Гиперкинетические расстройства

Общая характеристика. Гиперкинетическое расстройство (синоним – синдром дефицита внимания и гиперактивности (далее – СДВГ)) встречается с частотой 3–8 % в детской популяции.

Проявляется тремя группами симптомов: дефицитом внимания, гиперактивностью и импульсивностью, которые затрудняют социальное функционирование ребенка в детском саду, школе, дома, развлекательных центрах и других общественных местах. Для постановки диагноза необходимо, чтобы указанные нарушения сохранялись на протяжении 6 месяцев и более.

Большая часть поведенческих проблем гиперактивных детей обусловлена не «плохим воспитанием», а особенностями функционирования ЦНС, прежде всего – дефицитом дофаминовых структур мозга.

СДВГ не ограничивается детским возрастом: если симптомы гиперактивности (непоседливости) уходят с периодом полового созревания (12–14 лет), то импульсивность (нетерпеливость) и когнитивные нарушения, связанные с дефицитом внимания, сохраняются в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни.

Определенная слабость нервной системы ребенка с СДВГ обуславливает большую частоту коморбидных психических расстройств детского возраста: специфического расстройства развития речи, заикания, энуреза, энкопреза, тиков, расстройств тревожно-фобического спектра, расстройств приобретения школьных навыков.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й – обследование и постановка диагноза;

2-й – стабилизирующая терапия;

3-й – лечение сопутствующих психических расстройств;

4-й – амбулаторное наблюдение до достижения стойкой социальной адаптации и профилактика сопутствующих психических и поведенческих расстройств.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й – районные, городские организации здравоохранения;

2-й – межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й – республиканские организации здравоохранения.

Обследования и их кратность. Осуществляется в амбулаторных, полустационарных (отделение дневного пребывания) и стационарных условиях.

При установлении диагноза необходимо:

подробное интервью с родителями пациента с подробным описанием проблемного поведения в семье, детском саду, школе и других общественных местах;

консультация невролога – однократно;

консультация педиатра с проведением антропометрического исследования, измерением пульса и артериального давления – при постановке диагноза и в дальнейшем при назначении терапии психостимуляторами;

консультация логопеда – однократно, в дальнейшем – при наличии показаний.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭЭГ (при сопутствующих пароксизмальных расстройствах);

экспериментально-психологическое исследование интеллектуального развития – шкала Векслера;

ЭКГ – при назначении терапии психостимуляторами;

обследование социальных условий проживания семьи ребенка.

Полезным в диагностическом плане является заполнение опросников родителями и учителем/воспитателем. Используются на выбор:

шкала Вандербильта (Vanderbilt Scale) – модифицированный вариант DSM-IV, дополненный психометрической шкалой и шкалой школьной дезадаптации; может заполняться как родителями, так и учителем/воспитателем;

опросники Коннорса для учителей и для родителей (Connors Teacher’s List и Connors Parent’s Checklist) – помимо шкал дефицита внимания и гиперактивности содержит шкалу оппозицинного поведения, обработка результатов шкал проводится с учетом возраста ребенка.

Заполнение указанных шкал родителями и учителем/воспитателем позволяет:

объективизировать клинические данные, так как поведение ребенка в кабинете врача может быть более спокойным или более гиперактивным, чем в привычной обстановке;

уточнить форму расстройства и тяжесть расстройства, что определяет прогноз и выбор стратегии оказания помощи;

объективно оценить эффективность оказания помощи ребенку с СДВГ.

Общие принципы лечения.Модель оказания помощи ребенку с СДВГ включает в себя психообразование родителей, поведенческую терапию и психофармакотерапию. Объем оказания помощи в каждом конкретном случае определяется тяжестью расстройства, родительским комплайнсом, наличием коморбидных психических расстройств и возрастом ребенка.

В социально благоприятных случаях (при отсутствии значимой семейной дисфункции) и невыраженных сопутствующих расстройствах рекомендуется начинать с психообразования, которого при легких формах СДВГ, как правило, бывает достаточно.

В социально неблагоприятных случаях (при наличии семейной дисфункции), при тяжелых формах СДВГ и наличии выраженных или длительных сопутствующих расстройств психообразование следует дополнять поведенческой и медикаментозной терапией.

Этапы лечения и ожидаемые результаты.На этапе стабилизирующей терапии СДВГ основной целью является уменьшение проблем обучения ребенка в школе и улучшение его социальной адаптации, поэтому лечение осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях.

Работа с родителями – первая линия оказания помощи ребенку с СДВГ.

Психообразовательная программа для родителей включает в себя информационную работу и психологическую поддержку, позволяет родителям лучше понять причины проблемного поведения ребенка с СДВГ и иметь от него адекватные ожидания, делает родителей более терпимыми, позволяет преодолеть ощущение социальной изоляции и уменьшает стресс. Эффективность психообразовательных программ для родителей определяется тем, что, изменяя окружение ребенка, мы меняем поведение самого ребенка.

