Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.

Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.

П14 Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учеб­ное пособие. — М.: Медицина, 2002. — 256 с: ил. — (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04350-Х

В руководстве представлены материалы, цель которых — оказать по­мощь в освоении техники вскрытия, формулировании патологоанатоми-ческого диагноза, использовании Международной статистической класси­фикации болезней и проблем, связанных со здоровьем, а также заполне­нии медицинских свидетельств о смерти. В приложениях к руководству приведены основные морфометрические данные, необходимые при офор­млении протокола вскрытия, образцы оформления патологоанатомичес-кого диагноза, а также тесты и ситуационные задачи для самоконтроля.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 52.5

Учебное пособие

МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ПАЛЬЦЕВ,

ВЛАДИМИР ЛЕОНТЬЕВИЧ КОВАЛЕНКО,

НИКОЛАЙ МИЛЬЕВИЧ АНИЧКОВ

Руководство по биопсийно-секционному курсу

Зав. редакцией Т.П. Осокина.

Научный редактор И.А. Павлова. Художественный редактор СМ. Лымина.

Технический редактор В.И. Табенская. Корректор Т. Г. Ганина

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 20.03.2002. Подписано к печати 20.04.2002. Формат бумаги 60x90'/i6. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л. 16,00. Усл.кр.-отт. 16,00. Уч.-изд.л. 16,38. Тираж 3000 экз. Заказ № 0204620.

Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медицина». 101990, Москва,
Петроверигский пер., 6/8. ISBN £-аа5-0Ч350~Х

Отпечатано в полном соответствии с каче- II IIIIII I I!II III

Спттг

ством предоставленного оригинал-макета в II I | II II

ОАО «Ярославский полиграфкомбинат» II НИШИ I Hill IIIIIII

150049, Ярославль, ул. Свободы, 97. 9 785225 '04350с

ISBN5-225-04350-Х © М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко,

Н.М. Аничков, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за­несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­тельного письменного разрешения издателя.

Авторский коллектив

ПАЛЬЦЕВ Михаил Александрович — академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Автор более 300 научных работ, включая 7 монографий, 5 учебников. В 1991 г. удос­тоен Государственной премии СССР, в 2000 г. — премии Правительства Российской Федерации.

КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич — член-коррес­пондент РАМН, доктор медицинских наук, профес­сор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии, начальник Челябинского областного патологоанатомического бюро. Автор около 300 научных работ, включая 10 монографий.

АНИЧКОВ Николай Мильевич — член-корреспон­дент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицин­ской академии имени И.И.Мечникова. Автор 160 научных работ, включая 5 монографий, 1 учеб­ник.

Оглавление

Введение в биопсийно-секционный курс....................................................... 6

Глава 1. Задачи, методы и организация патологоанатомической

службы в Российской Федерации.......................................... 9

Глава 2. Учение о диагнозе. Построение диагноза......................... 18

2.1. Методология клинической диагностики...................... 18

2.2. Диагноз в медицине, его виды, функции, принци­пы формулирования 24

2.3. Нозологическая единица и нозологический прин­цип в формулировании диагноза 27

2.4. Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза 30

2.5. Структура диагноза и диагностические категории 33

2.6. Патология диагностических и лечебных процедур (ятрогения) и ее отражение в Международной классификации болезней................................................................................. 36

Глава 3. Исследование биопсийиого, операционного материалов

и последов.................................................................................... 40

Глава 4. Порядок назначения и проведения патологоанатоми-

ческих вскрытий трупов................................................................ 54

4.1. Общие положения............................................................... 54

4.2. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер­ших в стационаре 55

4.3. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер­ших вне стационара 57

4.4. Порядок проведения вскрытий трупов новорож­денных и мертворожденных, детских трупов 57

4.5. Ответственность медицинских работников................. 59

Глава 5. Техника патологоанатомнческого вскрытия................ 65

5.1. Материально-техническое обеспечение вскрытия. Общие положения о технике вскрытия 65

5.2. Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации 70

5.3. Особенности патологоанатомнческого исследова­ния трупов плодов и новорожденных 115

5.4. Особенности патологоанатомнческого вскрытия трупов лиц, умерших после хирургических вме­шательств, а также интенсивной терапии и реа­нимации............... 121

