История болезни стационарного больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(требования к написанию и оформлению учебной истории болезни)

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

История болезни является не только лечебным, но и юридическим документом - так как дает возможность судить о полноте, правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий и может служить источником доказательств при возможном разборе действий врача контролирующими или судебными органами. Кроме того, этот документ имеет научно-практическое и педагогическое значение:

§ научно-практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения заболевания, а, следовательно, для разработки и проведения профилактических мероприятий;

§ педагогическое, так как написание ее воспитывает у студента и молодого врача определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать больного, анализировать полученные сведения, ставить диагноз, уточнять его, составлять план лечения.

Написание академической истории болезни предусмотрено учебным планом дисциплины «доказательная медицина», она выполняется в VII семестре, подготовка и защита истории болезни являются завершающим этапом изучения дисциплины. К подготовке и написанию истории болезни в медицинском вузе придается такое же значение, как курсовому проектированию в технических ВУЗах.

Цель подготовки и защиты академической истории болезни – углубить и конкретизировать знания студента по изучаемой дисциплине, полученные им в ходе теоретических и практических занятий, привить навыки подбора, осмысления и обобщения клинической информации и специальной медицинской литературы.

Написание академической истории болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного заболевания, умения составить краткий, но четкий реферат об этиологии, патогенезе и методах лечения, обобщить свои наблюдения над больным в форме эпикриза. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного, системному, логическому изложению всех полученных данных.

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Текст истории болезни должен быть представлен в печатном виде, возможен рукописный вариант, при этом текст должен быть написан аккуратным, четким и разборчивым почерком, без сокращения слов. Должны быть соблюдены следующие требования:

1) история болезни должна строго соответствовать принятой на кафедре доказательной медицины форме;

2) изложение клинических данных должно быть предельно точным, логичным, понятным и последовательным;

3) результаты обследования приводятся в полном объеме;

4) все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены;

5) шрифт текста «Times New Roman», размер шрифта 11 или 12 пунктов, межстрочный интервал – одинарный, поля: верхнее – 2,5 см, нижнее – 3 см, левое – 3 см, правое – 3 см, нумерация страниц – внизу по центру.

6) историю болезни необходимо сдать на проверку преподавателю не менее чем за два дня до окончания цикла, в противном случае оценка может быть снижена;

7) одинаковые истории болезни, подписанные разными кураторами, не принимаются (если один больной курируется двумя и более студентами совпадать могут только данные анамнеза и обследования, причем последовательность изложения не обязательно должна быть одинаковой).

8) студент, получивший неудовлетворительную оценку за историю болезни, обязан переписать ее с учетом замечаний преподавателя;

9) студент не получает зачета по дисциплине (не допускается до курсового экзамена), если история болезни не сдана, или сдана на неудовлетворительную оценку.

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

ФГАОУ ВО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА _______________________________________________________ Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, Колтунов И. Е. Руководитель: ________________________ (указывается научное звание, должность и Ф.И.О. заведующего кафедрой и преподавателя) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного (указывается только первая буква фамилии больного) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ А) основной Б) осложнения В) сопутствующий Время курации (указывается период курации) Куратор – студент(ка) ____ группы Ф.И.О Подпись студента

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИИ

1. Общие данные:

1.1 Ф.И.О. больного (указывается первая буква фамилии)

1.2. Возраст.

1.3. Профессия.

1.4. Дата поступления в клинику.

1.5. Диагноз при поступлении.

1.6. Диагноз клинический:

1.6.1. основной

1.6.2. осложнения.

1.6.3. сопутствующие заболевания.

1.7. Название и дата операции (если не было – указать – «не было»).

2. Жалобы больного при поступлении.

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

5. Настоящее состояние больного (status praesens objectivus).

6. Локальный статус (status localis).

7. Предварительный диагноз.

8. Развернутый план обследования.

9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.

10. Дифференциальный диагноз.

11. Клинический диагноз.

12. Описание данного заболевания.

13. План лечения.

13.1. Медикаментозное лечение:

13.1.1. Группы лекарственных средств.

13.1.2. Ожидаемый эффект (обоснование назначения препарата).

13.2. Оперативное лечение:

13.2.1. Обоснование операции (предоперационный эпикриз).

13.2.2. Подготовка к операции.

13.2.3. Описание операции (протокол операции).

14. Дневники (пред- и послеоперационные).

15. Эпикриз.

16 Список используемой литературы.

