Глава 4 осторожная формулировка

Полуночный ковбой

Мы преподавали в группе людей, работавших добровольцами на телефоне доверия, организованном одной церковью. Проблема, представленная группой, была связана с человеком, который звонил по горячей линии довольно регулярно. Он всегда звонил за несколько минут до полуночи, хотя прекрасно знал, что служба в полночь закрывается. Казалось, он всегда бывал несколько пьян и требовал, чтобы с ним разговаривали долго, иногда более часа. У него не было никакой конкретной проблемы, которую он мог бы предъявить, но он использовал это время критики волонтеров, с которыми говорил в прошлый раз, и для туманных суицидных угроз, а иногда намекал, что собирается совершить убийство. Волонтеры, напуганные этим человеком, просили нашего совета, как вести себя в этой ситуации. Мы предложили в качестве начала подобрать подходящее название для этой проблемы.

— Какие слова вы использовали до сих пор, говоря об этой проблеме? — спросили мы.

— Конкретно никаких. Мы просто называли его «агрессивный гость», — сказал руководитель службы.

— Хорошо, но теперь давайте подберем новый термин, характеризующий его поведение, при этой термин этот должен быть таким, чтобы, если ваш клиент его услышит, он показался бы ему приятным.

После короткой дискуссии в малых группах, подходящее слово было найдено. Впредь этот человек будет называться «Полуночным ковбоем».

Имена, ярлыки и диагностические понятия — это более чем просто невиннее термины, используемые применительно к конкретным проблемам. Это также и символы, выражающие убеждения и предположения о природе проблемы. Символы относятся не только к наблюдаемому поведению, но и ко множеству гипотез относительно таких важных вопросов, как тяжесть, течение, причинность и терапевтическое вмешательство.

Большинство терминов, даже чисто описательных и свободных от этиологии, таких как термины, используемые в системе психиатрической классификации, часто несут нагрузку предположений о причинности и способах лечения.

Даже обычные слова «расстройство», «нарушение», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и недостаточности. Они порождают мысль о существовании какого-то изъяна и недвусмысленно намекают, что для разрешения этой проблемы необходимы люди со специальной подготовкой.

Ричард Белсон, семейный терапевт из Нью-Йорка, сообщает, что по завершении первоначальной оценки семьи с проблемным ребенком, он часто говорит родителям: «У вашего ребенка действительно есть проблема, с которой нужно работать, но мне приятно отметить, что у него нет никаких нарушений». Оказалось, что такая форма описания ситуации приносит родителям облегчение. На много лучше иметь ребенка с проблемой, которая разрешима, чем иметь ребенка, страдающего нарушением, которое нужно лечить.

Выбрать конкретный термин, значит подписаться под легионом связанных с ним предположений. Слова, используемые в психиатрии и психологии (например, нарушение идентичности, симбиотический психоз, глубокая депрессия) зачастую мало говорят, а иногда почти ничего не говорят об актуальной проблеме, но дают нам богатую почву для сомнений и страхов.

Распространенный диагностический термин «пограничное личностное расстройство» служит хорошим примером. В психиатрической литературе этот термин используется в различных аспектах, но для большинства Психиатров он означает, что проблемы пациента являются симптомами относительно глубоко скрытого нарушения личности. Принято считать, что это расстройство зародилось в детстве, что лечение его затруднено и требует значительного времени, что для его коррекции необходима если не госпитализации, то, по крайней мере, длительное психотерапевтическое лечение. Однако все человеческие проблемы можно «формулировать» и по-другому.

Например, существует много альтернативных описании и определений для Типа проблем, которые могут быть обозначены в системе психиатрического лечения как «пограничное расстройство». Про человека можно просто сказать, что он «испытывает беспокойство» или «переживает турбулентный период» (есть период неуправляемости). Различные «формулировки» ведут к совершенно разным способам подхода к проблеме (Efran and Hefrher, 1991).

Депрессия — слово, обычно употребляемое для обозначения ситуаций, когда люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают отсутствием энергии для какой-либо деятельности. Есть много менее удручающих выражений для описания проблемы этого типа. Обычно на английском говорят, что человек находится «в подавленном настроении» или в «состоянии уныния» однако такие образные выражения типа «сделать перерыв на инвентаризацию» или «собираться с силами» — могут быть более конструктивны.