5.5. Особенности патологоанатомнческого исследо­вания трупов лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных инфекций............................................... 125

Глава 6. Порядок оформления протокола патологоаиатомичес-

кого вскрытия трупа.................................................................... 132

Глава 7. Порядок заполнения и выдачи медицинских докумен­
тов, удостоверяющих случаи рождения и смерти....... 138

7.1. Медицинское свидетельство о рождении.................. 138

7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти 139

7.3. Медицинское свидетельство о смерти........................ 145

Глава 8. Клииико-аиатомические сопоставления (патологоаиа-

томическая экспертиза)........................................................ 149

8.1. Дефекты оказания медицинской помощи — вра­чебные (медицинские) ошибки 149

8.2. Использование материалов патологоанатомичес-ких исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреж­дений .................. 161

Глава 9. Деоитологические аспекты патологоаиатомической

практики. Этические нормы клииико-аиатомического
анализа........................................................................................ 172

Приложения

I.Основные морфометрические характеристики плодов, новорожденных, детей и взрослых 176

II. Основные клинические и клинико-биохимичес-кие константы некоторых тканей, крови, мочи, кала и костного мозга человека................................................................... 184

III. Примеры оформления патологоанатомического диагноза, причин смерти в медицинских свиде­тельствах, кодирования первоначальной причи­ны смерти по МКБ-10 193

IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . 206

Список рекомендуемой литературы.......................................................... 256

Введение в биопсийно-секционный курс

При написании руководства авторы преследовали не­сколько главных целей: научить студентов медицинских вузов правильному построению диагноза, охарактеризовать методологию прижизненного (главным образом микроскопи­ческого) исследования, осветить технические приемы ауто­псии и порядок оформления патологоанатомической доку­ментации.

Руководство служит дополнением к учебнику по патологи­ческой анатомии и к той программе, которая действует по этой дисциплине в медицинских вузах РФ в настоящее время. Руководство может быть полезным не только для студентов всех факультетов медицинских вузов, но и для врачей, особен­но патологоанатомов.

Основная цель биопсийно-секционного курса — формиро­вание клинического мышления, врачебного поведения, усвое­ние алгоритма врачебной деятельности в решении профессио­нальных и лечебных задач на основе клинико-анатомических сопоставлений.

С учетом государственного образовательного стандарта выс­шего профессионального образования выпускник по специ­альностям «лечебное дело», «педиатрия» и «медико-профилак­тическое дело» должен:

ЗНАТЬ — основные задачи, методы, систему мероприятий патологоанатомической службы, направленные на проведение диагностической работы; логику, принципы формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов, систему оценки и анализа качества медицинской помощи на основе клинико-морфологических сопоставлений, методы прижиз­ненной морфологической диагностики, основы деонтологии патологоанатомической деятельности;

УМЕТЬ — провести клинико-морфологический анализ ре­зультатов патологоанатомического вскрытия трупа, сформули­ровать посмертный патологоанатомический диагноз и напи­сать эпикриз, оценить качество клинической диагностики и лечения, заполнить «Медицинское свидетельство о смерти», «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», офор­мить направление на морфологическое исследование биопта-тов, операционного материала и последов, оценить результаты исследования этих материалов.

Содержание биопсийно-секционного курса включает:

• задачи, методы и структуру патологоанатомической служ­бы;

• положение о патологоанатомической вскрытии трупов;

• принципы формулирования клинического и патологоана-томического диагнозов;

• основные и дополнительные диагностические категории;

• правила оформления и выдачи медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти;

• принципы клинико-морфологических сопоставлений в аспекте оценки качества прижизненной диагностики и лечения (основы патологоанатомической экспертизы);

• положения о клинико-анатомических конференциях, ко­миссии по изучению летальных исходов и лечебно-кон­трольной комиссии;

• правила составления протоколов вскрытий трупов;

• принципы и методы исследования биоптатов, операцион­ного материала, последов, правила направления этих ма­териалов в патогистологическую лабораторию.

Биопсийно-секционный курс включает также решение тес­товых и ситуационных задач по клинико-анатомическому ана­лизу аутопсийных и биопсийных материалов.

