Iii. система органов кровообращения
А. Исследование сосудов
1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".
2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).
3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.
4. Артериальный пульс:
- сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (частота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстрасистолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.
- артериолярный пульс.
5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.
7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.
8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").
9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений).
10. Измерение артериального давления на плечевых и подколенных артериях с обеих сторон.
Б. Осмотр и пальпация области сердца
1. Выпячивание области сердца (сердечный горб – gibbus cordis).
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация
3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в какую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожание - fremissement cataire).
В. Перкуссия сердца
1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).
3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).
4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).
5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).
6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
Г. Аускультация сердца
1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, приглушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослабление одного из них с указанием локализации). Наличие дополнительных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.
2. Шумы:
- отношение к фазам сердечной деятельности и продолжительность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);
- место наилучшего выслушивания;
- сила и тембр;
- форма (убывающий, нарастающий);
- изменение шума при перемене положения тела и после физической нагрузки;
- шум трения перикарда, его локализация.
IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
А: осмотр полости рта
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.
2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомическая), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.
3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъязвления.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.
Б. Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
- конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, неравномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;
- участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
- состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;
- наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");
- перистальтика: видна на глаз, отсутствует.
2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:
- степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения;
- болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);
- перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;
- наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.
3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
- кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);
- желудка (большой и малой кривизны, привратника) Определение нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;
- поджелудочной железы.
4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в животе (асцит), ее уровня. Шум плеска.
5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки).
6. Стул: регулярность и характер каловых масс.
В. Печень и селезенка
1. Печень:
- осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);
- перкуссия: определение верхней границы относительной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней границы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).
- пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мягкий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),
- болезненность.
2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.
3. Селезенка:
- перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).
- пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, консистенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).