Классификация длительного субфебрилитета

Принято выделять две большие группы — пирогенные (инфекцион-но-воспалительные и др.) и непирогенные (функциональные) субфеб­рилитеты. Непирогенный субфебрилитет может иметь самостоятельное диагностическое значение (первичный) и не иметь его (вторичный).

К непирогенному субфебрилитету самостоятельного значения (пер­вичному) относят

• субфебрилитет без латентных хронических очагов воспаления;

• субфебрилитет на фоне хронических воспалительных очагов вне
обострения;

• субфебрилитет постинфекционный.

Во всех этих ситуациях субфебрилитет являв!ся единственным кли­ническим патологическим симптомом.

К вторичным непирогенным субфебрилитетам относят субфебрили­тет при органических поражениях ЦНС (в том числе детский цереб­ральный паралич); синдроме субфебрилитета с задержкой моторного развития; при психоневрологических заболеваниях (шизофрении, тер­моневрозе); эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гипоталами-ческий синдром); отравлениях салицилатами; злокачественных гипер-термиях; эктодермальных дисплазиях; синдроме Мюнхгаузена.

К пирогенным, не имеющим самостоятельного значения, вторичным субфебрилитетам относят субфебрилитет на фоне инфекционно-воспа-лительных заболеваний (хронический тонзиллит, синуситы, инфекция мочевыводящих путей, иерсиниоз, туберкулез, бруцеллез, гельминтозы и др.); системных соединительнотканных заболеваниях (коллагенозах); онкозаболеваниях (опухоли, болезни крови); аллергических заболева­ниях.

Специфических клинических симптомов длительного субфебрили­тета нет. Можно отметить лишь изменение топографии температуры те­ла, выявляемые с помощью аксиллярной и ректальной термометрии и кожной электротермометрии. У здоровых детей выявляется соотноше­ние температуры «центральная — периферическая» (ректальная — ак-силлярная) по убывающей, с небольшими колебаниями кожной темпе­ратуры и асимметрией до 0,3-0,6°. При длительных субфебрилитетах у детей нарушается нормальное соотношение центральной и перифери­ческой температур со снижением в орально-каудалыюм направлении (ректальная близка к аксиллярной), появляется выраженная асиммет рия кожной температуры.

Несмотря на многообразие причин гипертермии, в его диагностике первую очередь решается вопрос, является ли в каждом конкретно»* случае субфебрилитет инфекционным, вторичным, симптоматическим или функциональным (первичным, самостоятельным). Диагностика не представляет трудностей в случае наличия четких симптомов основно­го заболевания.

Минимум обследования в амбулаторных условиях, общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; рентгеногра-

фия органов грудной клетки; туберкулиновые пробы; консультация оториноларинголога; непосредственное обследование ребенка.

При обнаружении патологии ведется дальнейшее профильное обс­ледование в условиях поликлиники или ребенок госпитализируется. При отсутствии патологии на первом этапе проводят второй этап — це­ленаправленное уточнение анамнеза. К клинико-анамнестическим признакам, позволяющим с большей достоверностью выделить группу детей с неинфекционным субфебрилитетом, относят:

• возраст детей до 1 года и старше 3 лет (влияние факторов перина­
тального риска у детей до 1 года и постинфекционной индукции у детей
старше 3 лет);

• длительность субфебрилитета более 6 мес (апирогенные гипертер­
мии плохо поддаются лечению, пирогепные — достаточно рано прояв­
ляются другой симптоматикой);

• наличие эпизодов субфебрилитета в анамнезе;

• предшествующая неврологическая патология в анамнезе, включая
перинатальную;

• жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, гипергидроз
(роль вегетативных отделов нервной сие гем ы в регуляции температуры);

• частые функциональные нарушения сердечно-сосудистой и других
систем.

К особенностям температурных кривых относя г связь повышения температуры с эмоциональными и физическими нагрузками, преиму­щественно утренние подъемы, монотонность температуры в течение дня, низкий субфебрилитет.

Отсутствие признаков неинфекционного субфебрилитета служит поводом для дальнейшего углубленного обследования, желательно в стационаре, с целью выявления возможных источников нирогена. При преобладании признаков неинфекционного субфебрилитета для подт­верждения его генеза на втором этапе, далее амбулаторно проводят тре­тий этап — специфические тесты (термотопометрию, аспириновый, пи-рогеналовый тесты).