Согласно примерному учебному плану Государственного стандарта по подготовке врача по специальности 040100 «ле­чебное дело» и 040200 «педиатрия» в цикле «клинические дисциплины», на биопсийно-секционный (секционный) курс отводится 31 ч, в том числе 21 ч аудиторных занятий и 10 ч самостоятельной работы, а по специальности 040300 — «медико-профилактическое дело» — всего 29 ч, в том числе 19 ч — на аудиторные занятия и 10 ч — на самостоятельную работу.

Биопсийно-секционный курс проводится на клинической базе кафедры патологической анатомии (централизованное патологоанатомическое отделение лечебно-профилактическо­го учреждения, патологоанатомическое бюро) по цикловой системе и включает 7(6) трехчасовых аудиторных занятий:

Занятие 1

Лекция. Задачи, методы и организация патологоанатомичес­кой службы, положение о порядке аутопсии (вскрытия) тру­пов; основные положения теории диагноза. Демонстрация па-тологоанатомического вскрытия, клинико-морфологический анализ материалов проведенной аутопсии.

Занятие 2

Практическое занятие. Клинико-анатомические сопостав­ления в аспекте оценки качества прижизненной диагностики

и лечения (патологоанатомическая экспертиза). Патологоана-томическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ.

Занятие 3

Лекция. Принципы исследования биопсийного, операцион­ного материала и последов. Участие вместе с преподавателем в макроскопическом изучении, вырезке, маркировке материа­лов для прижизненной морфологической диагностики. Анализ и оценка результатов морфологического исследования биопта-тов, операционных материалов, последов.

Занятие 4—5(6)

Практическое занятие. Патологоанатомическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ. Оценка результатов прижизненного морфологического исследования (биоптаты, операционный материал, последы).

Занятие 6(7)

Деловая игра — учебная клинико-анатомическая конферен­ция. Самостоятельный клинико-анатомический анализ, реше­ние ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу секционных и биопсийных материалов.

Зачет.

Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает изучение методических рекомендаций по организации патоло-гоанатомической службы и экспертизы, а также участие в де­ловой игре по разбору конкретного аутопсийного наблюдения.

Оснащение курса

1. Таблицы по данным годового отчета патологоанатоми-ческого отделения: перечень основных заболеваний, характер и причины диагностических ошибок, характеристика био­псийного материала и т.д.

2. Таблицы с примерами оформления патологоанатомичес-кого диагноза и причины смерти в медицинских свидетельствах.

3. Бланки медицинских свидетельств о смерти, перинаталь­ной смерти, протоколов вскрытия, направлений биоптатов, опе­рационных материалов и последов на патогистологическое ис­следование, Международная статистическая классификация бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

4. Наборы контрольных тестов и ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу биопсийных и аутопсийных материалов и другим разделам курса.

5. Наборы макро- и микропрепаратов к ситуационным за­дачам.

6. Видеоматериалы по технике патологоанатомического вскрытия трупа, исследованию биоптатов и операционного материала.

Глава 1

ДР-)-

▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы второй категории относят централизованные па-тологоанатомические отделения лечебно-профилактичес­ких учреждений, городские и межрайонные патологоана-томические бюро, профильные патологоанатомические отделения (фтизиопульмонологические, детские, инфек­ционные и др.) лечебно-профилактических учреждений, патоморфологические отделы (отделения, лаборатории) научно-исследовательских институтов, диагностических центров категорий Б и В.

▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы третьей категории относят структурные подраз­деления непрофилированных лечебно-профилактических учреждений.

