Заболевания почек и мочевыводящих путей

Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек (пие­лонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) занимает ведущее место. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение бере­менности, родов, послеродового периода и состояние плода.

Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита. Факторами, способствующими обострению заболеваний почек, являются гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме бере­менных.

В результате изменения гормонального и гуморального фона (повыше­ние уровня прогестерона, простациклина) у беременных развиваются гипо­тония, гипо- и дискинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Наблюдаемое одновременно ослабление связочного аппарата почек приво­дит к увеличению их подвижности, что способствует возникновению неф-роптоза и нарушению пассажа мочи.

Немаловажное значение в возникновении нарушений уродинамики верхних мочевых путей имеют изменения анатомо-топографических взаи­моотношений за счет беременной матки. В результате сдавления мочеточ­ников маткой возникают эктазии верхних мочевых путей, больше справа.

Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках способствуют повышению давления в них, что ведет к возникно­вению пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Эти нарушения создают условия для обострения латентно протекающих хрони­ческих воспалительных процессов в мочевыделительной системе.

С целью диагностики заболеваний почек в ранние сроки гестации проводят специальное обследование. Важное значение имеют исследование

средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов в осадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфициро­вании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток.

Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальце-вого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных про­цесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй поло­вине беременности. Беременные с пиелонефритом составляют группу высоко­го риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений за­висит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего со­стояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М.М., 1980]:

• степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во
время беременности;

• степень II — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления
беременности;

• степень III— пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертен-
зией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при IIIстепени риска, поэ­тому беременность при ней противопоказана.

Пиелонефрит вызывается- условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, ко­торая выявляется у 2—10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них в дальнейшем развивается пиелонефрит.

У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хро­нической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Лечение острого пиелонефрита начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития за­болевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапию: больную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в положе­ние на "здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник.

Если это мероприятие в течение суток не дает положительного эффекта, а при повторном УЗИ выявляется значительное расширение лоханки, целе­сообразно провести катетеризацию почечных лоханок после хромоцистоско-пии и определения стороны поражения. Следующим этапом лечения явля­ется чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффек­тивности производят щадящие операции — декапсуляцию почки, нефро-стомию.

При гнойном пиелонефрите и наличии показаний производят операцию на почках и только потом решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Прерывание беременности, как правило, не улучшает тече­ния гнойного процесса в почках.

Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбу­дителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампицил­лин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалоспо-рины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную те­рапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают раститель­ные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В ком­плексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирую­щие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушер­ском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использо­ванием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешатель­ства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

Лечение хронического пиелонефрита зависит от актив­ности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать про-тиворецидивную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и ис­пользованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, вос­станавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после­родовом периоде необходимо наблюдение нефролога.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют груп­пу риска развития гнойно-септических заболеваний.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровожда­ющееся поражением клубочкового аппарата почек. Частота его составляет

12-275

0,1—0,2 %. Острый гломерулонефрит во время беременности нередко про­текает под видом тяжелых форм гестоза.

Клиническая картина. У беременных чаще выявляют хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах: нефротической, гипертонической, смешанной (отечно-гипертонической), латентной. Как правило, встречается латентная форма, при которой течение беременности, родов и послеродового периода наиболее благоприятно. Максимальная сте­пень риска отмечается у беременных со смешанной формой, острым гло-мерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азоте­мией и почечной недостаточностью.

Лечение. Общепринятая терапия гломерулонефрита с использовани­ем цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов. Про­водят комплексную симптоматическую терапию, которая включает соответ­ствующую диету, мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие пре­параты, антикоагулянты, антиагреганты, мембранстабилизаторы, антиокси-данты, инфузии белковых препаратов, кортикостероиды по показаниям. Следует осуществлять профилактику и лечение внутриутробной задержки роста плода.

При назначении диеты необходимо учитывать форму гломерулонефрита. В случае нефротической формы количество белка составляет 2 г на 1 кг массы тела беременной, поваренной соли — до 5 г, жидкости — 800 мл в сутки. При смешанной и гипертонической формах прием поваренной соли ограничивают до 5 г, жидкости — до 1000 мл, белка до 1 г/кг в сутки. При латентной форме гломерулонефрита ограничений в диете не устанавливают. Дефицит белка возмещают парентеральным введением свежезамороженной плазмы, альбумина и других белковых препаратов.

При отеках с осторожностью используют мочегонные препараты: гипо-тиазид по 0,25—0,75 r/сут в течение 3—5 дней или через день, фуросемид по 0,04—0,08 г внутривенно. Вместе с мочегонными препаратами применяют калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки.

В комплексном лечении гломерулонефрита используют гипотензивные препараты: вазодилататоры, симпатолитики, спазмолитики. Для устранения внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции и нормализации микро­циркуляции используют гепарин (15 000—20 000 ЕД/сут) и дезагреганты (трентал по 0,2—0,3 г/сут, курантил по 4—6 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту (0,25—0,5 г/сут). Из мембранстабилизаторов и антиоксидантов при­меняют липостабил (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале-форте (по 2 капсулы 3 раза в день), витамин Е (по 100—150 мг/сут). В комплексное лечение гломерулонефрита входят фитосборы, оказывающие седативное и мочегонное действия, а также физиотерапевтические методы: ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита с типичным течением заболевания, а также при любой его форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью. Для уточнения формы гломерулонефрита и выработки тактики ведения беременности необходимо проводить лечение в стационаре нефрологического отделения многопрофильной больницы в сроки до 12 нед. Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрита и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода. При всех

формах гломерулонефрита за 3 нед до родов беременные должны поступать в стационар отделения патологии беременных для выработки тактики веде­ния родов.