Следующая иллюстрация, предоставленная Беном является наглядным примером творческого подхода к обозначению случая, традиционно именуемого депрессией.

Размышление

Однажды, когда мы с Тапани сидели вместе и писали, зазвонил телефон. Я взял трубку. Знакомая сообщила, что навестила свою сотрудницу, которая находится в состоянии тяжелой депрессии и срочно нуждается в помощи психиатра. На заднем плане был слышен голос плачущей женщины. Позвонившая сказала, что никто, к кому бы они не обращались, не знал, что делать.

Я попросил разрешения поговорить непосредственно с несчастной женщиной. С большими усилиями моей знакомой удалось уговорить ее подойти к телефону. Она объяснила, что не ходит на работу три недели и что недавно даже не могла встать с постели. Я спросил ее, показывалась ли она когда-нибудь психиатру, и она сказала, что три года назад по поводу аналогичного состояния она ходила к психиатру, но этот визит разочаровал ее. По ее словам, психиатр не сделал ничего, кроме как дал ей рецепт и сказал, что ей надо — это соблюдать постельный режим и размышлять. Я попросил ее прерваться на минуту, пока я посоветуюсь с коллегой. Тапани, который слушал разговор по параллельному телефону, уловил слово «размышление». С лукавым блеском в глазах он сказал: «Ну, если она в таком состоянии, то, очевидно, рано или поздно, что-то должно вылупиться. По крайне мере, именно так и происходит, когда куры высиживают яйца. [Broding (англ.) — размышление и высиживание. ] Ты мог бы спросить ее об этом?». Я вернулся к своему телефону:

— Мой коллега и я оба заметили, что вы при описания своего состояния употребили слово «брудинг». У нас сложилось впечатление, что вы заняты высиживанием чего-то, что должно появиться на свет, как курица высиживает цыплят. Поэтому нам стало интересно узнать, что могли «высиживать» вы? Мы подумали, что это, возможно, какое-то важное решение, которое вы вот-вот примете или что-то в этом роде. Что вы об этом думаете?

— Да, и я знаю, что это, — заверила она меня.

— Пожалуйста, не говорите мне прямо сейчас, но мне очень интересно узнать об этом. Может быть, вы напишите мне об этом? Я обещаю ответить на ваше письмо.

Она обещала написать, и мы попрощались. Через несколько недель она сама позвонила мне. Извиняясь за то, что так и не написала обещанного письма, она объяснила, что выздоровела и собирается вернуться на роботу. Она также сказала, что после нашего разговора приняла главное решение относительно своей жизни. В течение нескольких лет она работала на пароходе и находилась в связи с мужчиной, который плавал вместе с ней, имея мужа на берегу. Примерно два года назад она прекратила двойную жизнь, развелась с мужем, но к великому разочарованию своего любовника, не вышла за него замуж и даже не переехала к нему жить. В результате начались конфликты, и отношения между ней и ее любовником стали ухудшаться. Несколько дней назад она решила переехать к своему любимому. После принятия этого решения она сразу почувствовала облегчение.

Человека, который много пьет, не следует называть алкоголиком. Для достижения сотрудничества с таким человеком уместнее будет использовать более доброжелательное определение его состояния. Можно, например, сказать, что это человек «нуждающийся в ограничении алкоголя» или что он «выпивает лишнего». В некоторых случаях хороши юмористические альтернативы; например, можно высказать предположение, что чрезмерно пьющего «одолел зеленый змий».

Хроническая шизофрения — это традиционный ярлык, зачастую обозначающий отклоняющееся или социально опасное поведение, диктуемое эксцентричными идеями. Стереотип, перегруженный пессимистическими обертонами, часто может быть заменен более приземленными описаниями, как то: «жизненный тупик» (White, 1990). Так называемые психотические симптомы могут быть сформулированы как «странные мысли», «погружение в мечты», «общение с привидениями», «суеверный страх» или «смертельный испуг», в зависимости от природы актуальной проблемы.