Нарушение нормального соотношения центральной и периферичес­кой температур, усиление проксимально-дистальных различий, выра­женная температурная асимметрия при неинфекционных субфебрили­тетах делает термотопометрию диагностически значимой. Ее проводят в течение суток в 3 точках (аксиллярных и ректальной) с интервалом через 3 ч с последующей регистрацией полученных результатов измере­ния температуры

Аспириновый тест — это прием детьми возрастных доз ацетилсали-i щловой кислоты в течение двух дней. В случае инфекционного субфеб-

рилитета температура нормализуется Но у теста есть недостатки. Для неинфекционного субфебрилитета нередко свойственны периодичес­кий характер с несколькими подъемами на фоне нормальной темпера­туры тела в течение дня. На фоне низкого субфебрилитета это делает эффект аспирина не наглядным.

Известно, что введение пирохенала пациенту сопровождается выра­женной шмнературной реакций. У детей с инфекционным субфебрили­тетом температура тела повышается в пределах 38,4° и выше. В то же время при введении пирогенала у детей с неинфекционным субфебри­литетом ожидаемого повышения температуры тела не отмечают, темпе­ратура остается на нормальных цифрах Своеобразие реакции на пиро-генал и возможность регистрации наглядного повышения температуры тела позволяют использовать его с дифференциально-диагностической целью.

Техника пирохеналового теста: вводится 3 дня однократно у детей старше 5 лет — 100 МПД + 50 МПД + 50 МПД в/м (в ампулах содер­жится 100 МПД в 1 мл), где МПД — минимальная пирогенная доза.

При отрицательных результатах третьего этапа дальнейшее обследо­вание может быть продолжено в поликлинике, при положительных, т е. при инфекционном субфебрилитете, желательно обследование в стаци­онаре.

Четвертый, заключительный этап амбулаторного обследования включает лабораторные цитохимические методы определения щелоч­ной фосфатазы и НСТ-теста. Нормальные показатели для всех возраст­ных групп составляют: ЩФ — 44,1±3,5ед.; НСТ-тест— 15,9±1,0ед. Ме­тоды чувствительны и позволяют с высокой степенью достоверности выявить признаки латентно текущего воспаления при отсутствии изме­нений в общем анализе крови.

В комплексном лечении детей с субфебрилитетом важное место за­нимает организация рационального режима дня и жизни. Необходимо О1раничить физические и эмоциональные нагрузки (вторые школы, кружки, дополнительные занятия), увеличить количество часов сна, может быть за счет дневного сна. Вечером ограничивается просмотр те­левизионных передач, компьютерные игры, обязательна прогулка перед сном, теплая ножная ванна. Нормализуется тепловой режим, комфорт­ной является температура 22-23 °С. В теплое время года субфебрили­тет чаще всего самопроизвольно исчезает. Ограничений в диете дети с длительным субфебрилитетом не требуют Дополнительно вводя! в ра­цион жирные ночи ненасыщенные кислоты.

Лечебная iактина зависит от возраста. Причинная связь с неблаго­получием перинатльного периода, обусловливающего гипоксию ЦНС,

особенно четкая у детей раннего возраста, и выявленные нарушения окислительно-восстановительных процессов в клетках крови позволя­ют применять для лечения глутаминовую кислоту, оказывающую анти-гипоксическое действие Дозы: до 1 года — 0,1; до 2 лет — 0,15; до Злет — 0,25; 5 — 6 лет — 0,4; 7 — 9 лет — 0,5 — 1,0 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Нооклерин внутрь по 1 чайной ложке 2-3 раза в сутки 20% раствора в течение 1,5-2 мес

У старших детей можно использовать аминазин, точкой приложения которого являются центральные структуры межуточного мозга. Из всех препаратов фенотиазинового ряда аминазин обладает наиболее выра­женным гипотермическим эффектом, влияя на центр i ерморегуляции и обмен веществ за счет уменьшения теплопродукции.

Дозы аминазина: до 2 лет — 0,01; 3-4 года — 0,015; 5-6 лет — 0,02; 7-9 лет — 0,03; 10-14 лет — 0,05 2 раза в день 5-7 дней, обязательно за­пивать большим количеством жидкости Можно использовать 2,5% раствор из расчета 0,04 мл/кг массы тела в сутки внутрь каплями 2 раза в день 5-7 дней.

При рецидивах субфебрилитета и при отсутствии эффекта от изоли­рованного применения препаратов назначается их сочетание. Таким об­разом, медикаментозное лечение субфебрилитета должно быть диффе­ренцированным в зависимости от возраста детей, длительное i и субфеб­рилитета, его высоты и наличия рецидивов в анамнезе

В комплексном лечении возможно, помимо медикаментов, исполь­зование физиолечения (воротник по Щербаку с кальцием), соляно-хвойные ванны, другие водолечебные процедуры, закаливание.

