V. лабораторные тесты на повреждение нефрона

Тесты на повреждение клубочков

Клиренсовые методы

Показано, что основной функцией клубочков является фильтрация плазмы крови, поэтому тесты, позволяющие выявить повреждение клубочков, будут тестами на изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

СКФ в каждом отдельно взятом нефроне определяется

1) величиной сосудистого кровотока,

2) градиентом гидростатического давления,

3) онкотическим давлением плазмы крови,

4) коэффициентом ультрафильтрации.

При росте каждого из этих показателей СКФ будет увеличиваться.

При снижении СКФ содержание таких веществ, как мочевина, креатинин и др., которые в норме выводятся почками, в сыворотке и плазме крови повышается. Однако повышение наблюдается только тогда, когда более половины ткани почек повреждено, что связано с высокой компенсаторной способностью интактных нефронов. Поэтому для выявления ранней патологии обычно пользуются клиренсовыми методами.

Клиренс или коэффициент очищения - это количество плазмы крови, которое очистилось от того или иного вещества за 1 мин. Если вещество не реабсорбируется, не секретируется и не метаболизируется в канальцах, а только фильтруется, клиренс является мерой скорости клубочковой фильтрации.

U

С = --------- x V (мл/мин)

Р

где С - клиренс,

U - концентрация вещества в моче,

Р - концентрация вещества в плазме крови.

V - минутный диурез в мл/мин,

Если вещество реабсорбируется, его концентрация в моче снижается и клиренс будет меньше СКФ (табл.8).

Если вещество секретируется, его концентрация в моче повышается и клиренс будет больше СКФ (табл.8).

Для соответствия клиренса СКФ в качестве определяемого вещества используют такое, которое только фильтруется. "Золотым стандартом" СКФ является клиренс по сахару инулину, который в организме млекопитающих не синтезируется, содержится в продуктах растительного происхождения, например, в топинамбуре. Инулин приходится пациентам вводить внутривенно, что не всегда удобно.

Таблица 8

Соотношение клиренса и СКФ

Процесс	Содержание в моче	Отношение к СКФ
Фильтрация	const	C = СКФ
Реабсорбция	¯	С < СКФ
Секреция	­	С > СКФ

Реберг предложил в качестве определяемого вещества использовать креатинин, образовавшийся в организме самого пациента - эндогенный креатинин. Данный метод получил название пробы Реберга, хотя в последнее время его чаще называют клиренсом по эндогенному креатинину.

Клиренс является более ранним критерием снижения СКФ, чем уровень мочевины и креатинина, так как только после снижения клиренса до 60 мл/мин (норма 90-130 мл/мин) наблюдается повышение уровня креатинина.

Определение клиренса по эндогенному креатинину доступно любой лаборатории и широко используется в клинике. Однако креатинин секретируется в канальцах. При нормальной СКФ эта разница несущественна. При снижении СКФ канальцевая секреция креатинина значительна, а СКФ, определенная по креатинину, оказывается завышенной. При очень низкой СКФ часть креатинина, которая выделяется в канальцах, разлагается, что также влияет на результаты исследования.

Таким образом, для определения клиренса должны быть обоснованные показания. К числу последних отнесятся следующие:

1) Обследование потенциальных доноров почки для выявления возможных неявных нарушений функции органа.

2) Обследование пациентов с минимальными нарушениями почечной функции, когда другие более надёжные показатели находятся в пределах нормы вследствие хорошей компенсации нарушения здоровыми нефронами.

3) Определение дозировки и возможности использования нефротоксических препаратов. В ряде случаев в аннотации к лекарству указано, что при снижении клиренса до определенного уровня использование препарата не рекомендуется. При клиренсе выше критического, но ниже нормального, доза и время введения препарата назначается индивидуально, так как у пациентов с почечной патологией метаболизм лекарств снижен, а токсическое действие повышено.

4) Оценка функции правой и левой почки отдельно. В этом случае мочу катетером собирают из каждой почки в отдельную посуду, клиренс рассчитывают по каждой порции мочи, и результат исследования сравнивают с половиной нормы, или же результаты клиренса умножают на 2, моделируя ситуацию двух правых и двух левых почек. Метод используется редко.

При наличии радиоизотопной лаборатории более надёжные результаты получаются при выведении этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), меченого радиоактивным хромом ⁵¹Cr. ЭДТА только фильтруется, но не реабсорбируется и не секретируется.

Для большинства больных с установленной болезнью рекомендуется оценка функция почек посредством серийных определений мочевины и креатинина.

1.2.Определение клиренса по эндогенному креатинину:

С_креат=(U_креат/Р_креат) х V (мл/мин) х (1,73 м²/S м²)

Клиренс рассчитывается на основании нескольких измеренных параметров:

креатинина плазмы Р_креат, который для данного пациента является достаточно постоянной величиной,

креатинина мочи U_креат, который зависит от концентрирующей функции почек,

минутного диуреза V (мл/мин), который зависит от объёма выделенной мочи и времени сбора мочи.

При определении каждого параметра могут быть ошибки. Следовательно, несколько измеряемых параметров увеличивают ошибку метода, которая в идеальных условиях составляет 10%, а при нарушениях в сборе мочи результат может увеличиваться в 2-3 раза.

