Инструменты для разъединения мягких тканей

ВВЕДЕНИЕ

Практикум является результатом многолетней работы сотрудни­ков кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М.Сеченова по совершенствованию процесса обучения студентов навыкам выполнения основных элементов оперативной техники.

Коллектив кафедры разработал перечень оперативных умений, которые реально могут быть сформированы у студентов. Разъединение и соединение тканей, остановка кровотеченияв операционной ране — обязательные элементы оперативной техникипри выполнении любой хирургической операции. Чаще всего в хирургии указанные действия производятся с так называемыми "мягкими тканями" — кожей, подкожной жировой клетчаткой, фасциями, мышцами и пр. Поэтому моделью для формирования навыков выполнения основ­ных элементов оперативной техники являются мягкие ткани конеч­ностей, фиксированных в формалине или нефиксированных. При возможности в качестве модели можно использовать и лаборатор­ных животных. Необходимо отметить, что отработка хирургических навыков на трупном материале — лишь первый этап освоения хирургической техники. Окончательное формирование навыка должно быть предусмотрено обучением на клинических хирургичес­ких кафедрах и во время производственной практики.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии

студент должен приобрести также умение пользоваться общим

хирургическим инструментарием(инструменты для разьединения

тканей, вспомогательные и фиксирующие инструменты, кровооста-

навливающие зажимы, инструменты для соединения тканей).

В практикуме приведены названия, устройство и краткая харак­теристика хирургических инструментов общего назначения, которые используются в любой хирургической операции, описаны способы использования их при оперативных вмешательствах. Приведены примеры нескольких наборов специальных инструментов (для тра­хеотомии, для ампутации конечности, для трепанации черепа, для поднадкостничной резекции ребра). Дана также общая характерис­тика современного шовного материала.

Для наиболее продуктивного использования практикума при са­мостоятельной работе студентов как на занятиях, так и при подго­товке к ним даны подробные методические указания по выполне­нию каждого элемента оперативного действия, критерии оценки правильности его выполнения при самоконтроле.

Практикум предназначен прежде всего для студентов, изучаю­щих курс оперативной хирургии и топографической анатомии, однако он может быть использован как справочный материал и на­чинающими врачами-хирургами, врачами обшей практики и пр.

Хирургические навыки, которые должен освоить студент при изучении дисциплины "Оперативная хирургия и топографическая анатомия"

(цели обучения)

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Называть инструменты, их части, использовать при хирургичес­
ких вмешательствах инструменты общего назначения следующих групп:

• для разъединения мягких тканей;

• вспомогательные;

• для временной остановки кровотечения;

• для соединения мягких тканей.

2. Составить набор специального хирургического инструмента­
рия (а также назвать инструменты, описать их устройство и назначе­
ние) для производства операций:

• трахеотомия;

• трепанация черепа;

• резекция ребра;

• ампутация конечности.

3. На анатомическом материале или экспериментальном животном:

• разъединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы, апоневрозы);

• производить манипуляции для временной и окончательной оста­новки кровотечения в операционной ране;

• вязать лигатурные узлы (простой, морской и хирургический);

• соединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, апоневрозы) с помощью ручных швов;

• выполнять какой-либо оперативный прием (например, "ушива­ние раны тонкой кишки" и пр.);

• проводить небольшую по объему хирургическую операцию (например, пункцию плечевого или коленного суставов).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называет­ся производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: опе­ративного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступомназывают часть операции, обеспечиваю­щую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выпол­нение оперативного приема.

Некоторые доступы имеют специальные названия — лапарото-мия, люмботомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.

Оперативный прием— главный этап операции, во время которо­го осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрытие гнойника, удаление поражен­ного органа или его части (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно яв­ляется и оперативным приемом, как, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств или трепана­ции сосцевидного отростка при мастоидите.

Название хирургической операции часто формируется из назва­ния органа или другого анатомического образования и оперативно­го приема. При этом используются следующие термины: "-томия" — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеро-томия, холедохотомия и др.); "'Эктомия" — удаление органа (аппен-дэктомия, гастрэктомия и др.); "-стомия" — создание искусственно­го сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и др.).

Названия других операций часто не связываются с определен­ным органом:

пункция — прокол;

биопсия — иссечение участка ткани для гистологического иссле­дования;

резекция — удаление или иссечение части органа на его протяже­нии (резекция желудка);

ампутация — удаление периферической части органа или конеч­ности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени ит.д.);

экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и др.);

анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и др.);

ушивание — наложение швов на ткани с целью закрытия естест­венного или искусственного отверстия;

пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с исполь­зованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и др.);

трансплантация — перемещение (пересадка) органов или тка­ней одного организма в другой (трансплантация почки, костного мозга и др.);

протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом и др.);

реплантация — присоединение к организму отсеченной в резуль­тате травмы части тела;

трепанация — образование отверстия в костной ткани с целью доступа к подлежащей полости (трепанация черепа).