Следующий пример — это описание интервью, которое нас пригласили провести в детской психиатрической больнице во время первого приезда в Санкт-Петербург. Он показывает, как замена чисто психиатрических ярлыков на обычные фразы, взятые из повседневной речи, могут помочь людям в поиске решения. Стоит упомянуть, что в глобальной практике принято именовать психотические проявления в качестве симптомов биологических нарушений мозга.

Дикие фантазии

Юрий, двенадцатилетний мальчик, был недавно госпитализирован в связи с навязчивыми идеями. Он утверждал, что его посещают видения и он слышит голоса. Например, он неоднократно получал послания от инопланетян и однажды в туалете видел настоящего дракона.

Один из психиатров пригласил нас побеседовать с Юрием, у которого, в свою очередь, было сильное желание поговорить с нами. Юрий оказался разговорчивым и сообразительным мальчиком. Он с готовностью отвечал на все наши вопросы, подтверждая, что инопланетяне разговаривают с ним почти постоянно и объяснял, что голоса, которые он слышит, постепенно становятся несносными.

Тапани сказал ему через переводчика:

— Может быть, тебе будет интересно узнать, что в нашей стране есть дети с точно такими же проблемами, как у тебя. Например, я однажды встретил мальчика, который в ужасе просыпался каждую ночь, потому что существа с другой планеты вторгались в его комнату. Когда я встретился с мальчиком и его семьей, я сказал им, что подозреваю, что эти существа в действительности хотели поиграть с мальчиком. Однако поскольку эти существа прибыли с другой планеты, они не понимали разницы между ночью и днем и поэтому явились в неподходящее время. Мы договорились, что в следующий вечер мальчик оставит свои игрушки и книжки на полу, чтобы когда существа снова появятся, они могли бы молча поиграть и им не пришлось бы будить его. План сработал, и существа перестали беспокоить мальчика.

Юрий внимательно слушал переводчика и, по-видимому, эта история его очень заинтересовала. Затем мы спросили Юрия, придумал ли он сам какие-нибудь способы избавиться от этих голосов. Мы сказали, что нам интересно увезти с собой в Финляндию его решения, чтобы его практические идеи могли пойти на пользу другим детям с аналогичными проблемами.

— Я убедился, если я сплю днем, то это помогает, — сказал Юрий.

— Как интересно, — отметили мы и стали узнавать подробности:

— Важно действительно спать, или достаточно просто лечь и расслабиться?

— Нет, нельзя просто лечь полежать, — объяснил Юрий деловым тоном. Вы должны уснуть по-настоящему.

— И как долго надо спать? — спросили мы.

— Два часа, — сказал Юрий.

Мы поблагодарили Юрия за информацию. Тапани объяснил, что, как показывает его опыт, инопланетяне начинают беспокоить людей, когда им нужно сообщить человеку что-то очень важное.

— Когда они убедятся в том, что ты понял то, чему они хотели тебя научить, они уйдут и оставят тебя в покое, — сказал Тапани.

Юрий согласился с этим и сказал:

— Я уже знаю, чему они хотят научить меня.

— Это очень хорошо, что знаешь, но ты не должен говорить об этом нам прямо сейчас. Поговори об этом потом с твоим доктором.

Юрий согласился, мы поблагодарили друг друга, и он был отведен в свою палату медсестрой.

Потом мы говорили о Юрии с его психиатром. Он объяснил нам, что симптомы Юрия указывают на детскую шизофрению, и что он планировал провести с мальчиком антипсихотическое медикаментозное лечение. Бен сказал напрямик:

— Мы предпочитаем называть проблемы такого рода «дикими фантазиями».

— Я понимаю вас, — сказал психиатр, — но как мы можем узнать навернялка, это шизофрения или «дикие фантазии»? Согласен, что ваш подход может быть применен для лечения диких фантазий, но шизофрения требует медикаментозного лечения.

— Вы правы, — Бен постарался быть более деликатным. — Вопрос дифференциального диагноза очень важен; иногда трудно провести различие между этими двумя формами. Обычно мы начинаем с предположения, что проблемы такого рода вызваны буйным воображением, и пытаемся разрешить их, используя креативные техники. Только после того, как не удается достичь положительных результатов с помощью этого подхода, мы рассматриваем диагноз шизофрении.

