Важнейшим объектом биомедицинской этики, прежде всего, должен остаться человек, особенно больной человек и его защита от возможных негативных воздействий медицины и биологии на его здоровье.

Большинство проблем, которые сегодня входят в понятие биомедицинской этики, несомненно, имелись и в учении об этике и деонтологии врача, хотя, несомненно, появление целого ряда новых. Кроме того, в биоэтике сложилась принципиально новая ситуация, которая требует серьезного осмысления и понятия.

Дело в том, что положения этики и деонтологии почти до конца ХХ столетия традиционно основывались на нравственности, моральных кодексах, врачебных традициях, общественном мнении и т.д., то есть были рекомендательными, не обязательными, опирались на теорию блага.

Биомедицинская этика является новым витком, новой ступенью этики и деонтологии врача. И этот виток внес в данное учение одно чрезвычайно важное, можно сказать принципиальное, качественно новое направление. В биомедицинской этике очень многие положения перешли в правовые рамки, стали закрепляться законодательно т.е. сталиобязательными. Сегодня приняты законы по таким фундаментальным проблемам биомедицинской этики, как интересы и благо отдельного человека по отношению к медицине и науке (*КСЕ, ст.2.); доступность медицинской помощи приемлемого качества (КСЕ, ст.3; ППЕ, ст.5.(1,3);информированное согласие на медицинское вмешательство (КСЕ, ст. 4, 5, 6, 8, 15 и 16; ППЕ, ст. 2 (2); ст. 3 (1); ОЗРФ, ст.30;32;33;43);обеспечение интересов лиц, не способных дать это согласие (КСЕ, ст. 6; ППЕ, ст.3 (3-7); ОЗРФ, ст.32,33);обеспечение прав детей, психических больных (КСЕ, ст.7; ФЗРФ,1998); охрана частной жизни и конфиденциальность (КСЕ, ст.10; ППЕ, ст. 4 (1-8); ОЗРФ, ст. 30,31,61;ОГЗРФ, ст. 131);геном человека (генетическое тестирование, модификация генома, вопросы выбора пола),клонирование, в том числе и терапевтическое (КСЕ, ст.11-14; ЗРФМК, 2002), медицинский эксперимент (в том числе защита лиц, выступающих в качестве испытуемых) (КСЕ, ст.16,17; ППЕ, ст.3 (8); Хельсинкская Декларация ВМА,2000; ОЗРФ, ст. 43 (1);все аспекты трансплантации (КСЕ, ст.19,20,21,22; ППЕ, ст.3(8); ОЗРФ, ст.1;47;48; ФЗТ,1997);искусственное прерывание беременности (аборт) (ППЕ, 3(8); ОЗРФ, ст.36);репродуктивные технологии (КСЕ, ст.14;8; ОЗРФ, ст..35);медицинская стерилизация (ОЗРФ, ст.37);проблемы СПИДа (ФЗРФВИЧ, 1996); клиническое испытание лекарственных средств (КСЕ, ст.16,17); эйтаназия (ППЕ, ст.5(11), ОЗРФ, ст.33;45); патологоанатомическое вскрытие (КСЕ; ОЗРФ, ст.48; ЗОП);«Клятва врача» (ОЗРФ, ст.60) и т.д.

Расшифравка аббревиатуры: *(КСЕ – Конвенция Совета Европы: ППЕ - закон «О правах пациента в Европе»; ОЗРФ – «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»; ЗОП – «Закон о погребении и похоронном деле»; ФЗТ – «Федеральный закон о трансплантации»; ФЗРФ,1998 – Федеральный закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в редакции 1998 г.»; ОГХРФ «Основы гражданского законодательства РФ»; ЗРФМК – «Закон РФ о моратории на клонирование»; ФЗРФВИЧ - закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) от 30 марта 1995 г. за № 38-ф-3 (с изменениями 18.07.96 № 112-Ф3 и 07.01.97.

Если сравнить все это проблем биомедицинской этики, о котором говорилось выше, можно видеть, что ныне законодательно решаются многие ее важнейшие вопросы.

Страница переделана!!!!!