Штат патологоанатомических (прозекторских) отделений представлен коллективом врачей-патологоанатомов во главе с заведующим прозектурой, а также лаборантами-гистологами и санитарами или служителями морга. Количество врачей-пато-

логоанатомов, лаборантов-гистологов и санитаров определяет­ся объемом выполняемой ими работы по прижизненной мор­фологической диагностике и аутопсиям. Так, одна ставка врача-патологоанатома выделяется для проведения 200 пато-логоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц (или 160 детей) или для исследования 4000 объектов биопсийного и операционного материала в течение года (приказ Минздрава СССР от 23.10.81г. № 095). В штатное расписание патолого-анатомического отделения вводятся на 1,0 ставку патолого­анатома 1,5 ставки лаборанта-гистолога и 0,7 ставки санитара. В настоящее время необходим пересмотр указанных нормати­вов с учетом не только количества, но и сложности объектов прижизненной морфологической диагностики и патологоана-томических вскрытий трупов. В учреждениях патологоанато-мической службы (институты патологии, патологоанатомичес-кие бюро), как правило, штатное расписание расширяется за счет сотрудников организационно-методического отдела и ла­бораторий специальных методов исследования (иммуномор-фологическая, электронно-микроскопическая и т.д.).

В перечень обязательных форм медицинской документации в патологоанатомическом учреждении (подразделении) вклю­чены:

1) книга поступления и выдачи трупов;

2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий;

3) протокол патологоанатомического исследования трупа;

4) журнал регистрации исследований операционного, био­псийного и цитологического материала, последов;

5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий;

6) результаты исследований биоптатов, операционных ма­териалов, последов, отраженные в «направлениях на гистоло­гическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сбро­шюрованных в книгу;

7) журнал регистрации исследований консультативного ма­териала;

8) журнал регистрации протоколов клинико-анатомических конференций;

9) журнал по охране труда и технике безопасности;
10—12) журналы учета спиртов, других реактивов и краси­
телей, а также драгоценных металлов;

13) журнал контроля качества выполненной патологоанато-мической работы;

14) акты проверки выполнения стандартов качества патоло­гоанатомических исследований.

Ключевой фигурой в патологоанатомической службе явля­ется врач-патологоанатом. Эффективность работы патолого­анатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит от его профессиональных и личных качеств: высокого профес-

сионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, ор­ганизаторских способностей и умения общаться с людьми, от­ветственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Общие врачебные действия и профессиональное умение патологоана­тома могут быть сведены к следующему [Автандилов Г.Г., 1994].

1. Оценка предварительной информации — получить и оце­нить информацию в полном объеме (данные истории болезни, устное сообщение лечащего врача, направление на исследова­ние материала биопсии и т.д.); оценить полученную информа­цию и запросить (получить) дополнительные данные, необхо­димые для целенаправленного исследования.

2. Подготовка к проведению морфологического исследова­ния — проконтролировать готовность помещения и оборудова­ния; подготовить к проведению исследований необходимые инструменты, аппараты, приборы и т.д.; составить план целе­направленного морфологического исследования и определить порядок его осуществления.

3. Проведение вскрытия — осмотреть труп; провести вскрытие трупа, соблюдая порядок процедуры и выполняя общепринятые технические приемы (вскрытие по Шору, Аб­рикосову, специальные методы вскрытия сердца и других ор­ганов, вскрытие спинного мозга, околоНосовых пазух и т.д.); произвести измерение и взвешивание органов; визуально оценить изменения в органах и тканях трупа, определив ло­кализацию наиболее выраженных изменений; проанализиро­вать результаты вскрытия (соотнести выявленную патологию с симптомокомплексом сходных заболеваний); вскрывая но­ворожденных, мертворожденных и плоды с учетом особен­ностей процесса их исследования, выявить связь пре- и пе­ринатальной патологии с течением беременности и родов у матерей; умерших от карантинных и особо опасных инфек­ций вскрывать с учетом особенностей этой процедуры и пра­вил взятия материала; применять специальные методы иссле­дования для диагностики у секционного стола (проба на воз­душную эмболию, пробы на наличие воздуха в плевральных полостях, особенности вскрытия при подозрении на амилои-доз, пробы на ишемию миокарда, раздельное взвешивание отделов сердца и т.д.); выбрать и вырезать нужные для гисто­логического исследования участки органов и тканей; взять секционный материал для проведения бактериологических, цитологических, вирусологических, биохимических и других видов исследований.