Психиатр согласился с таким подходом к дифференциальному диагнозу, и встреча была закончена. Потом мы узнали от психолога, организовавшего наше посещение больницы, что после нашего визита состояние Юрия определено как «летучая фантазия» (flying imagination). Ему не назначалось медикаментозного лечения, и терапия приняла форму, предложенную нами. Домой он был выписан уже недели через две.

Многие психологические термины и выражения, не говоря уж о диагностических ярлыках, предполагают, что проблемы являются глубинными, стойкими и трудноизлечимыми. На слуху такие термины, как «слабое эго», «гиперактивность», «психопат», «антисоциальная личность», «конформная личность», «алкоголик», «наркоман», «невротик», «шизофрению»), «маниакально-депрессивный», «аутистический», «низкая самооценка», «нарциссизм», «симбиоз». Ярлык «слабое эго» или «слабость эго», часто применяемый в детской психиатрии, по крайней мере, в нашей стране, — хорошая иллюстрация диагностического ярлыка, определяющего проблемы ребенка как острые и стойкие. Однажды Бен читал лекцию для группы преподавателей из системы специального образования. Речь шла об использовании творческого подхода к оказанию психологической помощи в решении детских проблем. Ближе к концу лекции одна из участниц сказала: «То, о чем вы говорите, представляется мне вполне разумным, но что вы делаете в случаях, когда ребенок обладает таким слабым эго, что сквозь него все вытекает, как из сита?» Она продолжила объяснение: «В настоящее время я работаю с мальчиком, который застенчив и абсолютно безынициативен. Однажды я попросила учеников нарисовать животное, которое, по их мнению, больше всего на них похоже. Этот мальчик нарисовал тигра, а это прямая противоположность тому, чем он является в действительности».

Началась дискуссия о роли этого тигра; выяснилось, что тигра можно интерпретировать либо как идеальный образ, каким мальчик хотел бы быть, но знает, что он не такой; либо как символ подлинной личности мальчика. Согласно последнему мнению, внутри мальчика живет дремлющий тигр, но по той или иной причине он не хочет, чтобы кто-либо знал об этом. С тех пор метафора со спящим тигром служила нам напоминанием о важности использования такого языка, который бы подчеркивал потенциал человека, а не его слабости.

Понятие «слабость эго» родственно понятию «раннее нарушение». Этот диагностический термин зародился в недрах психодинамической детской психиатрии. Термин широко применялся, не только в психологической или психиатрической среде, но и в общеобразовательной системе. «Раннее нарушение» относится к психоаналитическим явлениям, которые зарождаются в младенчестве, конкретнее, в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, на попечении которого он находится, обычно матерью. Концепция подразумевает возложение вины на мать и предполагает глубинность этих проблем.

Когда клиенты или специалисты говорят о проблемах, употребляя такие грозные стереотипы, как «раннее нарушение» или «слабость эго», может оказаться полезным предложить замену таких терминов менее патологичными. Однако, противостояние экспертным диагностическим терминам — дело нелегкое. Мы пришли к выводу, что в таких случаях юмор часто более успешен, чем разумные доводы. Вместо слов «Я не считаю уместным говорить, что у этого ребенка есть раннее нарушение», удачнее будет сказать: «О, да это просто удача, ведь люди с таким диагнозом особенно хорошо разбираются в своих проблемах», или: «Нас таких двое!»

