Пломбирование корневого канала

После завершения этапа инфекционного контроля проводят пломбирование кана-ла. Считается, что возможность пломбирования канала означает готовность зуба к фиксации окончательной реставрации. Однако следует помнить, что реставрация имеет столь же большое значение для благоприятного долгосрочного прогноза эн-додонтического лечения, что и качество пломбирования канала, а также влияет на состояние периодонта. Герметичное запечатывание корневого канала выполняет три основные функции:

• запечатывание оставшихся внутри канала микроорганизмов для предотвращения их попадания в периодонт, что в противном случае приведет к развитию или про-грессированию апикального периодонтита;

• предотвращение попадания в канал тканевой жидкости, содержащей питатель-ные вещества для бактерий, оставшихся в канале;

• предотвращение попадания в канал бактерий, населяющих полость рта.

Кроме того, пломбировочные материалы должны обладать рядом важных характеристик:

• удобство использования;

• рентгеноконтрастность;

• селективная токсичность по отношению к микроорганизмам, находящимся в ка-нале корня, но не к периапикальным тканям;

• возможность повторной обработки канала (перелечивания).

Стандартным пломбировочным материалом, используемым в течение многих лет, является гуттаперча, которую применяют в комбинации с силером. Несмотря на то что гуттаперча удовлетворяет большинству вторичных требований, предъ-являемых к пломбировочным материалам, она не обеспечивает надежного запе-чатывания. Исследования показали, что гуттаперча неэффективна для запечаты-вания микроорганизмов внутри канала. Более того, в ряде исследований было продемонстрировано, что гуттаперча в сочетании с силером не препятствует коро-нарному подтеканию из полости рта. Фактически, эпидемиологические исследо-вания показали, что качество запечатывания корональной части канала играет наи-более важную роль в профилактике развития апикального периодонтита, а это, в свою очередь, подтверждает крайне невысокую запечатывающую способность гуттаперчи, которая становится очевидной при наличии дефектной реставрации

Рис. 4-37.Резилон представляет собой модифицированный композитом материал для созданиянадстройки, который выглядит и обрабатывается как гуттаперча. Кроме того, к композитной ос-нове добавляют наполнители и силер, что позволяет удалить материал при проведении повтор-ного лечения с помощью нагревания и (или) растворителя

59

коронковой части зуба. Гуттаперча и силер являются слабыми звеньями эндодон-тического лечения.

Относительно недавно была разработана адгезивная система для пломбирова-ния корневых каналов Резилон, способная заменить гуттаперчу. Система Резилон состоит из модифицированного композитом сердечника (рис. 4-37), обладающего многими свойствами гуттаперчи (рис. 4-38), включая термопластичность.

Штифты Резилон практически не меняют свои размеры в различных средах, поскольку состоят из полностью полимеризованного переплетенного композита. При нагревании пле-тенная структура смолы сохраняется, но при остывании дает усадку на 0,5% (усадка гутта-перчи 3-7%). Пломбирование завершают с помощью самопротравливающего праймера (рис. 4-39), который удаляет смазанный слой и увлажняет стенки канала. Такой праймер об-ладает низким поверхностным натяжением и является гидрофильным. Затем в канал вво-дят силант двойного отверждения (рис. 4-39), который фиксирует пломбировочный матери-ал к стенкам. В результате происходит формирование моноблока, что приводит к действи-тельно надежному запечатыванию канала (впервые в истории стоматологии) (рис. 4-40).

Рис. 4-38.При необходимости, Резилон можно удалить из корневого канала с помощью нагрева-ния и (или) растворителя, а) Резилон, Ь) Резилон с хлороформом

Рис. 4-39.Самопротравливающий праймер позволяет удалитьсмазанный слой и смочить стенки корневого канала, таким обра-зом снижая поверхностное натяжение. Силер двойной полиме-ризации связывает пломбировочный материал со стенками кана-ла, формируя цельную структуру

60

Рис. 4-40. Сканирующая электронная микроскопия. Прочное сцепление композитного силер двойного отверждения с пломбировочным материалом и поверхностью дентина предотвраща-ет проникновение бактерий вдоль стенок канала

Клинический протокол пломбирования корневого канала

1. После препарирования канала проводят окончательную ирригацию с помощью ЭДТА для удаления смазанного слоя и предотвращения неблагоприятного воз-действия остатков гипохлорита натрия на адгезивный материал. Хлоргексидин не оказывает влияния на прочность связывания и может быть использован перед на-несением праймера (рис. 4-41).

2. Канал высушивают бумажными штифтами, после чего в него вводят основной штифт Резилон соответствующего размера. Проверку уровня погружения штиф-та проводят с помощью рентгенографии. На блок для замешивания наносят по одной капле праймера на каждый канал. Бумажный штифт погружают в прай-мер, после чего вводят в канал на всю глубину последнего. Излишки праймера высушивают с помощью дополнительных бумажных штифтов (рис. 4-42).

3. После этого на блок для замешивания наносят силер, к которому, при желании, добавляют разжижающую смолу с целью коррекции вязкости силера. Штифты Резилон обмакивают в силер, которым затем покрывают стенки корневого кана-ла (рис. 4-43).

