F. Если требуется в/в введение жидкости, то предпочтительны теплые растворы.

3/13

9. Ранения глаз

Если имеется или заподозрено повреждение глаза:

а) Выполнить экспресс-тест для оценки остроты зрения.

b) Накрыть глаз защитным щитком для глаз (не накладывать давящую повязку)

c) Убедиться, что пациент принял 400 мг моксифлоксацина из индивидуальной аптечки, если это возможно, и что в/в или в/м введены антибиотики, как указано ниже, если пострадавший не может самостоятельно принять таблетку.

10. Мониторинг

Пульсоксиметрия должна быть доступна в качестве дополнения к клиническому мониторингу. У всех пострадавших со

среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должна проводиться пульсоксиметрия.Данныепульсоксиметрии могут быть неточными в условиях шока или значимой гипотермии.

11. Осмотреть и перевязать найденные раны.

12. Осмотреть раненого на предмет других ран.

13. Обезболивание на поле боя обычно достигается одним из трех вариантов:

Вариант 1.

Слабая или умеренная боль

Раненый в состоянии вести боевые действия:

- Набор таблеток ТССС из индивидуальной аптечки.

- Тиленол - 650 мг в виде двуслойной капсулы, по 2 табл внутрь каждые 8 часов.

- Мелоксикам – 15 мг внутрь 1 раз в сутки. Вариант 2.

Умеренная или сильная боль

У раненого НЕТ шока или дыхательной недостаточности И НЕТ существенных предпосылок для их развития

- Цитрат фентанила для сублингвального применения (oral transmucosal fentanyl citrate OTFC), 800 мкг.

- Поместить леденец между щекой и десной.

- Не разжевывать леденец.

Вариант 3.

Умеренная или сильная боль. Раненый в состоянии шока или дыхательной недостаточности ИЛИ имеется высокий риск развития этих состояний.

- Кетамин 50 мг в/м или интраназально ИЛИ

- Кетамин 20 мг медленно в/в или внутрикостно.

- Повторять дозу по необходимости каждые 30 минут для в/в или интраназального введения.

- Повторять дозу по необходимости каждые 20 минут для в/в или внутрикостного введения.

Результат оценивается по прекращению сильной боли или развитию нистагма (ритмические движения глазных яблок слева направо и наоборот).

* Заметки по выполнению обезболивания.

a. После применения цитрата фентанила или кетамина возможно потребуется разоружить раненого.

b. Перед введением опиоидов или кетамина запишите данные скрининговой оценки психического статуса раненого, используя метод AVPU (акроним Alert, Voice, Pain, Unresponsive: в сознании, реагирует на вопросы, реагирует на боль, без сознания).

c. Раненых, которым были введены опиоиды или кетамин, следует пристально наблюдать на предмет возможного развития обструкции дыхательных путей, нарушения дыхания и кровообращения.

4/13

d. Инструкция по применению цитрата фентанила:

i. Рекомендуется прикрепить леденец на палочке к пальцу раненого в качестве дополнительной меры безопасности ИЛИ прикрепить его к одежде с помощью английской булавки или резиновой ленты.

ii. Повторная оценка состояния через 15 минут

iii. Поместите второй леденец за другую щеку, если сохраняется сильная боль

iv. Следите за возможным угнетением дыхания

e. Внутривенное введение Морфина – это альтернатива цитрату фентанила, если выполнен венозный доступ.

i. 5 мг в/в или внутрикостно

ii. Повторная оценка через 10 минут.

iii. Повторять введение дозы каждые 10 минут при сохранении сильной боли

iv. Следите за возможным угнетением дыхания.

f. Налоксон (0,4 мг в/в или в/м) должен быть доступен, если используются опиоидные анальгетики.

g. И кетамин, и цитрат фентанила могут ухудшать состояние при тяжелой ЧМТ. Фельдшер и санитар должны учитывать этот факт при принятии решения о виде обезболивания, но если раненый жалуется на боль, то, вероятно, ЧМТ не настолько тяжелая, чтобы воспрепятствовать введению кетамина или цитрата фентанила.

h. Повреждение глаз не исключает применение кетамина. Риск дополнительного повреждения глаз при использовании кетамина низок и не превышает положительного эффекта обезболивания для выживания, если пациент в состоянии шока или дыхательной недостаточности или риск развития этих состояний высок.

i. Кетамин может снизить количество вводимых опиоидов для обеспечения адекватного обезболивания. Безопасно вводить кетамин раненому, получившему ранее морфин или цитрат

фентанила. Вводить кетамин в/в следует

в течение не менее 1 минуты.

j. Если отмечено угнетение дыхания после введения опиоидов или кетамина, обеспечьте дыхательную поддержку с помощью мешка Амбу или дыханием рот-маска-рот.

k. Прометазин, 25 мг в/в или в/м или внутрикостно каждые 6 часов может потребоваться при возникновении тошноты или рвоты.

l. Оценить состояние раненого повторно еще, еще и еще!