Некоторые названия операций сложились исторически — "кеса­рево сечение", "высокое сечение мочевого пузыря", "грыжесече­ние", "первичная хирургическая обработка раны" и др.

Завершение операции — последний этап. На этом этапе произво­дится восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), про­изводится осушение раны, устанавливается дренаж и пр. Тщатель­ность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

На всех этапах операции хирург выполняет основные элементы оперативной техники:

• разъединение тканей;

• остановку кровотечения;

• соединение тканей.

Разъединение тканей может производиться разнообразными при­емами. Для разъединения мягких тканей применяют: прокол (пунк-ционной иглой, троакаром), рассечение (ножом, ножницами), раз­деление тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение физическими методами (лазерный луч, ультразвук и пр.). При разъединении костей используют способы распила (пилами разной конструкции), выдалбливания (долотом и молотком), сверления (коловоротом или дрелью с фрезами).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. При наружном венозном и капиллярном кровотечении его останавливают с помощью давя­щей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием кровоточащих сосудов стерильным там­поном или пальцем. Чаще же кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится пу­тем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяже­нии. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажи­мом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавли­вающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают мето­дом прошивания

тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) на­дежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диа­метра сосудов, что позволяет экономить время, затрачиваемое на ос­тановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложе­нию сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего используют следующие спосо­бы: наложение швов (ручных или механических) различным шов­ным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), использование технических приспособлений (металлические стержни, скобы, про­волока и др.). Реже используются сварка (ультразвуковая и пр.), склеивание различными клеями и т.д.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий):

1) инструменты для разъединения тканей;

2) вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.);

3) кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;

4) инструменты для соединения тканей и специальные инструменты (для трепанации черепа, для трахеотомии и пр).

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

При работе с хирургическими инструментами передавать их из рук в руки следует тупыми концами в сторону принимающего, что­бы режущие и колющие части не травмировали рук. При этом пере­дающий должен держать инструмент за середину.

В подавляющем большинстве хирургические инструменты изго­тавливаются из хромированной нержавеющей стали и представлены различными по назначению конструкциями, число которых в насто­ящее время достигает нескольких тысяч.

Далее описаны самые употребляемые инструменты указанных выше групп общего инструментария и примеры наборов специаль­ных инструментов для проведения некоторых частных операций.

10 11 12 13 14 15

Рис. 16. Инструменты для ампутации конечностей: 1 — ампутационные ножи;

2 — распаторы Фарабефа; 3 — проволочная пила Джильи с ручками;

4 — резиновый жгут; 5 — пила листовая; 6 — пила дуговая;

7 — костодержатель Оллье; 8 — кусачки Люэра; 9 — кусачки Листона;

10 — долото; 11 — молоток; 12 — linteum fissum; 13 — linteum bifissum;

14 — оттягивание мягких тканей с помощью linteum bifissum; 15 — ретрактор

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ

1. Хирургические иглы.

Назначение. Проведение лигатуры сквозь толщу ткани.

Устройство. Прямые и изогнутые стальные стержни, заострен­ные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для автоматического введения нити. Иглы различают (рис. 17):

• по форме (степени изгиба) — прямые и изогнутые;

• по размеру длины иглы;

• по форме сечения (круглые — колющие, трехгранные — режущие);

• иглы одноразового пользования без ушка с впаянной в торец иглы нитью (атравматические).

Рис. 17. Иглы хирургические: 1 — режущие; 2, 3 — колющие изогнутые и прямые; 4 — атравматические

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам, соответст­венно им и подбирается шовный материал.

2. Иглодержатели Гегара.

Назначение. Фиксация иглы для удобства шитья в глубине раны или полости и исключения прикасания пальцами к тканям.

Устройство. Различной длины, близки по конструкции к крово­останавливающим зажимам — но губки более массивные и корот­кие, на поверхности имеют мелкие перекрещивающиеся нарезки или алмазные крошки для увеличения трения между иглой и губка­ми и прочной фиксации иглы (рис. 18).

Рис. 18. Иглодержатель Гегара

Подготовка инструмента к работе

1. Захват иглы производят губками иглодержателя на расстоянии 2—3 мм от его кончика — наиболее узкой части губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя — ближе к винту — может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.

2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захва­тывают в кулак вместе с ручками иглодержателя одной рукой, а дру­гой натягивают ее короткий конец вдоль иглодержателя, заводят за иглу слева от иглодержателя и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины уш­ка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправ­ляют, соединяют вместе и направляют вдоль иглодержателя со сто­роны ушка иглы: один конец лигатуры должен быть в три раза длин­нее другого (рис. 19).