Психообразование родителей лучше осуществлять в режиме группового формата.

Поведенческая терапия начинается уже на этапе психообразовательной программы для родителей. Психиатр (или медицинский психолог) обучает эффективным стратегиям управления проблемным поведением ребенка, в дальнейшем координирует их осуществление и контролирует эффективность.

Длительность поведенческой терапии составляет 6–12 месяцев.

Ожидаемые результаты: уменьшение конфликтов ребенка с родителями, братьями/сестрами, учителями, ровесниками; улучшение результатов успеваемости в школе; развитие навыков самоорганизации в выполнении домашних заданий и других обязанностей.

Психофармакотерапия СДВГ ноотропными препаратами проводится при наличии сопутствующих психических расстройств.

При наличии СДВГ и специфических расстройств развития речи:

пиритинол – 10–12 мг/кг/сутки в 2–3 приема после еды в течение 6–12 недель;

гопатеновая кислота – 20–30 мг/кг/сутки в 2 приема, длительностью 6–8 недель;

гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (фенибут, ноофен) – детям в возрасте до 8 лет – 13–15 мг/кг/сутки в 2–3 приема, детям в возрасте 8–14 лет – по 250 мг 2–3 раза в сутки, курсом 4–6 недель (наряду с коррекционными логопедическими занятиями, смотри F80).

При наличии СДВГ в сочетании с заиканием, тиками, энурезом и энкопрезом:

гопатеновая кислота – в указанных выше дозировках, курсами 6–8 недель;

гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид – в указанных выше дозировках, курсами 4–6 недель;

комплексный препарат лактата магния и пиридоксина в возрастных дозировках, курсами 4–6 недель (наряду с психотерапией указанных невротических расстройств, смотри F95, F98.0, F98.1, F98.5).

При наличии СДВГ и церебрастенического синдрома (после перенесенного гриппа, ЧМТ и прочего):

ипидакрин – 1–1,5 мг/кг в 2–3 приема, курсами 4–6 недель;

гопатеновая кислота – в указанных выше дозировках, курсами 6–8 недель;

гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид – в указанных выше дозировках, курсами 3–4 недели.

Указанные ноотропные лекарственные средства, в отличие от других, реже вызывают парадоксальные реакции у детей с СДВГ.

Психофармакотерапия СДВГ должна осуществляться в сочетании с психообразованием родителей, поведенческой терапией и социальными мероприятиями под строгим контролем психиатров.

Для симптоматической терапии агрессивного поведения могут быть использованы антипсихотические средства:

хлорпротиксен внутрь – 12,5–25 мг/сут в течение 6–8 недель;

перициазин внутрь – 1–5 мг/сут в течение 6–8 недель;

рисперидон внутрь – 0,5–2 мг/сут в течение 6–8 недель;

клозапин внутрь – 12,5–25 мг/сут в течение 6–8 недель.

На этапе лечения коморбидных психических и поведенческих расстройств лечение осуществляется в амбулаторных, полустационарных (отделение дневного пребывания) и стационарных условиях.

На этапе реабилитационных мероприятий с целью достижения длительной социальной адаптации и профилактики сопутствующих психических и поведенческих расстройств в амбулаторных условиях проводится игровая терапия, тренинги коммуникативных навыков и контроля импульсивного поведения, музыкотерапия.

Спорт: полезны длительное пребывание на свежем воздухе, прогулки, бег, любые спортивные занятия, кроме травматичных (бокса, силовой борьбы). Маленьким детям рекомендуют ритмику, более старшим – хореографию, танцы, плавание. Важно оберегать от переутомления.

Диетотерапия эффективна, если гиперкинетическое расстройство сочетается с пищевой аллергией. Рекомендуется устранение химических добавок из рациона, исключение шоколада, какао, кофе, кока-колы, пепси-колы, избытка жиров, жареных, острых блюд, наваристых бульонов. Рекомендуется диета, богатая солями цинка и магния, включение необходимого количества белков.

Условия обучения: лучше, если ребенок с СДВГ обучается в классе с небольшим количеством учеников, сидит на первой парте, подальше от отвлекающих предметов и рядом со спокойным ребенком. При необходимости может быть рекомендовано интегрированное обучение, коррекционные классы (по направлению медико-педагогических комиссий). Важен комплайнс родителей с учителями и психологами в школе. Эффективны психообразовательные программы для педагогов.

Рекомендации психиатров по обучению ребенка с тяжелой формой СДВГ на дому следует давать только в том случае, когда это единственная возможность продолжить образование.

F90.0