Диспансеризация детей с длительным субфебрилитетом осущес­твляется участковым врачом. Диспансерное наблюдение следует прово­дить в течение всего температурного периода и не менее года после пол­ной нормализации температуры тела. До выяснения причины субфеб­рилитета целесообразно проводить профилактические осмотры детей еженедельно, в период лечения — ежемесячно в течение всего темпера­турного периода. В дальнейшем, после полной нормализации темпера­туры, диспансеризация осуществляется ежеквартально Рецидивы дли­тельного субфебрилитета чаще всего возникаю г после повторных рес­пираторных заболеваний, обострений хронических заболеваний и дру­гих экзогенных неблагоприятных факторов и наблюдаются весной и осенью. Показанием для снятия с диспансерного учета может служить отсутствие рецидивов субфебрилитета в течение года.

При комплексной оценке состояния здоровья детей с длительным неинфекционным субфебрилитетом относят ко II группе здоровья Де­ти с длительным неинфекционным субфебрилитетом могут посещать

детские учреждения общего типа с условием ограничения нагрузок. Профилактические прививки проводят детям по общему календарю при отсутствии других противопоказаний и доказанном неинфекцион­ном генезе субфебрилитета. Занятия физкультурой в ДОУ и школе по­сещают в общих группах. Занятия в спортивных секциях и кружках до­пустимы с ограничением физических нагрузок (без участия в соревно­ваниях).

Глава 5

Лечебное питание детей

ПИЩЕВАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ У ДЕТЕЙ:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ,

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Пищевая непереносимость — патологические реакции, возникаю­щие у детей на пищу или отдельные ее компоненты, сопровождающие­ся определенными клиническими симптомами.

В настоящее время в основу классификации пищевой непереноси­мости положено разделение ее форм на 2 группы: иммунопатологичес­кие реакции и неиммунологические реакции (идиосинкразия к пище).

К числу иммунопатологических реакций относятся любые формы непереносимости пищи, в патогенезе которых присутешукм Ig Е- или Ig G-опосредованные механизмы гиперчувствителыюсчи. Наиболее распространенными формами этих реакций являются различные кли­нические формы пищевой аллергии. Иммунопатологические реакции также принимают участие в развитии целиакии.

Неиммунологическими формами пищевой непереносимости назы­ваются ферментопатии (интестинальные, панкреатические) и неспеци­фические реакции на пищу. В обоих случаях не происходит формирова­ния специфических антител против компонентов пищи, однако, при оп­ределенных формах возможно развитие псевдоаллергических реакций.

Неспецифические реакции на пищу связаны с присутствием в про­дуктах детского питания консервантов, пищевых добавок и других сое­динений, которые способны всасываться в желудочно-кишечном тракте и вызывать токсические эффекты у ребенка. Наиболее часто в продук-чах питания встречаются аспирин, тартразин, глютаматы, метабисуль-фиты, фунгициды, нитраты, метасульфаты, цикломаты, сахарин, раст­ворители, пестициды, вещества, образующиеся в результате жизнедея-■| ельности бактерий и низших грибов.

Врожденные и приобретенные ферментопатии существенно нару­шают внутрикишечный гидролиз основных пищевых нутриентов, при-подят к формированию дефицитных состояний и нередко заканчивают-< я развитием синдрома мальабсорбции. Пищевая аллергия, обусловли-

вающая у большинства больных нарушения структуры и функций сли­зистой оболочки кишечника, также завершается формированием ти­пичных признаков синдрома мальабсорбции.

Основные клинические проявления пищевой непереносимости удетей

• Длительная (свыше 3 недель) диарея и дисфункция кишечника
(срыгивания, рвота, метеоризм, кишечные колики, беспокойство после
кормления).

• Нарушения состояния питания (истощение, отставание в росте).

• Дефицитные состояния:

■ анемия (железодефицитная, белково-дефицитная, фолиево-де-
фицитная);

■ гипопротеинемия;

■ нарушения фосфорно-кальциевого обмена (остеопороз, отстава­
ние костного возраста, гипокальциемические судороги, перело­
мы костей);

■ симптомы гиповитаминоза.

• Кожные проявления аллергии.

При различных формах пищевой непереносимости наблюдаются разнообразные комбинации этих симптомов, в наиболее полной форме они проявляются при развитии синдрома мальабсорбции. При некото­рых формах приобретенных ферментопатий (постинфекционная тран-зиторная дисахаридазная недостаточность) возможно моносимптомное течение непереносимости, причем коррекция питания достаточно быст­ро устраняет клинические и лабораторные признаки заболевания.