Status localis.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Окраска кожи лица, конфигурация лица, симметрия, локализация и размеры отёка, припухлости, наличие рубцов, шелушения. При невралгической симптоматике оценить чувствительность в области выхода периферических ветвей тройничного нерва (в области точек Валле). Оценить состояние ВНЧС на наличие патологических шумов, хрустов, болезненности при пальпации суставных головок в наружном слуховом проходе и др. Состояние красной каймы губ (наличие сухости, трещин, эрозий, корок). Обратить внимание на углы рта (заеды, трещины, язвенные образования, повышенная влажность). Состояние лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных передних и латеральных, сосцевидных, затылочных, а также щёчных, которые пальпируются бимануально в области жирового комка и др.). Количество, величина, размер, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями, подвижность лимфатических узлов определяется при пальпации.

Осмотр полости рта (наличие галитоза). Состояние слизистой оболочки губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба. Характеристика слизистой оболочки; цвет, отметить отёчность слизистой оболочки и места её локализации, определить степень влажности или сухости слизистой оболочки, нарушение её целостности (десквамация, трещины, эрозии и т.д.). В области преддверия отметить состояние мелких слюнных губных желёз (бугристость на внутренней поверхности губ), на внутренней поверхности щёк в области задней трети определить наличие скопления желтоватого цвета в виде сальных желез. Оценить секрет из выводного протока околоушной слюнной железы (консистенция, количество, прозрачность). Оценить глубину преддверия, степень прикрепления уздечек верхней и нижней губ.

Состояние десны: цвет, отёчность, рыхлость, гипертрофия, атрофия десневых сосочков, плотность прилегания к шейке зуба, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при надавливании в области десневой борозды, целостность эпителиального прикрепления, наличие патологических десневых карманов, глубина в миллиметрах, выделения из них (серозный, гнойный экссудат). Оценка потери пародонтального прикрепления при наличии рецессии десны (её размер в мм, класс рецессии) и пародонтального кармана (глубина в мм).

Язык: цвет, состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, складчатость, налёт, легко ли снимается, запах), достаточно влажный или сухой, целостность поверхности (десквамация, трещины, язвы), отёчность (отпечатки зубов). Состояние фолликулярного аппарата языка, состояние зева.

Зубы. Зубная формула (С – кариес, К- коронка, Р –пульпит, Pt - периодонтит, П – пломбированный, R – корень, О - отсутствует).

Прикус, цвет и величина зубов, аномалии положения, формы и величины зубов.

Наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание.

Оценка гигиенического статуса при помощи индексов гигиены (Green-Vermillion, API). Назубные отложения: налёт на зубах, цвет, локализация; отложения зубного камня (над – и поддесневого), количество, цвет, консистенция, локализация.

Предварительный диагноз.

Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб, данных анамнеза и объективного физикального обследования.

8. Развернутый план обследования.

Перечисляются лабораторные и инструментальные методы обследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, уточнить наличие осложнений основного заболевания, выявить сопутствующие заболевания, определить план лечения, необходимость и объем хирургического вмешательства, сделать предположения о прогнозе течения болезни. Необходимо отметить обязательные и дополнительные методы обследования, показания к специальным исследованиям.

9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.

Данные обследования приводятся в подробном виде, с обязательным обсуждением выявленных патологических изменений. Если исследование по каким-либо причинам не выполнено, необходимо указать причину, а также альтернативные методы обследования.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо указать перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. По каждому заболеванию необходимо осветить следующие моменты:

а) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика; б) описать, почему это заболевание взято для дифференцирования, что общего между заболеванием у курируемого больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика; в) в чем различие между ними. Все выводы должны основываться только на данных, описанных в истории болезни выше. Лишь после обоснования формулируется диагноз.

Клинический диагноз.

Основное заболевание (заболевание, по поводу которого больной поступил, в случае летального исхода, — заболевание, являющееся причиной смерти). Осложнение основного заболевания — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующее заболевание — болезнь, не имеющая общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.

Эпикриз.

Указывается краткое содержание истории заболевания (квинтэссенция), приводятся данные исследований, на основании которых был поставлен диагноз. Кратко обосновывается необходимость оперативного вмешательства с указанием даты и его характера, подчеркиваются особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятие швов, характер заживления раны). Рекомендации больному, выписывающемуся из стационара (диета, режим труда и быта, курортно-санаторное лечение: наблюдение у специалистов по месту жительства). Рекомендуются мероприятия по предупреждению прогрессирования болезни (возможность курения, приема алкоголя и т. д.). Прогноз для жизни, трудоспособность, трудовые рекомендации. В конце эпикриза должен быть полный диагноз.

Литература.

Перечисляется использованная литература с указанием: Ф. И. О. автора. Название монографии. Издательство, город, год издания. Если используются журнальные статьи или сборники: Ф. И. О. автора (ов). Название статьи. Название журнала или сборника работ. Год, том, номер, страницы (первая и последняя). Использование учебников, справочников, энциклопедий недопустимо.