Роль воспаления в возникновении рака желудка

Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori

Кишечная метаплазия эпителия желудка (замена нормального эпителия же­лудка на абсорбционные и бокаловидные клетки) встречается более чем у 70 % боль­ных раком желудка, но также и при отсутствии онкологического процесса. Кишеч­ный тип рака желудка тесно связан с наличием кишечной метаплазии и часто раз­вивается на ее фоне. У 80—90 % больных раком желудка наблюдается атрофичес­кий гастрит. Это навело на мысль об одинаковой этиологии данных заболеваний. В районах мира с наиболее высоким риском заболевания раком желудка атрофичес­кий гастрит чрезвычайно широко распространен среди взрослого населения. Ис­следования, проведенные в скандинавских странах, Италии, Англии, показали, что примерно у 10 % больных с атрофическим гастритом в течение 15 лет развивается рак желудка. У контрольной группы, в которую входили здоровые люди, либо люди с поверхностным гастритом, за 15 лет наблюдения случаев возникновения рака за­фиксировано не было. Поэтому наличие хронического атрофического гастрита, кишечной метаплазии в любой наблюдаемой группе больных является показате­лем высокой степени риска развития рака. Обычно очень трудно прогнозировать время начала неопластического процесса, т. к. это происходит в течение длитель­ного времени. Более того, только у 10 % больных с предраковыми изменениями в будущем появится рак (наблюдения проводились в течение 10 и 20 лет). В США в районах с низкой степенью риска развития рака желудка эта цифра еще ниже.

Атрофический гастрит — это комплексное заболевание, при котором имеет место как атрофия слизистой оболочки, так и гиперпролиферация клеток. Данное заболевание начинается с поверхностного воспалительного процесса верхней по­ловины желез антрального отдела желудка. Постепенно увеличиваются как пло­щадь, так и тяжесть воспалительного процесса. В конце концов в воспаление вов­лекается вся железа, и на поздних стадиях развития заболевания происходит уменьшение воспалительного инфильтрата и атрофия слизистой оболочки. Париеталь­ные клетки исчезают только на поздней стадии болезни. Поэтому у больных нор­мальный уровень кислотности и гастрина в желудке. Другая картина наблюдается при хроническом гастрите, начинающемся в фундальном отделе желудка. При нем происходит выработка антител к париетальным клеткам и деструкция желез (с ги­белью париетальных и главных клеток) с последующим развитием злокачествен­ной анемии. Хронический гастрит, начинающийся в антральном отделе желудка (тип В), эпидемиологически связан с Helicobacter pylori. Этот вид гастрита чаще встречается в странах с высоким риском заболевания раком желудка и очень часто сопровождается образованием язв антрального отдела желудка. Хронический ат­рофический гастрит, начинающийся в фундальном отделе желудка (тип А), имеет аутоиммунную природу и с одинаковой частотой приводит к развитию рака же­лудка в районах с высоким и низким риском заболевания. В Дании, где риск воз­никновения злокачественной анемии относительно высок, гастрит типа А встреча­ется у больных в 2.2 % зарегистрированных случаев развития рака желудка.

В течение нескольких лет атрофический гастрит может осложняться кишеч­ной метаплазией с последующим развитием рака. Показано, что инфекция Helicobacter pylori эндемична для районов с высоким риском развития рака желуд­ка (Япония, Китай, Южная Америка). Была определена корреляция между соци­ально-экономическим уровнем стран, где проживают больные, и инфицированно­стью больных Helicobacter pylori, причем диагностика осуществлялась посредством определения антител к Helicobacter pylori. Инфицированность Helicobacter pylori сочетается как с диффузной, так и с кишечной формами рака, а также с кишечной метаплазией. Вызванное этим возбудителем воспаление приводит к канцерогенезу путем повреждения ДНК продуктами метаболизма нейтрофилов. Связанное с этим повышение гастрина вызывает гиперпролиферацию и, следовательно, предраспо­лагает к развитию рака.