14. Иммобилизировать переломы и повторно проверить пульс.

15. Антибиотики: рекомендуется при любой открытой ране.

a. Если в состоянии принять внутрь:

- Моксифлоксацин 400 мг внутрь один раз в день.

b. Если не в состоянии принять внутрь (шок, потеря сознания):

- Цефотетан, 2 г в/в (медленно в течение 3-5 минут) или в/м каждые 12 часов.

или

- Этрапенем , 1 г в/в или в/м один раз в день.

16. Ожоги

a. Ожоги лица, особенно те, которые происходят в закрытых пространствах, могут привести к поражению дыхательных путей. Тщательно проверить состояние дыхательных путей и насыщение крови кислородом у таких пострадавших и рассмотреть вопрос о скорейшей хирургическом вмешательстве по восстановлению проходимости дыхательных путей при дыхательной недостаточности или снижении сатурации.

b. Оцените общую площадь ожогов с точностью примерно до 10%, используя «правило девяток».

5/13

c. Накройте область ожога сухой стерильной повязкой. При обширных ожогах (> 20%), подумайте об укрытии пострадавшего теплоизоляционным одеялом HRS или Blizzard Survival Blanket из набора для предотвращения гипотермии, чтобы одновременно накрыть зоны ожога и предотвратить гипотермию.

d. Инфузионная терапия ( «Правило десяток» Института хирургических исследований ВС США)

- Если площадь ожогов более 20% от общей площади поверхности тела, инфузионная терапия должна быть немедленно начата после установки в/в или внутрикостного доступа. Следует начать с Рингер-лактата, физиологического раствора или 6% ГЭК. Если применяется ГЭК, то его следует вводить в количестве не более 1000 мл, а затем лактат Рингера или физиологический раствор по мере необходимости.

- Начальный объем вводимой в/в или внутрикостно жидкости рассчитывается как % общей площади поверхности тела х 10 мл/ч для взрослых весом 40 - 80 кг.

- За каждые 10 кг свыше 80 кг, начальный объем вводимой жидкости увеличивается на 100 мл/час.

- Если у пострадавшего также развился геморрагический шок, инфузионная терапия при геморрагическом шоке имеет более высокий приоритет перед инфузией при ожоговом шоке. Следует проводить инфузию, как описано в разделе 7 Руководства TCCC.

g. Все вмешательства в соответствии с TCCC могут быть выполнены на обожженной поверхности участка кожи, или через поврежденный участок кожи пострадавшего.

17. Разговаривайте с пострадавшим при возможности.

- Подбодрите, успокойте.

- Объясните, что собираетесь делать.

18. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Реанимация в боевых условиях для пострадавших с огнестрельными ранениями или взрывной травмой, у которых отсутствует пульс, дыхание и другие признаки жизни, будет безуспешной и не должна осуществляться. Однако, раненным в

Грудь или имеющим тяжелые сочетанные ранения без пульса и дыхания нужно выполнить декомпрессию обеих плевральных полостей, чтобы удостовериться в отсутствии напряженного пневмоторакса, прежде чем отказаться от продолжения оказания помощи. Процедура выполняется так же, как описано в Разделе 3 настоящего Руководства.

19. Учет сведений об оказанной помощи

Запишите данные клинического осмотра, сведения о выполненных лечебных мероприятиях, а также изменения в состоянии пострадавшего в специальной регистрационной карточке TCCC (DD форма XXXX). Передайте данную информацию вместе с пострадавшим на следующий уровень оказания помощи.

e. Обезболивание, описанное в разделе 13, также может быть использовано при лечении ожогов.

f. Антибиотики не показаны для лечения изолированных ожогов на догоспитальном этапе, но назначаются в соответствии с разделом 15 для предотвращения инфекции при проникающих ранениях.

6/13