Аббревиатура MBD (Minimal Brain Disfunkcion — минимальная мозговая дисфункция) стала широко распространенным диагнозов в ряде европейских стран подобно популярности ADD (Attention Deficit Disorder — нарушение, связанное с расстройством внимания) в США. MBD был введен медицинскими экспертами для обозначения детей, проявляющих слабые, но многочисленные неврологические признаки, например, неуклюжесть, плохую координацию, трудности в обучении, отвлекаемость и пограничные отклонения в ЭЭГ. Дети с такими проблемами часто проявляли поведенческие проблемы, когда не было особых причин подозревать стоящую за этим неврологическую дисфункцию. Есть своя положительная сторона в связывании поведенческих проблем ребенка с симптоматикой MBD или любым другим мозговым дефектом, как, например, с умственной отсталостью. Такой взгляд помогает родителям не впасть в самообвинения и побудить их быть более терпеливыми с ребенком. Недостатком же объяснений поведения ребенка его мозговой дисфункцией является то, что это часто препятствует реальному поиску решений проблемы. Когда родителям или учителям заявляют, что поведенческая проблема ребенка обусловлена стоящим за ней мозговым дефектом, они часто бывают этим деморализованы и теряют естественную способность искать выход. Например, Тапани однажды встречался с отцом, совершенно неспособным совладать со своим восьмилетним мальчиком, которому был поставлен диагноз MBD. Когда отца спросили, что бы он делал, если бы диагноза не было, он сказал, что поступал бы с ним так же, как со своим старшим сыном. Когда же его спросили, как ему удается справляться со старшим сыном, он ответил: «Я просто хватаю его и держу у себя на коленях, пока он не успокоится».

Мы поняли, что вместо того, чтобы опротестовывать точность или правомерность диагноза MBD, зачастую более полезно помочь людям изменить свое мнение относительно его. Для этой цели мы «отчеканили» новое определение для МВС. Теперь аббревиатура расшифровывается как «Максимальная Мозговая Способность» (Maximal Brain Capacity) — нечто, чем обладают все дети с «минимальной мозговой дисфункцией». Многие диагностические термины предполагают существование некого расстройства, на которое возлагается ответственность за выявленные у человека проблемы. Это особенно верно в отношении терминов, включающих понятие латентности, такие как «латентная гомосексуальность», «латентная шизофрения», «скрытая депрессия», «подавленная агрессия», «неутоленная печаль» и т. д.

Заявления о том, что у людей имеются латентные или дремлющие до поры до времени проблемы, могут сыграть роль провокации. Например, доктор-терапевт полагает, что проблемы пациента характерны для «скрытой депрессии». Для того чтобы проверить свою гипотезу, доктор будет задавать вопросы о серьезных трудностях в жизни пациента. По мере того, как разговор все более фокусируется на неприятностях, пациент становится печальным. Эта совершенно адекватная реакция на вопросы доктора может в дальнейшем интерпретироваться как доказательство, подтверждение первоначальной гипотезы.

К счастью, атрибуция латентных позитивных качеств также имеет свойство самоосуществления. Наш коллега Эро Рииконен придумал понятие «спящая радость». Эта новинка диагностической категории хорошо помогает человеку сконцентрироваться на своих возможностях, а не на проблемах.

Латентная радость

Мария обратилась за консультацией в связи с чувством пустоты и депрессией. Когда она пришла, то рассказала мне о своих обстоятельствах, чтобы я лучше почувствовал ее теперешнее состояние безнадежности. Она объяснила, что работала дизайнером в одной большой фирме, занятой производством одежды. Однако в последнее время данная отрасль промышленности находилась в состоянии экономического кризиса, и многие фирмы закрывались. Служащие этой отрасли, дизайнеры в особенности, жили под почти нестерпимым давлением.

Но Мария испытывала еще и семейные трудности. Затем я спросил, каковы ее надежды на будущее. Она сказала, помимо прочих вещей, что годами стремилась посвящать больше времени живописи. Я заметил, что Мария была одета во все черное, и спросил ее об этом:

— Как давно вы носите черное?

— Мне кажется, что я всегда ходила на работу в черном, — сказала она.

— Цвет вашей одежды, казалось бы, отражает то, как вы себя чувствуете, не так ли?

— Да, это так, но это непреднамеренно. Большинство дизайнеров носят черное, — объяснила она.

— Вы знаете, когда я смотрю на вашу внешность, она отражает ваше настроение, но когда я прислушиваюсь к вашей манере говорить, я слышу совсем другие чувства. Я ощущаю, что где-то в глубине — вы человек радостный. Может ли так быть, что ваша радость просто дремлет, как если бы вы страдали тем, что один из моих коллег называет «латентной радостью»?.

— Может быть… Раньше я была веселая.

— Есть способ проверить это. Вы могли бы начать носить более колоритную одежду и посмотреть, что произойдет. Как вы думаете? — спросил я.

— Нет, мне нравится ходить в черном, это мой стиль, — возразила она.

