Недостаточность генитальной реакции
Общая характеристика. У мужчин эректильную дисфункцию вызывают:
органические факторы:
сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого);
неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);
эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет);
патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);
токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другими);
осложнения фармакотерапии – известны около 250 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции. В их числе большинство психотропных и гипотензивных лекарственных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигистаминные лекарственные средства и другие;
психогенные факторы:
ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие);
травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие);
партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);
личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее).
Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические – инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные – приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.
У лиц обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.
Уровни и этапы оказания медицинской помощи:смотри F52.
Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Особое внимание должно уделяться выявлению различных тенденций сексуального влечения (гомосексуального либо иного аномального влечения), определению эрогенных зон женщины и их реактивности (чувствительности).
Дополнительное обследование: при подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога, ангиохирурга. Дальнейшее обследование проводится согласно Протоколам диагностики и лечения выявленного расстройства.
У мужчин – фармакологическое тестирование; ультразвуковая доплерография сосудов полового члена; фаллоартериография; динамическая инфузионная кавернозография; определение тактильной и вибрационной чувствительности гениталий; экспериментально-психологическое обследование, по показаниям – консультации эндокринолога, уролога, невролога.
У женщин – гормональные исследования: определение уровней ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови; определение ДГЭА-S в крови; взятие материала на (бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов), экспериментально-психологическое обследование.
Цели и ожидаемый результат:
у мужчин – улучшение качества эрекции до степени, достаточной для проведения вагинального полового акта;
у женщин – усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте.
Условия лечения:амбулаторно.
Продолжительность: 3–8 недель.
Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного леченияпредполагает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии.
Психотерапия: цель – устранение тревоги и других психологических факторов, подавляющих генитальные реакции. Используются:
техники НЛП («интеграция якорей», «визуально-кинестетическая диссоциация», «взмах»);
гипнотерапия (ресурсные трансы, техника левитации руки с соответствующими суггестиями и другие);
ДПДГ;
секс-терапия поэтапно: эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, коитус (при благожелательном отношении партнерши к лечению);
психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре (семейная или супружеская психотерапия).
Фармакотерапия:
в случаях нарушения кровоснабжения гениталий – пурины, алкалоиды спорыньи, простагландины, фибраты, ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы, а так же прочие лекарственные средства улучшающие артериальный кровоток (смотри F52);
при поражении венозного русла – биофлавоноиды;
при поражениях проводящих нервных путей – антихолинэстеразные лекарственные средства;
общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены) применяют при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса;
для получения быстрого эффекта применяют специфические лекарственные средства для лечения нарушений эрекции – блокаторы фосфодиэстеразы 5-го типа: силденафил, варденафил, тадалафил (предварительно проводят психотерапевтическую коррекцию страха перед коитусом, а при снижении либидо – терапию, направленную на повышение полового влечения). Дозировки лекарственных средств: смотри таблицу 14.
Физиотерапия:
локальная декомпрессия полового члена (далее – ЛД), а также рефлексотерапия (акупунктуры);
кремы-любриканты.
Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.
F52.3
Оргазмическая дисфункция
Общая характеристика. Встречается преимущественно у женщин и связана с целым рядом психологических факторов подавления оргазма:
ситуационные факторы: боязнь забеременеть;
неблагоприятные условия для сексуального контакта;
отсутствие в момент коитуса сексуального желания;
личностные факторы: ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх полной потери контроля над своим поведением во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение; вытесненный в бессознательное травматический сексуальный опыт;
партнерские факторы: сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма (как в эмоциональном плане, так и чисто технически); конфликтные отношения с партнером, обусловленные его пьянством, изменами и другим.
При психогенном (невротическом) подавлении оргазма у женщин половое влечение сохранено или незначительно снижено, эрогенные зоны реактивны (чувствительны). Отмечаются эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Аноргазмия чаще является вторичной, то есть развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования и носит селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером.
В случаях психогенной аноргазмии, обусловленной неадекватно развитой сексуальностью, женщины изначально не испытывают высокой степени полового возбуждения и оргазма при коитусе (в некоторых случаях оргазм достигается только особым образом, например, при мастурбации струями душа или ритмичным сжатием бедер).
