Анатомические субстраты предвозбуждения

Функцией специализированной области атриовентрикулярного соединения является задержка в проведении импульса. В сердце животных за задержку чаще всего ответственны клетки переходной зоны области АВ-соединения [67]. Некоторая задержка проведения происходит также в атриовентрикулярном пучке и его ветвях, так как эти структуры изолированы от миокарда межжелудочковой перегородки и нормальный импульс должен пройти через них, прежде чем он сможет активизировать миокард желудочков. Следовательно, существует несколько возможных путей устранения или сокращения нормальной задержки посредством анатомических соединений. Морфология таких соединений была описана ранее несколькими последователями, особенно тщательно Lev [791. Сопоставление данных анатомических и клинических исследований нередко затрудняется использованием разных эпонимов для обозначения одного и того же соединения. Например, дополнительные атриовентрикулярные связи, существующие вне специализированной области АВ-соединения, часто именуются «пучками Кента». К сожалению, описанные подобным образом соединения не имеют ничего общего со структурами, наблюдавшимися самим Kent [70, 71] и являющимися остатками специализированной ткани атриовентрикулярного кольца. Как указывают Sherf и James [81], этот эпоним в данном случае непригоден ввиду отсутствия сходства между описываемыми структурами и реальными АВ-соединениями. Однако для краткости он продолжает использоваться некоторыми авторами [82]. Правильность этого термина последовательно обсуждалось нами [83] и Sealy [84]. Позвольте нам еще раз подчеркнуть, что мы не сомневаемся в существовании структур, описанных Kent. Но мы считаем, что они не имеют ничего общего с дополнительными атриовентрикулярными связями, которые практически во всех случаях являются субстратом предвозбуждения. Тяжи, описанные Mahaim [85], определенно шунтируют область АВ-соединения, но могут проходить и через нее. На сегодняшний день было бы желательно дифференцировать «волокна Mahaim», которые отходят от узла, и пути, отходящие от пучковой части оси проводящей системы. Дальнейшая путаница связана с дополнительными путями проведения внутри АВ-узла, по мнению James, существующими в нормальном сердце [7]. Эти пути нисколько не напоминают пучок, описанный Brechenmacher [86] при синдроме укороченного интервала Р—R в сочетании с нормальным комплексом QRS. Однако данный синдром часто объясняют на основе так называемых пучков James. В силу всех этих причин мы предлагаем избегать употребления эпонимов при описании предвозбуждения, заменив их описательными терминами [87]. При таком подходе для описания вариантов «шунтирования» в области АВ-соединения приемлемы, например, следующие термины: «предсердно-желудочковые», «желудочково-узловые», «пучково-желудочковые», «предсердно-пучковые» и, наконец, «внутриузловые дополнительные пути проведения» (рис. 2.33). Тех, кто интересуется историей появления тех или иных эпонимов, мы отсылаем к прекрасному обзору Burchell [88].

Рис. 2.32. Препарат нормального сердца человека: полоса соединительной ткани под коронарным синусом распространяется от задней части атриовентрикулярной борозды до области АВ-узла и центрального фиброзного тела. HПB — нижняя полая вена.

Рис. 2.33. Теоретически возможные пути, при которых дополнительные анатомические соединения способны сократить проведение в специализированной области атриовентрикулярного соединения, ответственной за его задержку (сравните с рис. 2.14).