Экстракорпоральное оплодотворение

Большим достижением науки и практики XX века явилось оплодотворение яйцеклетки вне организма женщины (in vitro), выращивание эмбриона в специальных средах, а затем трансплантация его в матку.

Первое сенсационное сообщение о рождении ребенка после экстракор­порального оплодотворения (ЭКО) относится к 1978 г. (Кембридж). Метод получил широкое распространение в 80—90-х годах после существенных достижений в области фармакологии, биохимии, ультразвуковых исследова­ний.

К методам вспомогательной репродукции относятся ЭКО и перенос эмбриона (ЭКО-ПЭ), перенос гамет в маточную (фаллопиеву) трубу (GIFT — garnet intrafallopian transfer), перенос зигот в маточную трубу (ZIFT — zygot intrafallopian transfer), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ICSI — intracytoplasmic sperm injection). В последнее время ши­роко применяются и другие программы вспомогательной репродукции: про­грамма донации ооцитов, которая применяется у женщин в периоде пери-менопаузы, после двусторонней овариэктомии и других состояниях, при которых невозможно получение собственной яйцеклетки; программа сурро-

гатного материнства, при котором вынашивается беременность, наступив­шая после переноса донорского эмбриона.

Вспомогательная репродукция включает в себя получение ооцитов у женщин в естественном или стимулируемом цикле. Полученные ооциты оплодотворяются и инкубируются до образования эмбрионов в специальных условиях и с использованием специальных сред, а затем переносятся в матку, где происходит имплантация.

Показаниями к ЭКО являются трубное бесплодие вследствие непроходимости труб или их отсутствия, наличие иммунологического фак­тора бесплодия, мужской фактор бесплодия и др.

Противопоказаниями к проведению ЭКО являются доминантно наследуемые заболевания. Метод не рекомендуется при врожденных пороках сердца, шизофрении, аффективном психозе, при наличии в семье детей с заболеваниями, передающимися аутосомно-рецессивным путем (риск по­вторного наследования достигает 25 %).

Возраст пациенток, подвергающихся проведению вспомогательной реп­родукции, в настоящее время не ограничен, хотя, безусловно, для рождения и воспитания ребенка более благоприятен возраст матери до 35—40 лет. В литературе опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин старше 50 лет.

Техника ЭКО. Чаще для ЭКО используются собственная яйцеклетка женщины и сперма желаемого партнера. Однако допустимо и широко прак­тикуется применение донорской яйцеклетки и донорской спермы.

Для получения яйцеклетки следует добиться созревания нескольких доминантных фолликулов — суперовуляции, что повышает возможность взятия созревшей яйцеклетки. Стимуляция овуляции проводится различны­ми способами:

• стимуляция выделения собственных эндогенных гонадотропинов кло-
мифеном;

• стимуляция экзогенными гонадотропинами [препараты из мочи жен­
щин в период менопаузы, содержащие ЛГ и ФСГ (пергонал, неопер-
гонал, хумегон) или ФСГ (метродин)];

• стимуляция экзогенными гонадотропинами на фоне блокады собст­
венных гонадотропинов препаратами агонистов РГ ЛГ (декапептиды
трипторелин, буссерелин, госерелин, нафарелин и др.). Эти препара­
ты — синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов. Все
они в 50—100 раз активнее эндогенных рилизингов. Действие их
основано на блокаде собственных гонадотропинов. На фоне сниже­
ния уровня собственных гонадотропинов введение экзогенных гона­
дотропинов позволяет регулировать рост доминантных фолликулов и
созревание яйцеклеток.

В повседневной практике используются так называемые длинная и короткая схемы введения препаратов.

При длинной схеме введение агонистов начинают в конце фолликулярной фазы предыдущего цикла, под контролем снижения ЛГ в крови. После наступления устойчивого низкого "плато" содержания Л Г приступают к введению гонадотропных препаратов. При короткой схеме агонисты вводят с первого дня менструального цикла, гонадотропины — с 3-го или 5-го дня цикла.

При любом методе стимуляции овуляции с помощью УЗИ постоянно контро-

лируют число фолликулов, темпы их роста и величину, толщину эндометрия. Гор­мональный мониторинг включает динамический контроль уровня эстрадиола, про­гестерона, ЛГ.

При диаметре фолликула 18—20 мм и концентрации эстрадиола 600 нг/мл пациентке назначают хорионический гонадотропин (профазин, прегнил, хориого-нин).

Забор ооцитов производят путем пункции фолликулов под УЗ-контро-лем через 36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Технология пункции фолликулов через задний свод влагалища под УЗ-контролем заме­нила предыдущее использование лапароскопии для забора ооцитов при непосредственной визуализации яичников.

Через 48—72 ч после оплодотворения и дробления зиготы эмбрионы (не более 3—4) переносят в полость матки.

При развитии более 4—6 эмбрионов в среде после оплодотворения часть их подвергается криоконсервации в жидком азоте. Криоконсервации при необходимости подвергаются сперматозоиды и ооциты. Данная манипуля­ция позволяет в последующем вновь использовать клетки для ЭКО.

После пересадки эмбрионов рекомендуется вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина и дексаметазон; последний подавляет иммунную реакцию отторжения плодного яйца. Препараты вводят до кон­статации беременности или до срока очередной менструации в случае не­удачи.

Беременность и роды, по данным всех авторов, наступают в 25—30 % случаев.

К осложнениям ЭКО относятся внематочная беременность, многоплод­ная беременность, синдром гиперстимуляции яичников, прерывание бе­ременности, возможно также сочетание маточной и внематочной беремен­ности.

Если беременность не прерывается в ранних стадиях, то в последующем ее и ведут так же, как обычно.

Способ родоразрешения зависит от наличия акушерских ос­ложнений. В отсутствие таковых роды можно проводить через естественные родовые пути.