Но одной инфицированности Helicobacter pylori не достаточно для развития рака. Эта инфекция часто встречается у лиц молодого возраста в Африке, Коста-Рике — районах с низким риском возникновения рака. Несмотря на то, что в Се­верной Америке Helicobacter pylori обнаруживают у 50 % взрослого населения, рак развивается лишь у небольшого числа инфицированных. Таким образом, для раз­вития рака необходимо взаимодействие разнообразных генетических факторов и факторов окружающей среды.

Рак и воспалительные заболевания кишечника

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки входят в группу повышенного риска развития рака. Но степень риска еще не опре­делена. Исследование, проведенное британскими учеными, охватывало 624 боль­ных с воспалительными заболеваниями кишечника и выявило, что только у 3.5 % больных развился рак толстой и прямой кишки, хотя прогнозируемое количество было в 7 раз больше. Диагноз рака кишечника в среднем ставился пациентам в воз­расте 41 года (колебания были в интервале от 20 до 74 лет). Рак прямой кишки встречался в 22 % случаев (прогнозировалось 38 %). Вероятно, из множества фак­торов, влияющих на появление воспалительного заболевания кишечника, наибо­лее значимый — возраст больного.

Считается, что длительность течения язвенного колита является определяю­щим фактором возможности развития аденокарциномы толстой кишки. Рак чаще развивается у больных с панколитом (13 %), чем у больных с воспалением левой части поперечно-ободочной кишки (5 %). У последних рак развивается в среднем на 10 лет позже. В первые 10 лет воспалительного заболевания кишечника частота возникновения колоректального рака составляет 1 % и в дальнейшем прогрессив­но увеличивается до 7 % через 20 лет течения заболевания, до 16 % — через 30 лет и достигает 53 % через 40 лет.

Пациенты с болезнью Крона имеют повышенный риск развития колоректаль­ного рака, но в этом случае рак встречается реже, чем при язвенном колите. Очень трудно достоверно оценить частоту возникновения рака при этих заболеваниях, но показано, что при них заметно увеличивается частота образования карцином тол­стой кишки, желудка и тонкой кишки, а также лимфом.

Выживаемость больных с раком толстой кишки на фоне язвенного колита и без него одинакова. Для улучшения прогноза у больных с раком толстой кишки на фоне колита предпринимаются многочисленные попытки раннего выявления нео­пластического процесса. Дисплазия является одним из первых признаков возмож­ного развития рака. Сейчас разработана стандартная классификация различных дисплазий. Это очень важно, т. к. часто картина воспаления с последующей регене­рацией ткани сходна с ранними стадиями развития неопластического процесса. Истинная дисплазия представляет собой доброкачественное неопластическое об­разование, морфологически похожее на аденоматозную ткань. Как и в случае с воз­никновением небольшой аденомы, клиническое течение низкодифференцирован­ной дисплазии сложно предсказать. Обнаружение при биопсии существования та­кой дисплазии может иметь три объяснения. Первое — она отражает наличие вос­паления с последующим восстановлением ткани (транзиторная стадия). Второе — эта дисплазия может свидетельствовать о наличии около места биопсии высоко­дифференцированного образования (карциномы). Третье — это может быть отра­жением распространенного неопластического процесса, происходящего в кишеч­нике. В этом случае нельзя исключить наличие где-либо в кишечнике опухоли. Дисплазия представляет собой возвышение или бляшку, и при ее обнаружении необходимо серьезно рассматривать вопрос о резекции участка кишки. Если при многочисленных биопсиях слизистой оболочки обнаруживают низкодифференци­рованные диспластические изменения, они вряд ли обусловлены расположенной где-то рядом раковой опухолью. Но все же это повод для беспокойства. Тактика ведения больного с недифференцированной дисплазией на фоне язвенного колита такая же, как и тактика ведения больных с аденоматозным полипом без признаков колита. При обнаружении высокодифференцированной дисплазии в сочетании с пальпируемым образованием в области кишечника необходимо выполнить тоталь­ную колонэктомию. При интраоперационном исследовании этого образования обычно обнаруживают наличие высокодифференцированной дисплазии (карци­нома in situ) или инвазивного рака.