4. Исследование гистологических препаратов биопсийного, операционного и секционного материала — составить макроско­пическое описание органов и тканей, при необходимости сфо­тографировать и зарисовать; вырезать из присланного мате-

риала кусочки (участки) для последующего микроскопическо­го исследования; выбрать оптимальные методы фиксации, об­работки, окраски материала, определить число гистологичес­ких препаратов; дать указания лаборанту по правильной ук­ладке кусочков, применению методов их фиксации и необхо­димой окраски срезов; выполнить микроскопическое исследо­вание препаратов, отобрать участки для фотографирования; проанализировать результаты исследований; использовать об­щепринятые методы морфометрии и системы единиц измере­ния, а также методы статистической обработки полученных данных.

5. Установление предварительного диагноза — соотнести вы­явленный комплекс морфологических изменений с группой заболеваний, имеющих сходные морфологические признаки; на основании клинических данных, результатов морфологи­ческого исследования установить предварительный диагноз заболевания, оценить ход лечебного процесса.

6. Привлечение консультантов — определить необходимость консультации по материалам вскрытия, гистологическим пре­паратам, методам исследования и т.д.; организовать консуль­тацию (заведующего отделением, специалиста иного профиля и т.д.); оценить результаты консультации и использовать их при установлении диагноза.

7. Установление патологоанатомического (патогистологи-ческого) диагноза — провести дифференциальную диагности­ку с рядом заболеваний, имеющих сходные клинико-морфо-логические проявления; поставить диагноз основного заболе­вания (первоначальной причины смерти) с учетом результа­тов дополнительных исследований и мнения консультанта, в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти; выявить наличие осложнений основного за­болевания; установить диагнозы сопутствующих заболева­ний; выявить непосредственную причину смерти; при иссле­довании биоптатов и операционного материала установить нозологическую единицу, диагностировать патологическое состояние, процесс; оформить патологоанатомический диа­гноз с выделением: а) основного заболевания; б) комбиниро­ванного основного заболевания, двух конкурирующих, соче-танных, основного с фоновым; в) осложнений основного за­болевания; г) сопутствующих заболеваний.

8. Составление развернутого клинико-анатомического эпи­криза с обоснованием патолого анатомического диагноза — отме­тить совпадение или расхождение с клиническим диагнозом, оценить качество диагностики и лечения; сделать запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъяты для фотографирования, демон­страции или приготовления музейных препаратов; внести в протокол (карту) патологоанатомического исследования опи-

сание картины патологического процесса, анализ гистологи­ческих препаратов и результатов дополнительных исследова­ний (бактериологического, вирусологического и др.); запол­нить свидетельство о смерти с учетом требований Междуна­родной классификации болезней и причин смерти; про­извести дополнительную запись в протоколе патологоанато-мического исследования и медицинской карте стационарного больного, указав окончательный патологоанатомический диа­гноз, направить в органы статистического учета новое свиде­тельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» или «взамен окончательного»; составить аннотацию, вести карто­теку макро- и микропрепаратов для музея; вести документа­цию по вопросам техники безопасности.

9. Взаимодействие с другими специалистами и учреждения­
ми — осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы,
заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать
контакты с другими специалистами и учреждениями для кон­
сультаций, освоения новых методов исследования, проведе­
ния бактериологических, вирусологических, иммунофлюоре-
сцентных и других видов исследования.

10. Планирование профессиональной деятельности — плани­ровать свою работу на день; рационально распределять рабо­чее время для проведения различных видов исследований; со­ставить план самоподготовки по важнейшим разделам патоло­гической анатомии; определить сроки заочно-очного усовер­шенствования и стажировок; готовиться и выступать на кли-нико-анатомических и научно-практических конференциях, заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК); рефериро­вать важнейшие статьи и монографии по специальности; пла­нировать участие в организационно-методических мероприя­тиях отделения, работе научного общества и т.д.

11. Руководство деятельностью медицинского персонала — распределять нагрузку среди персонала; научить лаборантов рациональным приемам труда, новым методам; контролиро­вать своевременность и качество выполнения работ лаборан­тами; осуществлять контроль санитарного, противоэпидеми­ческого режима (правильность и своевременность уборки тру­пов, операционного и биопсийного материала, обеззаражива­ние инструментов и т.д.); обучать персонал правилам техники безопасности и контролировать их выполнение.

