Работа медицинского психолога на последовательных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Работа медицинского психолога на адаптационном этапе предусматривает решение следующих задач:

1) Установление и закрепление доверительных отношений с пациентом.

2) Активизация внимания пациента к происходящему в настоящем

3) Проведение мотивационного консультирования и укрепление мотивации к участию в ЛРП.

4) Работа над психологическим осознанием пациента перспектив лечения и своих личностных возможностей

5) Обеспечение занятости, проведение коррекции алекситимии, расширение спектра чувственного восприятия.

6) Установление синдромо-комплекса психологических нарушений (СКПН) и клинико-психологического функционального диагноза (КПФД). КПФД — это многофакторный психологический диагноз, установленный путем получения информации о больном с помощью психологического обследования, бесед с родственниками пациента, со ЗДЛ, с персоналом клиники, в которой он находился (в случае повторного обращения) или находится в данный момент, наблюдений психолога в ходе многократных консультаций и т. д. Психолог помогает составить объективную картину о личностных психологических нарушениях (когнитивная, эмоциональная, поведенческая сферы), выявить проблемы и их причины, способствующие формированию зависимости, оценить дисфункциональную ситуации в семье, обусловленной болезнью, а также найти пути адаптации и ресоциализации пациентов.

7) Составление индивидуального плана психокоррекционной работы.

8) Помощь пациенту в осознании сути своего заболевания.

9) Помощь пациенту в прояснении и формировании личных и значимых для него целей и задач реабилитации.

10) Развитие самодисциплины (силы воли).

Работа медицинского психолога на интеграционном этапереабилитационного периода включает следующие задачи:

1). Повторное определение СКПН (в особенности аффективная, поведенческая, мотивационная, морально-этическая сферы).

2). Внесение корректив, в зависимости от динамики результатов КПФД.

Создание индивидуального плана психокоррекционной работы (индивидуальной и групповой), включающего количество психотерапевтических сессий, их продолжительность и частоту.

3). Внесение корректив в график психокоррекционной работы, который выдается больному.

4). Проведение психокоррекционной работы по укреплению мотивации к лечению, участию в реабилитационной программе и отказу от ПАВ.

В процессе улучшения физического, психического и психологического состояния продолжается работа над усилением существующих и созданием новых мотивов к участию в ЛРП.

5). Формирование эффективного коппинг-поведения, развитие навыков самоэффективности, самоконтроля, самоуважения и самоценности.

В области жизненной философии когнитивные факторы претерпевают существенные изменения: от отчуждения – к осознанию обязательств и привязанностей; от наказания – к совестливости; от стремления немедленно редуцировать напряжение и реализовать его в непосредственном поведении – к регулированию самооценки, самоконтролю, самоэффективности, самокомпетентности и самоуважению; от некритического принятия системы отношений и ценностей, убеждений и целей – к устойчивой и постоянной собственной позиции.

На основании анализа когнитивных факторов, участвующих в процессах психосоциальной адаптации личности, разработана концепция модели копинг-поведения.

6). Выявление и преодоление социофобии.

У наркологических больных, особенно у лиц, зависимых от наркотиков, часто диагностируется «социофобический синдром». В его структуре преобладают:

а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю;

б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального взаимодействия, когда могут вскрыться сами факты употребления ими наркотиков/алкоголя и негативные стороны наркотизации;

в) тревога, чувство краха и бессилия перед развивающейся реальностью, в которой они чувствуют себя как бы застывшими в развитии.

При социофобии нарушается самообладание, помогающее больному управлять собственным поведением, сохранять способность к выполнению деятельности в самых неблагоприятных условиях. Основное содержание этого свойства составляет работа двух психологических механизмов – самоконтроля и коррекции.

С помощью самоконтроля субъект следит за эмоциональным состоянием, выявляя возможные отклонения (по сравнению с фоновым, обычным состоянием) в характере его протекания. С этой целью он задаёт себе контрольные вопросы: «Не выгляжу ли я сейчас взволнованным?», «Не выгляжу ли я глупо?», «Не говорю ли я излишне тихо или, наоборот, громко, слишком быстро, сбивчиво?» и т. п.

Если самоконтроль фиксирует факт рассогласования, то этот результат является толчком к запуску механизма коррекции, направленного на подавление, сдерживание эмоционального «взрыва», на возвращение нормального реагирования в нормативное русло.

При социофобии же больной находится во власти сомнений.

7). Продолжение психокоррекционной работы с родственниками больных и ЗДЛ. Вовлечение их в программу для созависимых.

Работа медицинского психолога на стабилизационном этапе реабилитационного периода включает решение следующие задачи:

1). Повторное установление синдромо-комплекса психологических нарушений (СКПН) и определение клинико-психологическая функциональная диагностика (КПФД).