Рис. 19. Вдевание шовной нити в иглу

Позиция в руке и манипуляции

1. Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, при этом указательный палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или брашне. Большой палец ку­лака находится вверху. (Если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент.) В другой руке хирург держит пинцет (хирургический — для кожи, анатомический — для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

2. Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют пер­пендикулярно прокалываемой поверхности. Супинирующим дви­жением кисти проводят иглу через ткани, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе). При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают иглу пинцетом у места ее выхода из тканей (произво­дить подхват иглы пальцами нельзя!), иглодержатель перемешают в сторону острия иглы и захватывают ее губками уже с другой сторо­ны прошиваемой ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержателем поворачивается так, чтобы большой палец располагался внизу. Иглу с нитью вытягивают из ткани.

Придерживая иглу пинцетом, захватывают ее губками иглодер­жателя так же, как в исходной позиции. Подводят иглу острием к точке прокола противоположного края сшиваемых тканей и повто­ряют супинирующее движение кисти. Затем, зафиксировав ткани пинцетом, коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Хирург (или ассистент) придерживает длин­ный конец лигатуры и тянет иглодержатель с иглой на себя до выхо­да короткого конца нити из иглы.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. По происхождению — на натуральные и искусственные.

По структуре нити — на мононити (однородная структура в сече­нии с гладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без).

Приводим характеристики наиболее часто используемых нитей.

Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кет­гут 9 номеров (NN 000,00, 0, 1—6). Толщина нитей — от 0,2 до 0,75 мм.

Кетгут № 000 — 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3—4 — для погружных швов мягких тканей, № 5—6 — для сшива­ния крупных мышц и т.д.

Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).

Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вы­зывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная техно­логия изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии.

Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

Полиуретан — рассасывающаяся полинить искусственного про­исхождения.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не облада­ют токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасыва­ния и потери прочности, а также эластичность.

Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7 мм. Удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь 2-х узлов). Однако очень реактогенен, обладает выраженной сорб-ционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.

Нейлон, капрон, лавсан и др. нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мыш­цы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из них затрудняют манипу­ляции хирурга — требуется завязывание 3-х узлов.

Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например, для шва грудины.

Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для меха­нического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).

ЗАВЯЗЫВАНИЕ ЛИГАТУРНЫХ УЗЛОВ

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут при перевязке сосудов или затянут до сближения краев мягких тканей при наложении швов. Второй узел закрепляет первый, т.е. пре­дотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывается при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей проч­ности, т.к. эти нити очень эластичны, а поверхность их скользкая.

Рис. 20. Хирургические узлы: 1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический

В хирургии различают три вида узлов: простой, морской и хирур­гический (рис. 20).

Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 21). Концы нити захватывают руками, как захватывают вожжи (рис. 21,1).

При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагается поверх нити, фиксирован­ной правой рукой), рис. 21,2.

Этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки (второй палец сверху, перекрест прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности), рис. 21,3.

Натягивают правой рукой фиксированный ею конец нити и под­водят его под выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить средним пальцем правой руки (рис. 21,4). Далее поворотом левой руки, кивательным движением второго пальца конец нити проводят в щель (рис. 21,5).

Узел затягивают (рис. 21,6).

Простой узел недостаточно прочен, он скользит и может быть рас­тянут путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязыва­нии первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обви­вается вокруг левого конца. При затягивании такого первого узла он более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравне­нию с морским или простым.

Для успешного завязывания узла необходимо, чтобы концы нитей были постоянно натянуты.

Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шов­ного материала.

Кроме описанного классического способа вязания узла в хирур­гической практике существуют многочисленные способы вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.

Рис. 21. Этапы формирования первого узла при вязании простого узла

При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.

Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывается аналогично первому, однако второй этап — переклады­вание концов лигатур — не производится.

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ

УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасы-вающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимо­сти — мягкие кишечные жомы.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолирован­ный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подсли-зистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содер­жимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеваритель­ные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить (1) гер­метичность, (2) прочность, (3) не препятствовать перистальтике, (4) не суживать просвет, (5) обеспечить надежный гемостаз, (6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (рис. 34). При этом используют нерасса-

Рис. 34. 1 — кисетный шов; 2 — Z-образный шов кишки

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накла­дывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в сероз­ную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны се­розной: при визуальном контроле игла должна контурировать вали­ком в кишечной стенке. Если игла просвечивает — она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует — "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполне­нии первого стежка нить протягивают до половины дайны или не­много больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно — "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После нало­жения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом за­хватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (кон­цы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затяги­вают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При правильном выполнении кисетного шва края раны полно­стью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.

При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки сли­зистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнитель­ного 2-образного шва (рис. 34,2).

Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные обо­лочки (асептический шов!) не ближе 0,5—0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть парал­лельными друг другу в виде перекладин буквы 2. После прошивания

двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длин­ная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же на­правлении двумя стежками (верхняя перекладина).