Роды у больных гломерулонефритом не имеют особенностей. При тя­желом течении заболевания целесообразно произвести преждевременное родоразрешение во избежание внутриутробной гибели плода и прогресси-рования заболевания.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь развивается у 0,1—0,35 % беременных. В настоящее время считают, что образование камней в почках у женщин в большей степени связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей — с нарушениями обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пи­елонефрита и нефролитиаза.

Клиническая картина. Наиболее частым симптомом мочекамен­ной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого. После приступа колики в моче выявляется микро- или макрогематурия. При беременности нередко наблю­дается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом, что сопровождается лихорадкой, ознобом, пиурией и признаками воспали­тельных изменений в крови.

Диагностика. Диагноз мочекаменной болезни во время беремен­ности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, результатов анализа мочи и УЗИ почек. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить наличие полной или частичной окклюзии мочевыводящих путей, а также оценить секре­торную функцию почек. После хромоцистоскопии производят катетери­зацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При про­хождении катетера выше камня приступ почечной колики обычно купи­руется.

Лечение. Во время беременности, как правило, проводят консерва­тивное лечение. При приступе почечной колики широко применяют спаз­молитические и анальгетические средства, а также паранефральную бло­каду.

При сочетании мочекаменной болезни с пиелонефритом назначают антибактериальную терапию с обязательным восстановлением пассажа мочи. При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят в случае длительно некупирующегося приступа почечной колики, обтурационной анурии, а также острого пиелонефрита, когда путем катете­ризации лоханки не удается восстановить отток мочи. Производят щадя­щие операции: пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. В тех случаях, когда эффект от комбинированного лечения отсутствует и развивается почечная недостаточность, показано прерывание беременности.

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритро­цитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови.

Однако у беременных часто развивается истинная анемия. В России ее диагностируют у 40 % беременных. Это заболевание широко распространено среди беременных во всем мире, в разных странах частота его колеблется от 21 до 89 %. В подавляющем большинстве случаев (в 90 %) развивается железодефицитная анемия.

Анемия, диагностируемая в ранние сроки беременности, обычно возни­кает до ее наступления. Анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине.

Клиническая картина и диагностика. Часто больные с ане­мией не предъявляют никаких жалоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические из­менения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих же­лезо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта.

В крови при анемии выявляют уменьшение содержания гемоглобина (115 г/л и менее), количества эритроцитов (менее 3,7-10¹²/л, цветной пока­затель 0,85 и ниже), уровня железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л). Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при обнаружении в мазке крови измененных эритроцитов — пойкилоцитов и анизоцитов. Различают анемию легкой, средней и тяжелой степени. При анемии легкой степени содержание гемоглобина в крови составляет 90—115 г/л, при средней степени тяжести — 80—90 г/л и при тяжелой анемии — менее 80 г/л.

Лечение. В лечении анемии у беременных важное значение имеет диета. Женщине следует потреблять не менее 120 г белка в день. Из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пищи — только 0,2 %. Анемию лечат препаратами железа, которые принимают внутрь в таблетках или капсулах. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов железа не имеет преимуществ, но может привести к тяжелым осложнениям.

Феррокаль и ферроплекс следует принимать в больших дозах — по 2 таблетки 3—4 раза в день. Конферон содержит в 4 раза больше железа, поэтому его назначают в меньших дозах — 1 капсула 3 раза в день. Тарди-ферон — препарат пролонгированного действия, его рекомендуется прини­мать по 1 таблетке 2 раза в день.

Лечение анемии длительное и не предполагает быстрого достижения эффекта. Содержание гемоглобина в большинстве случаев увеличивается к концу 3-й недели лечения, нормализация этого показателя происходит еще позже — через 9—10 нед, но самочувствие больной улучшается быстро.

Очень важно, добившись выздоровления беременной, не прекращать лечения в течение 3 мес, так как предстоят роды с неизбежной кровопоте-рей, длительный период кормления ребенка грудью, что может вызвать рецидив анемии. Если во время беременности излечения анемии добиться

не удалось, то после родов необходимо ежегодно в течение 1 мес принимать железосодержащие препараты.

Лечение железодефицитной анемии проводят преимущественно амбула-торно, только в тяжелых случаях требуется госпитализация.

У беременных, помимо железодефицитной анемии, могут наблюдаться и анемии другой природы: мегалобластная (витамин В₁₂- или фолиеводе-фицитная), гипо- и апластическая (вследствие угнетения костномозгового кроветворения), гемолитическая (врожденная или приобретенная аутоим­мунная).

Для их выявления необходимо обследование в специализированных лечебных учреждениях. После получения результатов назначают адекватную терапию.