Эмболия околоплодными водами

Клиническая картина эмболии околоплодными водами впервые описана в 1926 г., а как специальный акушерский синдром выделена в 1941 г. Около­плодные воды могут проникать в кровоток матери при повреждении плод­ных оболочек и плаценты, когда устанавливается прямое сообщение между полостью плодного яйца и венозной системой матки.

Очень часто околоплодные воды проникают в кровоток при преждевре­менном вскрытии плодного пузыря, особенно в случае высокого его разры­ва. При своевременном излитии околоплодных вод амниотическая жидкость может поступать в сосуды матки через эндоцервикальные вены перешейка, а также через краевые синусы плаценты.

Амниотическая жидкость может проникать в сосудистую сеть матери трансплацентарно (через дефекты плаценты), трансцервикально (через по­врежденные сосуды шейки), через межворсинчатое пространство, что может быть в случае преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы и предлежании плаценты, а также через сосуды любого участка матки при ее разрывах или во время кесарева сечения.

Непременным условием попадания амниотической жидкости в кровоток матери является повышение внутриматочного давления до величин, превы­шающих давление в межворсинчатом пространстве. Указанная ситуация часто создается при бурной родовой деятельности, поэтому эмболия около­плодными водами чаще наблюдается при стремительных родах, протекаю­щих с бурными схватками и потугами, переношенной беременности, круп­ном плоде, тазовом предлежании, несвоевременном вскрытии плодного пузыря, ригидности шейки матки.

Чаще всего картина эмболии околоплодными водами развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Попадание в кровоток матери амниотической жидкости вызывает быстрое развитие шока с появлением симптомов острой сердечно-легочной недостаточности, с резким падением артериального давления, со значительным повышением центрального веноз-

ного давления за счет легочной гипертензии, снижением сердечного выбро­са; появляются цианоз, тахипноэ или диспноэ. Сознание нередко спутанное, часто отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут на­блюдаться тонические и клонические судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока, появляются признаки острой сердечно-легочной не­достаточности. Нередко возможна молниеносная смерть от легочно-сердеч-ной недостаточности.

Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными во­дами является определение амниотической жидкости в артериолах и капил­лярах легких. При этом могут определяться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции содержимого кишечника. При центрифугировании содержимого из правых отделов сердца возможно разделение его на 3 слоя, верхний из которых будет состоять из околоплод­ных вод.

Основной причиной развития шока при эмболии околоплодными вода­ми является раздражение интерорецепторов сосудов легких элементами ам­ниотической жидкости и внутрисосудистыми отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков за счет поступления в кровоток околоплод­ных вод, обладающих тромбопластиновой активностью. В .результате эмбо­лии водами происходит блокада ретикулоэндотелиальной системы, вследст­вие чего она неспособна выводить продукты протеолиза, которые оказывают мощное антикоагулянтное действие.

Шок является первой стадией тромбогеморрагического синдрома. Если не наступает быстрая смерть во время шока, то через 30 мин (в отдельных случаях через 9 ч) развивается выраженная коагулопатия, кровь теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после опорож­нения матки. Наступает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровотечения в области десен, в мес­тах уколов. Состояние больной становится крайне тяжелым и обусловлено сочетанием кардиогенного шока с геморрагическим.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстанов­лении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная те­рапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осущест­вляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома.

После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец). При маточном кровотечении производят экстирпацию матки.

Глава 25

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Акушерские операции производятся во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Акушерские операции отличаются от аку­шерских пособий тем, что пособия применяются во время родов и обуслов­лены необходимостью с помощью рук ведущего роды ускорить рождение плода через родовые пути, сохраняя по возможности естественный механизм родов (см. Ручные пособия при головном, тазовом предлежании). Акушерские операции предполагают вмешательство врача при:

— необходимости сохранения беременности (см. Невынашивание бере­
менности)";

— внематочной локализации плодного яйца (см. Внематочная беремен­
ность);

— прерывании беременности (искусственный аборт);

— неправильном положении плода с целью изменения положения плода
в матке;

— подготовке родовых путей к родам (рассечение тканей промежности,
шейки);

— ускорении рождения ребенка в случае возникновения угрозы для его
здоровья;

— патологическом течении последового и послеродового периодов.

При осуществлении акушерских операций используется как влагалищ­ный, так и абдоминальный доступы.

Многие акушерские операции проводятся по экстренным показаниям либо со стороны матери, либо со стороны плода. Поэтому знание техники акушерских операций необходимо для каждого врача, особенно для акуше­ров-гинекологов. В некоторых ситуациях только быстро проведенная аку­шерская операция может спасти жизнь матери и ребенку.

Акушерские операции производятся и в плановом порядке.

Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразре-шающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состоя­ния ребенка. В настоящее время приоритетное значение придается, конечно, здоровью и жизни женщины, но все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. В связи с этим наибольший удельный вес (более 95 %) среди всех родоразрешающих опе­раций занимает абдоминальное кесарево сечение.

Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зави­сит от правильной оценки показаний и противопоказаний, условий, каче­ства оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.

Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие ус­ловий для них выявляются при. тщательном обследовании пациенток.

Под условиями для производства акушерских опера­ций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей ро­дового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство.

В каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Упаковки наборов инструментов находятся в специальных шкафах малых и больших операционных; в них также имеется список подобных упаковок, которые при необходимости легко найти.

При выполнении акушерских операций чрезвычайно важным является соблюдение всех правил асептики и антисептики в связи с особенно благо­приятными условиями для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.

Все операции должны проводиться с применением обезболивания (см. Обезболивание родов). Очень важно провести перед операцией беседу с па­циенткой, разъясняя ей необходимость того или иного оперативного вме­шательства и его смысл.