Клиренс рассчитывается на стандартную поверхность тела 1,73 м². Однако площадь поверхности тела (S) у разных пациентов различна. Она может быть рассчитана по нормограмме или с использованием ряда формул. Для расчета необходимо знать массу тела пациента в кг и рост в см.

Одна из формул следующая:

S_истм² = 0,0167 Öрост (см) х m (кг)

Для снижения ошибки при расчете клиренса необходимо стандартизировать методы сбора мочи и определения креатинина.

1. Креатинин крови и мочи, разбавленной в 100 раз, определяют одним и тем же методом в одной и той же серии исследований.

2. Наибольшие ошибки возникают при неправильном сборе мочи.

Мочу можно собирать суточную (за 24 часа), ночную (за 8 часов) или 2^х часовую.

Наиболее предпочтительный суточный сбор мочи. В этом случае небольшие изменения объема мочи, связанные с неполным опорожнением мочевого пузыря, не играют большой роли. Ошибки обычно связаны с хранением мочи, которая должна находиться в тёмном прохладном месте во избежание контаминации бактериями, которые могут использовать азот креатинина в качестве субстрата.

За последнее время более распространен сбор мочи за 2 часа, который даёт наибольшую ошибку. Ошибка связана с неполным опорожнением мочевого пузыря перед сбором мочи и после 2^х часового перерыва. При объёме мочи до 100 мл ошибка в 5-10 мл при её сборе приводит к изменённым результатам. Поскольку считается, что почки работают в оптимальном режиме при минутном диурезе 0,5-2 мл/мин, иногда пациентам дают водную нагрузку (например, 1-2 стакана воды) для увеличения диуреза. Это также приводит к ошибкам, так как водная нагрузка увеличивает СКФ и, соответственно, клиренс. Следовательно, результаты будут завышены.

Удобным является сбор мочи за ночь и утренней порции. Например, в 10 вечера больной опорожнил мочевой пузырь. Далее он собирает мочу за ночь и последнюю порцию в 8 часов утра, итого, например, 900 мл. Период сбора мочи будет 10 часов или 600 минут. Утром берется кровь на креатинин. Минутный диурез V будет равен:

V = D мочи (мл) / t (мин) = 900 мл/600 мин = 1,5 мл/мин

Пример расчета клиренса

Пациент собирал мочу в течение 10 часов (600 мин) и собрал 900 мл мочи. Масса пациента 60 кг, рост 160 см.

Минутный диурез V = 900 мл / 600 мин = 1,5 мл/мин

Креатинин крови = 100 мкмоль/л

Креатинин мочи = 6000 мкмоль/л

6000 мкмоль/л

С _креат= -----------------------х 1,5 мл/мин = 90 мл/мин

100 мкмоль/л

Поверхность тела S = 0,0167Ö 60 (кг) х 160 (см) = 1,64 (м² )

С = 90 (мл/мин) х 1,73 (м² ) /1,64 (м² ) = 90 х 1,05 = 95 (мл/мин)

Клиренс снижается при снижении скорости клубочковой фильтрации и повышается при повышении СКФ, например, при стимуляции диуреза водной нагрузкой или ростом СКФ при пероральной нагрузке белком. Увеличение уровня креатинина в плазме крови приводит к повышенной секреции креатинина в канальцах.

Для избежания погрешностей, связанных со сбором мочи, иногда пользуются оценкой СКФ по креатинину крови (формула Cockcroft-Gault). Для этого нужно знать возраст (годы) и вес больного (кг). Результаты оцениваются в пересчете на стандартную поверхность тела.

(140-возраст) х вес

Мужчины: СКФ = 1,23 х ---------------------------------------- мл/мин

Креатинин крови (мкмоль/л)

(140-возраст) х вес

Женщины: СКФ = 1,05 х ---------------------------------------- мл/мин

Креатинин крови (мкмоль/л)

Микроальбуминурия.

В настоящее время надежным критерием повреждения почечных клубочков признана микроальбуминурия – выделение с мочой альбумина в низких концентрациях. Она выражается в мг/сутки (референтные значения 30-300 мг/сутки), мкг/мин (референтные значения 20-200 мкг/мин), или мг/л, что менее надежно. Микроальбуминурию можно выражать отношением альбумин/креатинин в утренней порции мочи, что позволяет избежать сбора мочи за определенный промежуток времени (табл.9).

Определение микроальбуминурии актуально для больных сахарным диабетом 1 и 2 типа (инсулинзависимым и инсулиннезависимым), для больных с сосудистой патологией и для пациентов с гломерулонефритом на ранних стадиях заболевания или при обострении болезни.

Таблица 9.

Классификация альбуминурии

	Экскреция альбумина	Концентрация альбумина в моче мг/л	Отношение альбумин/ креатинин мочи мг/ммоль
утренняя порция мкг/мин	За сутки мг
Нормоальбуминурия	< 20	< 30	< 20	М < 2,5 Ж <3,5
Микроальбуминурия	20-200	30-300	20-200	М 2,5-25 Ж 3,5-25
Макроальбуминурия	> 200	> 300	> 200	> 25

Для определения микроальбуминурии используются радиоиммунные методы, иммунологические методы (иммуноферментный анализ, нефелометрические и иммунотурбидиметрические методы). Перечисленные выше методы требуют специального оборудования. При отсутствии приборов для скрининга можно использовать иммунохроматографические тест-полоски, которые позволяют определить концентрацию альбумина в моче полуколичественно.