Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА.

1. Клетчатка:

Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя)

- подкожная

- подапоневротическая

- поднадкостничная

Височная область (4 слоя)

- подкожная

- межапоневротическая

- подапоневротическая

- подмышечная

2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:

-Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. ^ Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается.

• Гематома имеет вид «шишки»

-Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа

-Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость

• Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение
3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа.Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения.

^ 2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.
2. «Трехслойность» костей

- наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм;

- губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены.
- внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.

^ По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa.

Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген.

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений:
- передняя и задняя зоны уплотнения - вдоль средней линии;

- переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку;
- заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.

Практическое значение:

Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная.

^ 3.ОБОЛОЧКИ МОЗГА

1. Твердая мозговая оболочка (dura mater):

- защитный барьер для мозгового вещества;

- играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании;
- играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек.

Анатомические особенности венозных синусов:

- образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;

- имеют трехгранную форму;

- имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;

- в просвете венозных синусов нет клапанов;

- имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).
2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

3. Мягкая оболочка (pia mater)

Межоболочечные пространства:

- эпидуральное - между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой;

- субдуральное - между твердой и паутинной мозговой оболочками;

- субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

Внутричерепные гематомы

- эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности.

- субдуральная – кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа

- субарахноидальная – повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход.

- внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции.

2)Подобрать инструменты для ПХО раны мозгового отдела головы. Провести ПХО раны.1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)

6. Зашивание раны

3)Подобрать инструменты для трепанации сосцевидного отростка, показать границы трепанации (треугольник Шипо) Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.
Обезболивание — местная анестезия 0,5—1% раствором новокаина. К наркозу прибегают у очень беспокойных больных.
Техника операции (рис. 64). Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж. . На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка - треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3).

В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью рыхлая.

Границами треугольника являются:

спереди – задний край porus acusticus externus,

сзади - crista mastoidea,

сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum mastoideum.

В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.

Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо:

1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum

4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum

7 – проекция sinus sigmoideus