Во исполнение этих законов, в РФ издан целый ряд подзаконных актов – приказов МЗ РФ: Приказ МЗ РФ от 10 августа 1993 года № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ» (с изменениями от 21 ноября 1996 г. И 20 апреля 2001 г.); Приказ МЗ РФ и РАМН от 13 декабря 2001 г. № 448/106 «Об утверждении Перечня органов человека - объектов трансплантации и Перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов»; Постановление Правительства РФ «О мерах по обеспечению психиатрической помощи и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» от 25 мая 1994 г. № 522; Приказ МЗ РФ «Об отраслевой программе «Реорганизация сети психиатрической помощи в РФ (2003-2008 годы)» от 27 марта 2002 года № 98; Приказ МЗ РФ № 67 « О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» от 26 февраля 2003 г.; Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», утвержденный МЗ РФ 29 декабря 1998 г. и множество других.

Правда в отношении этих документов ныне создалась оригинальная ситуация: новый министр нового министерства – Министерства здравоохранения и социального развития РФ М.Ю.Зурабов во всеуслышанье заявил, что это министерство не является правопреемником бывшего МЗ РФ. Теперь остается лишь гадать – насколько правовым является само это заявление и, если оно правоспособно – действуют вышеуказанные законы на территории РФ или нет?

Это явление привело к появлению новой области права – медицинского права.

Все вышеизложенное – неоспоримое свидетельство о несомненном вторжении складывающего ныне медицинского права в биомедицинскую этику и необходимости осмысления происходящего процесса.

В медицинском праве необходимо разграничивать 2 раздела - правовую медицину и собственно медицинское право (И.Антипина, 2004). Правовая медицина – область права, занимающаяся примерно теми вопросами, которые в России решает судебная медицина (судебно-медицинская патология и токсикология, молекулярная биология и судебно-медицинская серология, ряд сторон деятельности врачей, страховых обществ). Правовая медицина в России развита, по-видимому, в достаточной мере, поскольку ею занимаются юристы в содружестве с судебными медиками, как из кафедр медвузов, так и из практических учреждений судебной медицины.

Медицинское право – как раз та дисциплина, которая занимается вопросами, относящимися к понятию биомедицинская этика. Оно является продуктом второй половины ХХ столетия. С данной проблемой в России имеется ряд сложностей.

Разработка вопросов медицинского права в России и за рубежом имеет определенные различия. Так, медицинское право за рубежом – отрасль науки, которой зани­маются научно-исследовательские ин­ституты при университетах, а также научные центры.

В 1967 г. была создана Всемирная ассоциация медицинского права при Университете города Гент в Бельгии. Каждые два года ассоциация проводит всемирные конференции, по­священные проблемам медицинского права.

Из наиболее известных научных цент­ров можно назвать центр по этике в естественных и гумани­тарных науках при УниверситетеТюбингена (Германия), центр по биоэтике при Университете города Монаш (Австралия), центр генетики и права (Австра­лия), центр репродуктивного права и по­литики, Европейское общество по фило­софии медицины и здравоохранения, Хастингс-центр (Нью-Йорк), институт по медицинскому праву при Университете Альберты (Канада), институт по меди­цинскому праву при Университете Далузи (Канада), южный ин­ститут биоэтики (Австралия), центр прикладной этики при Университете Британской Колумбии (Канада), сов­местный центр по биоэтике при Универ­ситете Торонто. Одним из известных является Международный центр по Здравоохранению, праву и Этике при юриди­ческом факультете Хайфы, работающий под эгидой ЮНЕСКО. Членом этого центра являюсь и я, автор этого учебника.

О том, что медицинское право охватывает именно круг вопросов биоэтики видно из тематики работ вышеуказанных центров: информированное согласие пациента; проблемы конфиденциальности медицинской деятельности разного уровня; ненадлежащее оказание ус­луг пациенту и ответственность врача; эйтаназия, в том числе и паллиативная терапия; медицинские исследования с участием человека (медицинский эксперимент); право­вые проблемы аборта и репродуктивной медицины; клонирование; ген­ная инженерия; трансплантация органов и тканей; фетальная терапия; психическое здоровье; ВИЧ-инфекция. Разрабатываются такие общие вопросы, как распределение ресурсов здравоохранения, этические ресурсы и организация правоохранитель­ной системы в мире без границ; дистан­ционная медицина; медицина, как ее ви­дят менеджеры. В последнее время обсуждаются проблемы биотерроризма, электронных носителей, фиксации медицинской информации и связанной с этим защиты частной жизни; проблемы здравоохранения заключен­ных; телемедицина; правовые вопросы вакцинации; трансграничное предоставление медицинских услуг; трансграничная торговля медикаментами, продажа лекарств по Интернету, реклама лекарств.