У мужчин оргазмическая дисфункция отмечается значительно реже и сочетается с отсутствием эякуляции при коитусе – анэякуляторное расстройство. В 2/3 случаев оно наблюдается с самого начала половой жизни и обусловлено задержками психосексуального развития. У таких мужчин ночные поллюции являются единственным источником семяизвержения (иногда мастурбация или петтинг), тогда как половой акт любой продолжительности никогда не приводит к эякуляции.
Изменение и отсутствие оргастических ощущений часто наблюдается при шизофрении, аффективных и органических психических расстройствах. Другие факторы торможения оргазма: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, патология иннерваторных структур оргастического рефлекса, гормональная недостаточность, интоксикации (алкоголь, наркотики), прием лекарственных средств (антипсихотики, анксиолитические средства, антидепрессанты, гипотензивные лекарственные средства и другие).
Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.
Обследование: стандартное сексологическое у лиц обоих полов включает (смотри F52).
Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, последующий опыт, представления о норме, физиологии и психологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции – мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях). У женщин собирают подробный акушерско-гинекологический анамнез (для исключения органической природы расстройства – гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); определяют эрогенные зоны и их реактивность.
Дополнительное обследование:
парное психологическое тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентаций;
консультация акушера-гинеколога,
консультация невролога.
Цели и ожидаемый результат: восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность:3–6 недель.
Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения при аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстройства лечение проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данного заболевания.
При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин – индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуальных отношений с партнером. Применяется секс-терапия с применением специфических методик (вибростимуляция эрогенных зон, чувственное фокусирование, «мост» и прочее).
У женщин с психогенной аноргазмией вследствие неадекватно развитой сексуальности лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргастических навыков. С этой целью используется секс-терапия, которая включает следующие этапы: достижение оргазма при мастурбации, оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции, оргазм в ходе коитуса (при его недостижении – прием «мост»).
Телесно-ориентированная терапия. Применяют общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены), кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж).
Основной метод лечения первичного анэякуляторного расстройства у мужчин – психотерапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма. Дополнительно могут использоваться антихолинэстеразные лекарственные средства (смотри таблицу 14).
Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.
F52.4
Преждевременная эякуляция
Общая характеристика. Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров, причем эта проблема не является результатом длительного полового воздержания, а также не может быть приписана психическому расстройству или лекарственной терапии.
Причины: нерегулярная половая жизнь; беспокойство мужчины во время полового акта (часто на фоне проблем взаимоотношений с партнершей); привычка к быстрому наступлению эякуляции; сильное возбуждающее эротическое влияние партнерши; отсутствие перцептивного осознания мужчиной ощущений, предваряющих наступление эякуляции, что лишает его возможности пролонгировать коитус; органические факторы (заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза, присоединение к ним симптомов регионального симпатоза, синдром парацентральных долек с формированием очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса).
Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.
Обследование: стандартное сексологическое у лиц обоих полов (смотри F52).
Анамнез подразумевает выявление детского энуреза, поллакиурии, частых поллюций (в том числе дневных) и преждевременной эякуляции с самого начала половой жизни, что характерно для синдрома парацентральных долек. При неврологическом обследовании акцентируется внимание на асимметрии иннервации и, в особенности, на выявлении инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов. Необходимо также исключить острые и хронические воспалительные процессы урогенитального тракта, в том числе простатит.
Дополнительные обследования:
УЗИ простаты,
консультации уролога, невролога,
КТ или МРТ головного мозга (смотри F52).
Цели и ожидаемый результат: восстановление или приобретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской ситуацией.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность: 4–6 недель.
Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения.Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительностью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на начальном этапе лечения проводится санация предстательной железы.
Фармакотерапия:
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) – курсом от 1 до 4–6 месяцев;
использование местноанестезирующих средств (например, орошение 10 % раствором лидокаина в аэрозоле нижней части головки пениса).
Дозировки: смотри таблицу 14.
Физиотерапия:
массаж предстательной железы (6–15 процедур через день);
орошение хлорэтилом ромба Михаэлиса (6–12 процедур);
аурикулотерапия (основные точки 22 и 93) и акупунктуры (точки R3; R26; F8; RP6; V23; V35; VC4; VC5 и другие).
Все терапевтические процедуры проводятся на фоне регулярной половой жизни.
Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами группы СИОЗС могут использоваться специальные секс-терапевтические упражнения (техника сжатия головки, техника стоп-старт).
Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.
F52.5