Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежа-

ния.Первый момент — введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в

Рис. 25.13. Введение левой ложки аку­шерских щипцов.

Рис. 25.14. Введение правой ложки аку­шерских щипцов.

сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому ка­налу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную по­лость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, вве­денной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит пра­вой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Рис. 25.15. Замыкание щипцов.

Рис. 25.16. Правильное наложение щипцов при переднем виде затылоч­ного предлежания.

Рис. 25.17. Пробная тракция (схема).

Второй момент — замыкание щипцов и пробная трак­ция. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они плотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. 25.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают сте­рильную салфетку, сложенную в 2—4 слоя. Этим достигается хорошее при­мыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее — убе­диться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль­зывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул и правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель­ный и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены правильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с

Рис. 25.18.Начало тракций.

Рис. 25.19.Захватывание щипцов по Цовьянову.

головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстоя­ние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расхо­дятся: начинается соскальзывание.

Третий момент — извлечение головки (тракций). Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захва­тывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис. 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щип­цов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, ногтевые фаланги рас­полагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упи­раться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовья­нову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни при­жаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти — к туло­вищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естествен­ным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами

роженицы, если она не под наркозом. Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не сни­жается около 20—30 с; затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2—3 мин. Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 — 1,5 мин. В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода. Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагруз­кой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковремен­ной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны произво­диться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонталь­но. Врач должен производить влечения на себя — горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделы­вая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направ­ление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной по­верхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные бугры, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избе­жать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу — кзади, к ногам — вниз, к животу кпереди. Некоторые авторы обозначают направле­ние тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу — вниз, к ногам — горизонтально, к животу — вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щип­цами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего че­ловека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций

Рис.25.20. Выведение головки в щипцах и защита промежности.

Рис.25.21. Размыкание щипцов.

при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают обыч­но после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начи­нает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.

Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания.Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального ме­ханизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент — введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент — замыкание и пробная тракция. При за­мыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захва­тить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбо-родочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича—Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент — тракции. Приизвлечении надо стремиться под­ражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти го-

Рис. 25.22. Захват головки щипца­ми при заднем виде затылочного предлежания.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания.

ризонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдет под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно про­изводить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежнос­тью — максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы го­ловка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичные полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылком, обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок не фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоят­ки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предвари­тельно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.

Выходные щипцы призаднем виде лицевого предлежания. Операция на­ложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет боль­шие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замы­кании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежнос­тью лоб, теменные бугры и затылок.