В центрах разрабатываются такжевопросы страхования врачебной деятельности, производится оценка судебных решений в области медицинского права, денежное возмещение за причинение телесного повреждения. Обсуждается правовой статус медицинского персонала, вопросы о лекарственных средствах, медицинской технике и даже о медицинском образовании в стране.

По сути дела на сегодня все вышеуказанное и составляет основу предмета биомедицинская этика, то есть медицинское право включает в свою сферу все ее вопросы.

В России центров и НИИ по разработке вопросов биоэтики нет, разве что таковым считать Комитет по здравоохранению Госдумы РФ. Но, можно ли считать такой, практически сменяющийся каждые 4 года комитет, достаточным для разработки всех теоретических и законодательных вопросов биомедицинской этики? По-видимому, в связи с этим теоретические вопросы разрабатываются также отдельными учеными, работающими на кафедрах вузов, в различных медицинских НИИ и научных академиях, иной раз в силу своей должности, чаще по своей инициативе. Из таких российских ученых можно отметить А.Н. Бартко, В.В.Власова, И.Н.Денисова, А.Я. Иванюшкина, И.И.Косарева, Ю.М.Лопухина, В.И.Петрова, Н.Н.Седову, Ю.Д.Сергеева, И.В.Силуянову, П.Д.Тищенко, И.А.Шамова, Б. Г.Юдина, М.Я. Яровинского и др. Однако это не снимает с повестки дня вопроса необходимости создания в России НИИ, в которых разрабатывались бы проблемы биомедицинской этики

Медицинское право имеет и прикладную область – практическое обеспечение выполнения теоретических положений. За рубежом существуют юридические фирмы, которые оказывают консульта­ционные услуги исключительно в данной области. Опять же таких фирм в России нет, и практическое решение проблем медицинского права в России негласно возложено на этические комитеты (см. «Этические комитеты»)

В чем же причина того, что ныне многие положения морали приходится переводить в правовое поле, законы?

И.В. Силуянова объясняет это тем, что в наше время нормы традиционной медицинской этики систематически не срабатывают. В результатенаиболее значимые моральные нормы приходится закреплять юридически. Как говорит профессор Р.Г.Апресян, имеется настоятельная необходимость в таком союзе морали и права. Новая социальная практика, давление внешних обстоятельств на врачей и других лиц столь высоко, а расхождение «должного» и «сущего» морали становится столь всеобщим, что необходим институт обеспечения действенности и возможности процедур этики. Нужна институциальная поддержка этики и законы становятся естественным частями современной биомедицинской этики.

Эта практика и возникновение медицинского права требует переосмысления наших представлений о биомедицинской этике, ее места в практике врачевания, ее роли в общественном сознании. Не представляет сомнения, что мораль и законность не тождественны. В ряде случаев деяние, неприемлемое моралью, может быть разрешено законодательно (например, смертная казнь). С другой стороны то, что допустимо с точки зрения морали, может быть запрещено законом, поскольку в ряде случаев «все важнее одного» - общественное благо выше индивидуальных прав и благ (например, отказ от обследования человека, с явными признаками СПИДа. Мораль допускает такой отказ, но закон – не всегда).

Имеются попытки примирить противоречия, возникающие при этой ситуации. Эту ситуации предлагается рассматривать в аспекте теории добродетели, в которой соответствующие права, обязанности и добродетель рекомендуется не рассматривать в отрыве от нормальных последствий человеческих действий (А.Кемпбелл и соавт., 2004). Легко видеть, что такие рассуждения никаких проблем данной ситуации не решают.

Нам необходим четкий ответ на чрезвычайно актуальный мировоззренческий вопрос: остаются ли в категории этических те проблемы биомедициской этики, выполнение которых ныне требует закон?То же информированное согласие, конфиденциальность, та же эйтаназия и многие, многие другие. Можно ли обсуждать этичность или не этичность того или иного деяния врача, если выполнение данного деяния строго регламентировано законом?

В правовом государстве ответ вроде бы предрешен – там, где есть закон, следует подчиняться ему. Однако можно ли полностью согласиться с таким ответом? Не будет ли при этом в душе оставаться сомнение? Можно ли исключить из проблем биомедицинской этики множество деяний только потому, что они закреплены в категории права?

