Синовиальные влагалища кисти.

В отличие от синовиальных влагалищ тыла кисти, которые располагаются на запястье под retinaculum extensorum, синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев ладонной области располагаются на пальцах и области ладони.

Синовиальное влагалище I пальца (лучевая сумка) начинается от основания ногтевой фаланги, проходит между мышцами тенара и через карпальный канал выходит на предплечье. Синовиальное влагалище V пальца начинается от основания ногтевой фаланги и переходит в локтевую синовиальную сумку, которая через карпальный канал выходит на предплечье. Синовиальные влагалища II-III-IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются у головок пястных костей, расположены они в костно-фиброзных влагалищах (рис. 19). В области ладонных складок пальцев костно-фиброзные влагалища непосредственно связаны с кожей. Синовиальные влагалища наиболее плотно прилежат к кости средней фаланги.

Рис. 19. Синовиальные влагалища сухожилий области ладони.

Лучевая и локтевая синовиальные сумки в карпальном канале в 10-15% случаев имеют сообщение между собой и в 5% - сообщение с полостью лучезапястного сустава. В 70% случаев в карпальном канале между синовиальными мешками может располагаться дополнительная изолированная сумка для сухожилий II или IV пальцев. Обе сумки заканчиваются на уровне третьей проксимальной складки кожи запястья и прилежат к квадратному пронатору - это наиболее слабое их место.

Исходя из топографо-анатомической картины, гнойный тендовагинит может осложниться:

а) для II-III-IV пальцев:

1) некрозом сухожилий сгибателей пальцев,

2) остеомиелитом средней фаланги,

3) в запущенных случаях прорывом гноя при гнойном тендовагините II пальца в ложе тенора, при гнойном тендовагините III пальца среднее в ложе ладони.

б) для I пальца:

1) распространением гноя на предплечье в пространство Пирогова-Парона,

2) переходом инфекции в локтевую сумку с развитием У-образной флегмоны,

3) переходом инфекции в лучезапястный сустав,

4) прорывом гноя в среднее ложе ладони.

в) для V пальца:

1) разрастание гноя в пространстве Пирогова-Парона.

2) переход инфекции в лучевую сумку с развитием У-образной флегмоны.

3) переход инфекции в лучезапястный сустав.

4) прорывом гноя в среднее ложе ладони.

Рис. 20. Нервы и сосуды тыльной поверхности кости:

1 - lig. carpi dorsales; 2 - ramus superficialis n. radialis; 3 - tendineus m. extensor digitorum communis; 4 - v. cephalica; 5 - a. radialis; 6 - n. digitalis dorsalis pollicis; 7 - aa. metacarpea dorsales;
8 - nn. digitalis dorsales proprii; 9 - aa. digitalis dorsales propriae; 10 - n. digitalis dorsalis proprius; 11 - nn. digitalis dorsales communes; 12 - plexus venosus dorsalis manus; 13 - r. dorsalis manus n. ulnaris; 14 - v. basilica.

Рис. 21. Нервы и артерии ладони:

Поверхностный слой. 1 - m. flexor digitorum superficialis; 2 - m. flexor carpi ulnaris; 3 - a. et n. ulnaris; 6 - m. abductor digiti V; 7 - m. flexor digiti V brevis; 8 - r. anastomoticus; 9 - aa. digitalis volares communes; 10 - aa. digitales volares propriae; 11 - nn. digitales volares proprii; 12 - n. volaris proprius indicis; 13 - m. adductor pollicis; 14 - nn. digitales volares communes; 15 - m. lumbricalis I; 16 - m. flexor pollicus brevis; 19 - lig. carpi transversum; 20 - r. volaris superficialis a. radialis; 21 - lig. carpi volare; 22 - a. radialis; 23 - m. flexor carpi radialis.

Проекции:

1. Точка, расположенная на пересечении линии, проведенной от гороховидной кости до складки кожи основания первого пальца, с продольной складкой ладони, соответствует месту отхождения двигательной ветви n. medianus к мышцам тенара.

2. Линия, проведенная от гороховидной кости ко второму межпальцевому промежутку до проксимальной поперечной складки ладони, соответствует ходу локтевой артерии.

3. Поперечная линия, проведенная от точки, расположенной на границе средней и проксимальной трети продольной складки кожи ладони, соответствует проекции глубокой ладонной дуги.

Рис. 22. Нервы и артерии глубокого слоя кисти:

1 - canalis carpalis; 2 - m. pronator quadratus; 3 - m. flexor carpi ulnaris; 4 - lig. carpi volare; 5 - n. ulnaris; 6 - a. ulnaris; 7 - m. adbuctor digiti V; 8 - r. profundus n. ulnaris; 9 - r. profundus a. ulnaris; 10 - m. flexor digitis V brevis; 11 - m. opponens digitis V; 12 - a. metacarpeae volare; 13 - nn. digitales volares communes (n. ulnaris); 14 - aa. digitales volares communes; 15 - aa. digitales volares propriae; 16 - tendo m. flexoris digitorum superficialis; 17 - tendo m. flexoris digitorum profundus; 18 - nn. digitales volares proprii; 19 - a. propria volaris indicis; 20 - nn. digitales volares (n. medianus); 21 - конечные ветви r. profundus n. ulnaris; 22 -vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 23 - tendo m. flexoris pollicis longi; 24 -adductor pollicis; 25 - m. opponens pollicis; 26 - a. princeps pollicis; 27 - arcus volaris profudus; 28 - capsula articulsris; 29 - eminentia carpi radialis;
30 - m. flexor carpi radialis.

Рис. 23. Нервы и сосуды радиальной стороны тыльной поверхности:

1 - nn. digitales dorsales proprii; 2 - os metacarpale II; 3 - n. digitalis dorsalis communis; 4 - tendo m. extensor digitorum communis; 5 - a. metacarpea dorsalis; 6 - tendo m. extersoris carpi radialis longi; 7 - lig. carpi dorsale; 8 - r. superficialis n. radialis; 9 - v. cephalica; 10 - rete carpi dorsale; 11 - a. radialis; 12 - n. digitalis proprius; 13 - tendo m. extensoris pollicis brevis; 14 - tendo m. externsoris pollicis longi; 15 - aa. digitales propriae; 16 - m. interosseus dorsalis; 17 - aa. et nn. digitales dorsales propriae; 18 - m. adductor pollicis.

Пространство тенара вскрывается разрезом, проведенным на 1 см параллельно продольной складки ладони, не доходя 1 см запретной зоны Канавела.

Пространство гипотенара вскрывают продольным разрезом, не доходя линии проекции локтевой артерии.