Подготовка к операции пациентки заключается прежде всего в возможно полном ее обследовании. При этом должны быть оценены состояние всех органов и систем беременной, состояние плода, проведены лабораторные исследования крови, мочи, определены группа крови, резус-принадлежность. Очень важно исключить наличие сифилиса, СПИДа, ту­беркулеза, урогенитальной инфекции (обычно в течение беременности такие исследования проводятся неоднократно).

Перед проведением плановой операции накануне назначают гигиени­ческий душ, удаляют волосяной покров с наружных половых органов, ставят очистительную клизму. После 6 ч вечера беременная не принимает пищу, только пьет сладкий чай.

При экстренном вмешательстве иногда отсутствует возможность доста­точно полно опорожнить кишечник и особенно желудок.

В этой ситуации для профилактики аспирационного синдрома необхо­димо применение циметидина (0,2 г внутривенно) и водорастворимого ан-тацида (30 мл раствора 0,3 М цитрата натрия) для снижения желудочной кислотности; метоклопрамида (10 мг церукала внутривенно или внутримы­шечно).

После профилактических мероприятий проводится быстрое и последо­вательное введение в наркоз: преоксигенация в течение 5 мин с последую­щей быстрой интубацией трахеи в положении Фовлера. Во время интубации пережимают пищевод путем надавливания на перстневидный хрящ гортани. После интубации трахеи в желудок вводят зонд.

Абдоминальные операции производятся в операционных, которые не отличаются от обычных хирургических. Пациентку в бахилах, косынке ук­ладывают на операционный стол. В мочевой пузырь вводят катетер. Опера­ционное поле обрабатывают дезинфицирующим раствором и ограничивают стерильным бельем.

Влагалищные операции, как правило, осуществляются в "малых опера­ционных". При этом женщину с согнутыми в коленях ногами укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы и влагалище обра-

батывают дезинфицирующими растворами. В отсутствие гинекологического кресла пациентка может быть уложена на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в коленях ноги фикси­руют простыней к шее.

Оперирующий, ассистент и операционная сестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств, и обязательно при всех операциях надевают специальные перчатки до локтя, предназначенные для введения руки в матку.

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ

Искусственный аборт— хирургическое или медикаментозное вмешательство, с помощью которого производится прерывание беременности до 22нед (раньше производился до 28 нед). Искусственное прерывание беременности производится по желанию женщины или медицинским показаниям и выпол­няется врачом с соблюдением правил асептики и учетом противопоказаний.

По желанию женщины аборт производится в ранние сроки беременнос­ти—до 12 нед. Такой срок установлен в связи с тем, что при этом возможно удалить плодное яйцо с меньшим риском осложнений, чем в более поздние сроки. Прерывание беременности после 13 нед носит название поздне­го аборта, и методы при этом используются иные. Чем меньше срок беременности, при котором она прерывается, тем менее выражены после­дующие гормональные нарушения. Прерывание беременности в любом сро­ке может сопровождаться большим числом осложнений, которые трудно предвидеть и избежать (воспалительные заболевания, бесплодие, нарушения менструального цикла и т.д.). Со всеми пациентками, особенно не рожав­шими, имеющими резус-отрицательную кровь, следует проводить беседу о вреде аборта. Прерывание беременности в поздние сроки проводится по медицинским, а в последнее время в целях избежания внебольничных — криминальных абортов — и по социальным показаниям.

Медицинские показания к прерыванию беременности уста­навливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специаль­ности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбу-латорно-поликлинического или стационарного учреждения.

Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г., учитывается следующий перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:

1) инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализа­
ции, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с
этой инфекцией в первые 3 мес беременности);

2) злокачественные новообразования всех локализаций;

3) болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диф­
фузного токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, ос­
ложненный сахарный диабет, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет,
активная форма синдрома Иценко—Кушинга, феохромоцитома);

4) заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, талас-
634

семия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопе-ния, геморрагический капилляротоксикоз);

5) психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические
и аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алко­
голизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств
во время беременности);

6) болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, на­
следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпи­
лепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли
мозга, отслойка сетчатки, глаукома, отосклероз, врожденная глухота и глу­
хонемота);

7) болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся
активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни
миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное
сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь ПБ — III стадии (по
А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни];

8) болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэкта-
тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэк-
томии или лобэктомии);

9) болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный
гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз
печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистро­
фия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения
всасывания в кишечнике);

10) болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение
хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекаю­
щий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертен-
зией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поли-
кистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная
недостаточность любой этиологии);

11) осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­
нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся ком­
плексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, крити­
ческое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпи-
телиома);

12) болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые фор­
мы дерматозов беременных);

13) заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (осте-
охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение
системной красной волчанки, узелковый полиартериит);

14) врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная
патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий
риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием
лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрио- и
фетотоксическое действие);

15) физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершен­
нолетие, возраст женщины 40 лет и старше);

Следует отметить, что при наличии редких заболеваний, которые угро­жают жизни беременной, вопрос о прерывании беременности решается комиссией индивидуально.

Постановлением Правительства Российской Федерации № 567 от 8 мая 1996 г. утвержден перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беремен­ности.

1. Наличие инвалидности I—II группы у мужа.

2. Смерть мужа во время беременности у жены.

3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Женщина, не состоящая в браке.

7. Расторжение брака во время беременности.

8. Беременность в результате изнасилования.

9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

11. Многодетность (число детей 3 и более).

12. Наличие в семье ребенка-инвалида.

13. Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен­
ного для данного региона.

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и по-дострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придат­ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­цессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания. Вопрос о прерывании беременности в после­дующем решается врачом в зависимости от результатов проводимого лече­ния и срока беременности.