4. Аккуратно надавливая на спредер, создают пространство между основным штиф-том Резилон и стенкой канала. В полученное пространство вводят дополнитель-ный штифт (FM или MF), покрытый силером. Данную процедуру повторяют до за-полнения канала. Для удаления выступающих со стороны коронки частей штиф-тов используют нагретый инструмент (плаггер), после чего проводят аккуратную вертикальную конденсацию холодным плаггером (рис. 4-44). Для латеральной конденсации Резилона обычно требуется намного меньшее усилие, чем для гутта-перчи. Несмотря на то, что в данной монографии описана только методика лате-ральной конденсации, Резилон можно использовать для любой другой методики пломбирования термопластичным материалом. В общем, для придания текучес-ти Резилона требуется температура на 30°С ниже, чем для гуттаперчи, однако каж-дый аппарат для нагревания материала должен быть идеально откалиброван.

5. После завершения пломбирования корональную поверхность пломбы можно за-светить в течение 40 секунд со стороны пульповой камеры, что приведет к немед-ленному запечатыванию со стороны коронки. Несмотря на то, что световая поли-меризация смолы создает надежный «монолит» в корональной части канала, окон-чательная реставрация должна быть выполнена как можно раньше (рис. 4-45).

61

Рис. 4-41.После заверше-

ния инструментальной

обработки проводят ир-

ригацию, включая гипо-

хлорит натрия. Оконча-

тельную ирригацию сле-

дует проводить ЭДТА и

(или) 2% раствором хлор-

гексидина

Рис. 4-42.Канал сушат с по-

мощью бумажных штиф-

тов, проводят припасовку

штифтов Резилон. Затем

на всю глубину канала

вводят бумажный штифт,

смоченный праимером

62

Рис. 4-43.Силер двойного

отверждения, которым по-

крывают штифт Резилон,

наносят на блок для заме-

шивания. Стенки корнево-

го канала смазывают силе-

ром

Рис. 4-44.Латеральная кон-

денсация с использовани-

ем Резилона. Аккуратно

надавливая на спредер со-

здают пространство между

основным штифтом Рези-

лон и стенкой канала. До-

полнительный штифт Ре-

зилон покрывают силером

и вводят в образовавшее-

ся пространство. Излишки

материала удаляют горя-

чим инструментом, после

чего холодным плаггером

проводят вертикальную

конденсацию пломбиро-

вочного материала

Рис. 4-45.После удаления

излишков материала до

уровня устья канала мож-

но провести световую по-

лимеризацию силера в те-

чение 40 секунд для созда-

ния немедленного запеча-

тывания со стороны ко-

ронки. Окончательная ре-

ставрация коронковой ча-

сти должна быть проведе-

на как можно раньше

63

Рекомендуемаялитература

1. Hasselgren G, Kerekes K, Nellestram P. pH changes in calcium hydroxide-covered dentin. ] Endod 1987; 8:502-505.

2. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized tech-nique, j Endod 1979;5:83-90.

3. Leonardo MR, Silva LAB, Almeida WA, Utrilla LS. Tissue response to an epoxy resin-based root canal sealer. Endod Dent Traumatol 1999;15:28-32.

4. Shipper C, 0rstavik D, Teixeira FB, Trope M. An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer-based root canal filling material (Resilon). J Endod 2004;30:342-347.

5. Sundqvist C, Figdor D. Endodontic treatment of apical periodontitis. In: 0rstavik D, Pitt Ford TR (eds).

Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998:242-277.

6. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:167-177.

7. Vertucci F. Root canal anatomy of human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58: 589-597.

Исход и прогноз

Эндодонтического

Лечения

Вне всяких сомнений приступать к эндодонтическому лечению можно только в том случае, если стоматолог уверен в достижении успеха в данной конкретной ситуа-ции. Для получения максимально благоприятного результата каждый клиницист должен приниматься за терапию только в тех клинических случаях, которые соот-ветствуют его подготовке, а в более сложных - направлять пациента к специалисту более высокой квалификации. Более того, практикующий врач должен знать об эффективности эндодонтического лечения при различных поражениях пульпы для обоснованного выбора варианта терапии.

Очень сложно разработать простые и быстрые правила относительно эндодонти-ческого лечения или направления пациента к специалисту в области эндодонтии для всех практикующих стоматологов, независимо от степени компетенции. По мне-нию авторов, новые технологии позволяют стоматологам общего профиля прово-дить лечения каналов даже в относительно сложных клинических случаях. Теорети-чески, при возможности введения в канал на всю его длину стального диагностиче-ского файла, канал можно расширить и прочистить с помощью роторных файлов.

Ниже с разрешения Американской ассоциации эндодонтистов опубликованы раз-работанные этой организации формы и принципы оценки сложности клинических случаев. Данные формы помогают стоматологу общего профиля принять решение относительно самостоятельного эндодонтического лечения или направления паци-ента к эндодонтисту.

бб

Форма и принципы оценки сложности эндодонтического лечения

f Американской ассоциации эндодонтистов (ААЭ)

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ	НАПРАВЛЕНИЕ
Имя	Лечение в клинике Да С Нет
Адрес_
Город, индекс _
Телефон