— Понимаю… а белье вы тоже носите черное? — спросил я.

— В общем-то, да, — призналась она.

— В таком случае, вы могли бы начать носить белье ярких цветов, и никто ничего бы не заметил. В конце концов, люди не видят и вашей латентной радости.

Я встречался с Марией еще четыре раза на протяжении полугода. Через двенадцать месяцев после последней сессии я получил приглашение в художественную галерею. К пригласительному билету была приложена записка: «Добро пожаловать на мою выставку! Я хочу, чтобы вы выбрали для себя картину, и не в качестве гонорара за услуги, а как сувенир, потому что я, кажется, наконец-то нашла свою латентную радость».

Однажды Бен был приглашен провести беседу с персоналом одной психиатрической больницы о том, как улучшить сотрудничество с семьями пациентов. Он объяснил персоналу, что многие психиатрические ярлыки подразумевают, что проблемы исходят от семьи, тем самым, подвергая риску успешное сотрудничество. После оценки недостатков, связанных с использованием диагностического термина «пограничное расстройство личности», Бен спросил собравшихся, какой диагноз наиболее часто используется в их отделении. Выяснилось, что это «кризис обретения независимости».

Бен спросил, какие существуют объяснения для трудностей, возникающих у пациентов в процессе обретения независимости от своих семей. Оказалось, что чаще всего родители пациентов вмешиваются в их естественный рост. Очень часто матери пациентов проявляли излишнее покровительство или выказывали излишнее участие.

— Хорошо, если большинство наших терминов подразумевают осуждение, есть ли альтернатива? Какие же тогда термины мы должны употреблять для этих проблем? — спросил кто-то из группы.

— Честно говоря, я не знаю, — сказал Бен и попросил помощи у группы. После паузы одна медсестра сказала:

— Может быть, мы можем говорить о «поиске» или «поиске направления в жизни». Группа согласилась.

К счастью, терапевты не несут ответственность за подбор конструктивных слов и выражений для обозначения проблем; клиенты сами нередко выдвигают отличные предложения. Например, однажды мы консультировали пару, переживавшую двухлетний период бурных разногласий. Когда их спросили, какое «прозвище» могли бы они придумать для того, чтобы характеризовать турбулентный период их жизни, они совещались некоторое время, а затем назвали его «партизанский период». Мы слабо протестовали, напомнив им, что слово «партизанский» ассоциируется с «войной», но супруги настаивали на своем выборе. После сессии мы узнали от их терапевта, что эти люди в прошлом были политическими активистами, для которых определение «партизан» имеет положительные ассоциации и связано с революцией и прогрессом.

Итак, мы видим, что терминология, напоминающая о патологии, может иметь самые разнообразные негативные последствия. Однако, нужно иметь в виду, что люди могут быть не так ранимы под воздействием наших слов, как мы могли того ожидать. Мы осознали это на улицах Будапешта, во время участия в Европейской конференции по семейной терапии. Группа участников конференции в один из вечеров решила посетить рок клуб, чтобы послушать местный оркестр. Когда мы пришли в клуб, к общему разочарованию выяснилось, что он закрыт. Перед входом мы разговорились с молодой венгерской парой, которая тоже пришла туда напрасно. Они пригласили нас пойти вместе с ними в другой клуб, и мы с готовностью приняли приглашение.

Пока мы шли, молодой человек, говоривший по-английски, рассказал нам, что он музыкант и только что вернулся из европейского турне. Бен объяснил, что мы — группа психиатров, психологов, социальных работников и прочих специалистов из разных стран и приехали в Будапешт на конференцию по психотерапии. Молодой человек оживился и рассказал о собственном опыте. Он сказал, что какое-то время назад он прошел курс психиатрического лечения, и доктора пришли к заключению, что у него — пограничное расстройство личности. Бен, горячий оппонент этого диагноза, сказал: «О, я не верю, что вы — пограничный». Фактически, вся эта концепция спорная и многие специалисты, работающие в нашей сфере, вообще в нее не верят. Молодой человек после некоторого раздумья пожал плечами и понимающе сказал: «Да, конечно, ведь психиатрия пока еще молодая дисциплина».