Наследственные нарушения электролитного транспорта

Наследственные нарушения транспорта электролитов весьма редко являют­ся причиной диареи, но на их примере хорошо видна роль мембранных белков в механизме кишечного транспорта электролитов. В частности, нарушения всасыва­ния глюкозы, галактозы и лактозы приводят к тяжелой диарее у новорожденных, которая исчезает при исключении этих веществ из диеты. У таких больных выяв­лена неспособность клетки кишечных ворсинок накапливать глюкозу и галактозу из-за дефекта функции котранспортера Na⁺/глюкoзa. Обнаружено, что при этой патологии в гене, кодирующем мембранный котранспортер Na⁺/глюкoзa, происхо­дит единственная замена гуанина на аденин. В результате чего в кодируемом белке происходит замещение аспарагиновой кислоты в позиции 28 на аргинин.

При наследственных нарушениях абсорбции электролитов также могут по­вреждаться два других транспортных белка апикального отдела мембраны — Cl^–/НСО₃^– и Na⁺/H⁺ антипорты, что в обоих случаях приводит к диарее. При врожден­ной хлоридорее тонкая и толстая кишки не способны активно абсорбировать СГ, поэтому происходит нарушение обмена Cl^–/НСО₃^–, из-за чего стул имеет низкий рН. При этом обмен Na⁺/H⁺ не страдает, а степень абсорбции Na⁺ и НСО₃^–, наблю­даемая у таких больных, может быть смоделирована у здоровых людей перфузией подвздошной кишки солевым раствором, не содержащим хлориды. Исследования ионного транспорта показали, что при врожденной натриевой секреторной диарее нарушается обмен Na⁺/H⁺, тогда как сочетанный транспорт Na⁺-глюкoзa не изме­нен. У больных с таким врожденным нарушением развивается метаболический аци­доз, в фекалиях повышена концентрация Na⁺ и НСО₃^–. Перфузия кишки раство­ром, не содержащим глюкозу, позволяет выявить фоновую секрецию Na⁺ и Сl^–.

Диарея в клинике

В этом разделе будут рассмотрены клинические состояния, приводящие к ди­арее. Причин диареи очень много, и они обычно группируются по принципам "ост­рая и хроническая диарея", "осмотическая и секреторная", "инфекционная и неин­фекционная", "воспалительная и невоспалительная". В каждом разделе главной целью будет изучение патофизиологии диареи, поскольку диарея является ослож­нением многих заболеваний. Так, диарея, связанная с мальабсорбцией и мальдиге­стией, может быть следствием заболеваний кишечника, а может возникнуть и при абсолютно здоровом кишечнике из-за патологии поджелудочной железы. Эти со­стояния рассматриваются в главе 6.

Острая и хроническая диарея

Острая диарея

Диарея считается острой, если ее продолжительность не превышает 2—3 нед, а хронической — если она длится 4—6 нед и более. Важно отметить, что хотя мно­гие факторы могут вызвать диарею (например, изменение кишечной флоры, прием лекарственных препаратов, бег на длинные дистанции), основной причиной ост­рой диареи остается инфекция. Острая диарея редко привлекает внимание иссле­дователей, как правило, в случаях, когда возникает интоксикация или иммуноде­фицит, например после приема стероидов и других иммуносупрессоров (пациенты после трансплантации или с синдромом приобретенного иммунодефицита). Ин­фекционные диареи по большей части проходят самостоятельно и не ведут, за ред­ким исключением (паразитарные заболевания, вызванные Giardia или Entamoeba hystolitica), к хронической диарее (табл. 5-1).

Хроническая диарея

Хроническая диарея изучена лучше, поскольку она нередко является следстви­ем других, более тяжелых заболеваний. Кроме того, больные, желающие избавить­ся от этого недуга, охотно обследуются. У таких пациентов необходимо особенно тщательно собрать анамнез, подробно расспросить о количестве, частоте и харак­тере стула, и если диагноз хронической диареи подтвердится, то выработать такти­ку действий по установлению причины заболевания. Например, свежие кровянис­тые выделения в стуле свидетельствуют о воспалении или ишемии, причем, ско­рее, толстой кишки, поскольку кровь из тонкой кишки не будет красного цвета. Тенезмы свидетельствуют о патологии ректосигмоидного отдела толстой киш­ки. Частый стул малого объема — признак патологии толстой кишки, в то время как более редкий стул большого объема — признак поражения тонкой кишки. Диа­рея, уменьшающаяся при голодании, имеет осмотический механизм развития. Если диареей страдают и другие члены семьи, то наиболее вероятная ее причина — ин­фекция. Семейный анамнез важен, поскольку близкие родственники больных с воспалительными заболеваниями кишечника в 10 % случаев имеют те же симпто­мы. Большинство перечисленных признаков бывают преимущественно при хро­нической диарее.