Решение этой задачи не может ограничиваться одним этапом; работа над ней переходит из одного этапа в другой в связи с особенностями динамики заболевания и психологического состояния. Это касается когнитивной, эмоциональной, волевой сфер и мотивации. Кроме методик диагностики, используемых на предшествующих этапах, дополнительно следует применять методики, определяющие динамику восстановления больного и его статус.

2). Внесение корректив в индивидуальный план психокоррекционной работы (индивидуальной и групповой), включающий количество психотерапевтических сессий, их продолжительность и частоту.

В тех случаях, когда определяется положительная динамика заболевания, составляется новый план психокоррекционной работы с использованием технологий «личностного роста». В график психокоррекционной работы вносятся изменения, и он выдается больному.

3). Проведение психокоррекционной работы по укреплению мотивации к лечению, участию в реабилитационной программе и отказу от ПАВ.

Решение этой задачи направлено на усиление существующих и созданию новых мотивов для участия в ЛРП.

4). Усиление сформированного эффективного коппинг-поведения, навыков самоэффективности, самоконтроля, самоуважения и самоценности.

Здесь очень полезным является участие больных в 12-шаговой программе и выполнение ими индивидуальной работы с дневником по данной программе.

5). Тренинговое обучение навыкам психосоциальной адаптации в обществе.

6). Развитие социального и асоциального интеллекта, формирование позитивной «Я-концепции» и коррекция «макиавеллианского интеллекта».

7). Преодоление социофобии.

8). Оценка, прогнозирование и коррекция индивидуальной психологической динамики и реабилитационного потенциала пациента.

9). Продолжение психокоррекционной работы с родственниками больных и ЗДЛ.

Проработка мотивов с применением метода символдрамы (техники кататимно-имагинативной психотерапии):

· встреча с особо значимым лицом (мать, отец, братья и сестры, кумир, наставник и т. д.) в реальном или символическом облачении (в образе животного, дерева и т. п.).

· представление реальной ситуации дома;

· откровенный разговор с членом семьи.

10). Профилактика срывов и рецидивов заболевания.

В представленной модели предлагается точка зрения на суть рецидива как на ошибку, которую пациенту необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать как опыт в дальнейшем исцелении от зависимости. Важнейшей основой данной модели является не только профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел, но и работа с пациентом по формированию навыков успешной психосоциальной адаптации.

Особое место уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции, и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию навыков успешной психосоциальной адаптации (включающих развитие навыков эффективного взаимодействия с социальным окружением, развитие эмпатии, формирование позитивной «Я-концепции» и коммуникативных навыков) для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение при столкновении с ситуациями риска, то результатом будет снижение ощущения самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотики будут использованы с меньшей вероятностью.

В соответствии с когнитивно-поведенческой моделью процесс рецидива происходит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения. В результате у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. Если индивид не дает эффективного копинг-ответа, у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик, затем следует эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым отношением к себе и восприятием себя как потерявшего контроль. Вследствие этого проблемы рецидива нарастают.

Для профилактики рецидивов проводится необходимая работа, как-то: повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска (тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска); повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего «Я» в ситуациях высокого риска; работа по развитию умений осознавать собственные чувства и эмоциональное состояние, умений открыто выражать собственные чувства; работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость; тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска и т.д.

В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивной реконструкции понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по его преодолению.

Конкретные психотехнологии профилактики рецидива базируются на понимании того, что у пациента необходимо развивать:

- умение обсуждать позитивный опыт успешного преодоления ситуаций риска срыва и рецидива и проводить анализ и оценку ситуаций высокого риска срыва и рецидива;

- способность к самонаблюдению как инструменту самоконтроля для усиления уровня осознания различных ситуаций;

- умение анализировать конкретные ситуации риска в качестве домашней работы — таким образом происходит обучение конкретным формам копинг-поведения (важно составить индивидуальный список конкретных ситуаций риска в иерархической последовательности от менее рискованных к более рискованным и оценить выраженность риска для себя в балльной системе);

- навыки проработки вариантов преодоления ситуаций риска в последовательности от менее до более рискованных, вплоть до максимально трудных ситуаций; необходимо, чтобы пациент осознавал свою реальную готовность к их преодолению и ее степень, чувствовал себя эффективным — таким образом, будет формироваться самоэффективность в преодолении риска рецидива;

- навыки по разработке вариантов использования альтернативных наркотизации копинг-стратегий (форм поведения, которые будут способствовать сопротивлению искушению наркотизации или его избеганию);

- умение адекватно оценивать и анализировать себя, свои мысли, эмоции и действия и понимать, что повышение самоэффективности — это результат успешно усвоенных и развитых навыков преодоления стрессовых и рисковых ситуаций;

- умение проводить микроанализ срыва или рецидива (если он произошел): пациент должен понять, что у него была возможность выбора варианта поведения. Необходимо проанализировать вместе с пациентом причины выбора именно этого варианта. Анализ рецидива производится посредством построения поведенческой цепи, приводящей к срыву. Лечебный смысл анализа заключается в том, что пациент должен получить новую информацию о собственной динамике рецидива и обучиться адекватным стратегиям его предотвращения — конкретным навыкам для достижения и сохранения трезвости.