Профессор В.Л.Кулиниченко говорит, что законы не всегда этичны и моральны, и, в случае биомедицинской этики должно быть право не соблюдать их по своим убеждениям. Кстати, такое положение есть во «Всеобщей Декларации о биоэтике и правах человека», которую ЮНЕСКО обсуждало в январе 2005 года. Статья 9 этого документа гласит «Всякое решение или действие (в биоэтике) должно учитывать существование в обществе различных культур, школ мысли, систем ценностей, традиций, религий и верований».

К сожалению, это как раз тот случай, который широко практиковался в СССР и практикуется ныне в России – «Закон - да, но если это целесообразно, можно его нарушить», то есть подмена закона целесообразностью. Однако в любом государстве такая практика абсолютно неприемлема. Ибо закон- это большее, чем слова, из которых он складывается. Закон - это нечто гораздо большее, чем чье бы то ни было решение, принимаемое кем-то и когда-то. Истинный закон – это и есть как раз кодекс справедливости, самая сущность наших представлений о добре и зле, совесть общества. И эта совесть формировалась веками и она - величайшее качество, которое развивается вместе с развитием человечества. Ни один храм, ни одна религия, ничто из оружия человеческого, его искусства, науки, ничто из всего того, что его окружает, не может сравниться по своему значению с законом. Нарушение закона во имя целесообразности - прямой путь к разрушению всякой законности.

На вопрос о взаимоотношении этики и законодательства по вопросам биомедицинской этики пока нет четкого ответа. Когда на региональном Совещании ЮНЕСКО по биоэтике автор данного учебника поставил его перед представителем Совета Европы Лоуренс Львофф, было сказано, что она не готова ответить на данный вопрос. Получается настоящий парадокс: законы, пытаясь решать этические вопросы, сами порождают новые трудноразрешимые этические проблемы.

КОНВЕНЦИЯ СОВЕТА ЕВРОПЫ. О том, что в наше время очень многие вопросы из круга биомедицинской этики переходят в разряд правовых, свидетельствует документ принятый 4 апреля 1997 года в Овьедо (Испания) и носящий название «О ЗАЩИТЕ ПРАВ И ДОСТОИНСТВ ЧЕЛОВЕКА В СВЯЗИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОСТИЖЕНИЙ БИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЫ: КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ».

Конвенция ярко иллюстрирует высказанную выше мысль, ибо она принята Советом Европы, и, следовательно, является законодательным актом для всех стран, входящих в Совет. Россия стремится в Совет Европы, следовательно, Конвенция обязательна и для нас.

Учитывая чрезвычайную важность данного документа, ее текст с некоторыми сокращениями, приводится ниже.

«Государства - члены Совета Европы, прочие государства и Европейское сообщество, подписавшие настоящую Конвенцию,

-принимая во внимание Всеобщую декларацию прав человека, провозглашенную Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций 10 декабря 1948 года;

-принимая во внимание Конвенцию о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 года;

-принимая во внимание Европейскую социальную хартию от 18 октября 1961 года;

-принимая во внимание Международный пакт о гражданских и политических правах и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 года;

-принимая во внимание Конвенцию о защите физических лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера от 28 января 1981 года;

-принимая во внимание также Конвенцию о правах ребенка от 20 ноября 1989 года;

-считая, что целью Совета Европы является достижение большего единства между его членами и что одним из методов достижения этой цели является обеспечение и дальнейшее осуществление прав человека и основных свобод;

-сознавая ускоренное развитие биологии и медицины;

-будучи убеждены в необходимости уважать человека одновременно как индивидуума и в его принадлежности к человеческому роду и признавая важность обеспечения его достоинства;

-памятуя о том, что предосудительное использование биологии и медицины может привести к действиям, которые поставили бы под угрозу человеческое достоинство;

-утверждая, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений;

-подчеркивая необходимость международного сотрудничества для того, чтобы все человечество пользовалось благами биологии и медицины;

-признавая важность расширения публичной дискуссии по вопросам, возникающим в связи с применением биологии и медицины, и ответам, которых они требуют;

-стремясь напомнить всем членам человеческого общества о его правах и обязанностях;

-учитывая работу Парламентской Ассамблеи в этой области, в том числе Рекомендацию 1160 (1991) о разработке Конвенции по биоэтике;

-будучи преисполнены решимости принять в области применения биологии и медицины меры, способные гарантировать человеческое достоинство и ос-новные права и свободы личности;

согласились о нижеследующем:

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Статья 1. Предмет и цель

Стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины.

Каждая Сторона принимает в рамках своего внутреннего законодательства необходимые меры, отвечающие положениям настоящей Конвенции.