12. Использование в работе принципов этики и деонтологии — постоянно совершенствовать свой культурный уровень, расши­рять медицинский кругозор, совершенствовать себя как лич­ность и как специалиста; соблюдать врачебный и гражданский долг; знать и соблюдать российское законодательство и хранить врачебную тайну; соблюдать этические нормы медицинского учреждения, уважительно относиться к коллегам и медицинско­му персоналу, больным и родственникам умерших.

Глава 2

Патология диагностических

Общие положения

Патологоанатомическое вскрытие производят в патолого-анатомических отделениях лечебно-профилактических учреж­дений и в патологоанатомических бюро в соответствии с зако­нодательством Российской Федерации. В случаях смерти от насильственных причин или при подозрении на них, а также при гибели от механических повреждений, отравлений, в том числе этиловым спиртом, механической асфиксии, действия

крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, наконец, в случаях неустановленной личности умершего труп подлежит судебно-медицинскому исследованию. При вскрытии трупа не допускается обезображивание открытых частей тела.

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ ТРУПА

До настоящего времени в российских патологоанатомических отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой и общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минзд­равом СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других — действуют более поздние разработки. Принципиальной разницы между ними нет, отличаются только детали. Это объясняется тради­циями того или иного профессионального коллектива.

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле­дования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических из­менений органов и систем организма, результаты гистологи­ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол­няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про­токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо­лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи­лактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо­лее распространенный вариант протокола.

ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования №______

«_ »________ 200_г.

Наименование и адрес учреждения, составившего протокол

Республика (область, край)____________________________

Район (город)_______________________________________

Больница________ отделение_____________________

№ карты больного____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________

2. Пол_________ 3. Возраст___________ (лет)

4. Место жительства____________________________________

5. Профессия (до пенсии)______________________________

6. Доставлен в больницу через_ часов (дней) после начала заболе­вания

7. Проведено_______________________________ койко-дней

8. Дата смерти_______________________ (год, месяц, число, час)

9. Дата вскрытия_____ 10. Лечащий врач__________________ .

11. Присутствовали на вскрытии_______________________________

12. Диагноз направившего учреждения__________________________

13. Диагноз при поступлении__________________________________

14. Клинический диагноз и дата его установления_________________

15. Заключительный клинический диагноз________________________

16. Патологоанатомический диагноз____________________________

17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №_________ сдела­на следующая запись):

I- а)___________________________________________________

б)___________________________________________________

в)__________________________________ ._________________

г)_______________________________ .____________ .________

II._____________________________________________________

18. Выписка из медицинской документации, отражающая особеннос­ти клинической картины заболевания, процесса умирания; ре­зультаты клинико-лабораторных исследований______________

19. Клинико-патологоанатомический эпикриз_____________________

20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диа­гнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлени­ем их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин

21. Количество кусочков для патогистологического исследования____ ,

примененные методы окраски_______________________________

22. Другие методы исследования материалов аутопсии_____________

Протокольная часть на________ страницах прилагается.

Ф.И.О. патологоанатома, его подпись___________________________

Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________

Дата оформления протокола вскрытия__________________________

В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу­чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатоми-ческого исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического ис­следования должно отличаться краткостью изложения и точ­ностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометри-ческие данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи­товидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра-

фии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других ис­следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа.Пол. Телосложение. Состояние пи­тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос­мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко­нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра­женность и распространенность трупного окоченения. Состо­яние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость.Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диа­фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо­го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер­веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость.Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко­личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа.Состояние мягких покровов головы при от­делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг­кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне­ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го­ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз­жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения.Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу­дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со­стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен­ки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания.Состояние околоносовых пазух (при необ­ходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахе-альные лимфатические узлы.

Органы пищеварения.Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни­ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, кон­систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро­ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве­тов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы.Почки — их раз­меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же­лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя­ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения.Селезенка — ее размеры, консистен­ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринные железы.Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат.Состояние мышц, костей, сус­тавов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес­ких и других видов исследования. Текст протокола подписы­вает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанато-мического исследования является патологоанатомический эпи­криз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомичес-кого эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клиничес­кий эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не­сомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова­тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю­чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога — часть посмертного клиничес­кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический до­кумент. Ответ<