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обыч­но двухрядные швы. Если рана размером 2,0—2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во из­бежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7—1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную обо­лочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в попереч­ную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (рис. 35,1).

Рис. 35. 1 — швы-держалки на стенку кишки; 2 — шов Шмидена

Первый ряд шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к. проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный" (рис. 35,2). При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры — около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края — на 0,3—0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со сто­роны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противополож­ного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6—8 см. Длинный и короткий концы лига­туры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.

Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизи­стой каждого края раны, расстояние между стежками — 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы

в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протя­гивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.

Рис. 36. 1 — завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 — узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, на­до оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную ос­тавшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со сво­бодным концом нити (рис. 36,1). Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2—0,3 см от узла.

При правильном выполнении вворачивающего шва при затяги­вании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда уз­ловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Лам-бера) (рис.36,1). На расстоянии 0,6—0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2—0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3—0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.

На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошива­ют кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2— 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6—0,8 см от линии внутреннего шва.

Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4—0,5 см друг от друга. При затягивании швов образу­ются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружа­ется внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2—0,3 см над узлом. При правильно на­ложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден (рис. 36,2).

Удаление нитей-держалок производится после наложения второ­го ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.

Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишеч­ной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Верстка, дизайн, печать в ООО "Издательский дом "Русский врач" 119992, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (5-й этаж)

Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Заказ № 154. Тираж 300 экз. Формат 84x108 1/32

ВВЕДЕНИЕ

Практикум является результатом многолетней работы сотрудни­ков кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М.Сеченова по совершенствованию процесса обучения студентов навыкам выполнения основных элементов оперативной техники.

Коллектив кафедры разработал перечень оперативных умений, которые реально могут быть сформированы у студентов. Разъединение и соединение тканей, остановка кровотеченияв операционной ране — обязательные элементы оперативной техникипри выполнении любой хирургической операции. Чаще всего в хирургии указанные действия производятся с так называемыми "мягкими тканями" — кожей, подкожной жировой клетчаткой, фасциями, мышцами и пр. Поэтому моделью для формирования навыков выполнения основ­ных элементов оперативной техники являются мягкие ткани конеч­ностей, фиксированных в формалине или нефиксированных. При возможности в качестве модели можно использовать и лаборатор­ных животных. Необходимо отметить, что отработка хирургических навыков на трупном материале — лишь первый этап освоения хирургической техники. Окончательное формирование навыка должно быть предусмотрено обучением на клинических хирургичес­ких кафедрах и во время производственной практики.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии

студент должен приобрести также умение пользоваться общим

хирургическим инструментарием(инструменты для разьединения

тканей, вспомогательные и фиксирующие инструменты, кровооста-

навливающие зажимы, инструменты для соединения тканей).

В практикуме приведены названия, устройство и краткая харак­теристика хирургических инструментов общего назначения, которые используются в любой хирургической операции, описаны способы использования их при оперативных вмешательствах. Приведены примеры нескольких наборов специальных инструментов (для тра­хеотомии, для ампутации конечности, для трепанации черепа, для поднадкостничной резекции ребра). Дана также общая характерис­тика современного шовного материала.

Для наиболее продуктивного использования практикума при са­мостоятельной работе студентов как на занятиях, так и при подго­товке к ним даны подробные методические указания по выполне­нию каждого элемента оперативного действия, критерии оценки правильности его выполнения при самоконтроле.

Практикум предназначен прежде всего для студентов, изучаю­щих курс оперативной хирургии и топографической анатомии, однако он может быть использован как справочный материал и на­чинающими врачами-хирургами, врачами обшей практики и пр.

Хирургические навыки, которые должен освоить студент при изучении дисциплины "Оперативная хирургия и топографическая анатомия"

(цели обучения)

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Называть инструменты, их части, использовать при хирургичес­
ких вмешательствах инструменты общего назначения следующих групп:

• для разъединения мягких тканей;

• вспомогательные;

• для временной остановки кровотечения;

• для соединения мягких тканей.

2. Составить набор специального хирургического инструмента­
рия (а также назвать инструменты, описать их устройство и назначе­
ние) для производства операций:

• трахеотомия;

• трепанация черепа;

• резекция ребра;

• ампутация конечности.

3. На анатомическом материале или экспериментальном животном:

• разъединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы, апоневрозы);

• производить манипуляции для временной и окончательной оста­новки кровотечения в операционной ране;

• вязать лигатурные узлы (простой, морской и хирургический);

• соединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, апоневрозы) с помощью ручных швов;

• выполнять какой-либо оперативный прием (например, "ушива­ние раны тонкой кишки" и пр.);

• проводить небольшую по объему хирургическую операцию (например, пункцию плечевого или коленного суставов).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называет­ся производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: опе­ративного доступа, оперативного приема и завершающего.