Определим навыки адаптивного копинг-поведения, необходимые для предотвращения рецидива:

- сбалансированное использование соответствующих возрасту стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки;

- достаточное развитие сбалансированного когнитивно-оценочного механизма, а также эмоционального и поведенческого компонентов;

- преобладание мотивации к достижению успеха над мотивацией к избеганию неудачи;

- готовность к активному противостоянию негативным факторам среды и осознанная направленность своего поведения на источник стресса;

- наличие определенных личностных адаптивных ресурсов, обеспечивающих позитивный психологический фон и способствующих развитию навыков эффективной психосоциальной адаптации (позитивная «Я-концепция», развитость восприятия социальной поддержки, интервального локуса контроля над средой, эмпатии и аффилиации, и т.д.).

Данная модель когнитивно-поведенческой психотерапии характеризуется также наличием эффективного социально-поддерживающего процесса, обеспечиваемого развитостью базисной копинг-стратегии поиска социальной поддержки и личностного копинг-ресурса ее восприятия; самостоятельным активным выбором ее источника; определением вида и дозированием объема поддержки; успешным прогнозированием ее возможностей.

Работа медицинского психолога в постреабилитационном (профилактическом) периоде включает следующие задачи:

1) Продолжение мониторинга путем клинико-психологической функциональной диагностики.

Рекомендуем использовать в работе тест «Самооценка психических состояний» (по Г. Айзенку) («Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие»/под ред. Д. Я. Райгородского. – Самара: Изд-во «Бахрах-М», 2001, с.141.)

Цель: самооценка психических состояний.

Материал: бланк опросника, состоящего из 40 утверждений с вариантами ответов.

2) Внесение корректив в индивидуальный план психокоррекционной работы (индивидуальной и групповой), включающий количество психотерапевтических сессий, их продолжительность и частоту.

3). Внесение корректив в график психокоррекционной работы, который выдается больному.

4). Проведение психокоррекционной работы по укреплению мотивации к лечению, участию в реабилитационной программе и отказу от ПАВ.

Впроцессе улучшения физического, психического и психологического состояния продолжается работа над усилением существующих и созданию новых мотивов для участия в ЛРП.

5). Усиление сформированного эффективного коппинг-поведения, навыков самоэффективности, самоконтроля, самоуважения и самоценности.

6). Тренинговое обучение навыкам психосоциальной адаптации в обществе, преодоление социофобии.

7). Формирование имиджа успешного человека, свободного от зависимости, посредством имидж-консультирования.

8). Развитие социального и эмоционального интеллекта, формирование позитивной «Я-концепции» и коррекция «макиавеллианского интеллекта».

Социальный интеллект определяется, как способность правильно понимать поведение людей, что необходимо для эффективного межличностного взаимодействия и успешной психосоциальной адаптации.

«Макиавеллианский интеллект» - это способность субъекта к познанию другого субъекта и введение им последнего в заблуждение путем манипулятивного поведения с целью получения личной выгоды. Понятие «макиавеллизм» является реализацией «макиавеллианского интеллекта» в действии и проявляется в склонности человека манипулировать другими людьми в межличностных отношениях в корыстных целях. Манипулятивный способ поведения зависимых от наркотиков и алкоголя - хорошо известный клиницистам феномен.

Эмоциональный интеллект – «способность осознавать свои эмоции и эмоции других, чтобы мотивировать себя и других и чтобы хорошо управлять эмоциями наедине с собой и при взаимодействии с другими» (Дэниэл Гоулман, 1995).

Эмоциональный интеллект включает следующие ментальные способности:

• осознанная регуляция эмоций;

• понимание (осмысление) эмоций;

• ассимиляция эмоций в мышлении;

• различение и выражение эмоций.

В процессе заболевания у больных алкоголизмом и наркоманией усиливается функция «макиавеллианского интеллекта», между тем как уровень эмоционального и социального интеллекта существенно снижается.

9). Оценка, прогнозирование и коррекция индивидуальной психологической динамики и реабилитационного потенциала пациента

10). Продолжение психокоррекционной работы с родственниками больных и ЗДЛ.

11). Профилатика срывов и рецидивов заболевания.