Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром — комплекс соматических, невро­логических и психических нарушений, возникающих у больных алкого­лизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного злоупотребления алкоголем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкогольный абстинентный синдром развивается только у больных ал­коголизмом в результате прекращения приёма алкоголя (например, при прекращении запоя).

Выделяют следующие факторы, способствующие развитию алкогольного абстинентного синдрома.

• Депривация этанола у толерантных к нему лиц.

• Интоксикация продуктами окислительного метаболизма этанола.

• Метаболические нарушения, развивающиеся при хронической алкого­лизации (в том числе связанные с неполноценным питанием больных алкоголизмом).

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Неосложнённое абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя. Характерны желание употребить алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, усиленная потливость, тошнота и рвота, тахикар­дия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, де­прессивные и дисфорические расстройства.

• Абстинентное состояние с судорожными припадками вызванное упот­реблением алкоголя. Проявляется теми же симптомами, что и неос­ложнённое абстинентное состояние, а также развиваются большие судорожные припадки.

• Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя. Характерны те же симптомы, что и при неосложнённой абстиненции в сочетании с острым психотическим состоянием, протекающим с расстройством сознания, галлюцинациями, бредом, возбуждением и сопутствующими соматическими расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный абстинентный синдром развивается у больных со сформи­ровавшейся физической зависимостью от алкоголя (алкоголизм II или III стадии) через несколько часов после последнего употребления алкоголя и длится от 2—3 сут до 2-3 нед и более. Синдрому предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками. Пациент жалуется на раз­битость, слабость, головную боль, тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажду, тягу к спиртным напиткам. Характерны симптомы психи­ческих (астения, подавленное настроение, тоска, тревога, раздражитель­ность, дисфория, бессонница или прерывистый сон, ночные страхи, дви­гательное беспокойство, сильное влечение к алкоголю, в тяжёлых случаях эпизодические иллюзии и галлюцинации) и неврологических (тремор рук, век, языка, головокружение, нарушение координации движений, нистагм; в тяжёлых случаях эпилептиформные припадки) нарушений. Отмечают соматовегетативные симптомы: гипергидроз, тахикардия и тахиаритмия, подъём АД, одышка, гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела.

Алкогольный абстинентный синдром может осложниться сочетанием с неблагоприятным преморбидным фоном (ЧМТ в анамнезе, психические заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.), наличием сопутс­твующей патологии (острый воспалительный процесс любой локализации, острая висцеропатия — нефропатия, гепатопатия и др.), развитием психо­моторного возбуждения и/или психотической симптоматики (делирий).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с постинтоксикационным синдромом. При алкогольном абстинентном синдроме опохмеление сни­мает (или уменьшает) тягостные явления, наблюдаемые при лишении ал­коголя. Характерно наличие патологического влечения (тяги) к спиртным напиткам, анамнестические данные об алкоголизме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Рекомендации в большей степени зависят от особенностей соматоневрологического проявления алкогольного абстинентного синдрома.

• Обеспечение обильного питья и покоя для пациента.

• Профилактика аспирации рвотных масс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Диагноз выставляют на основании развития специфических симптомов у больных алкоголизмом после прекращения приёма спиртных напитков. Важный симптом алкогольного абстинентного синдрома — тяга к спиртному (стремление к опохмелению).

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Как давно, в каком количестве Вы употребляли алкогольные напитки (в том числе пиво и слабоалкогольные коктейли)?

• Имеется ли сильное желание принять алкоголь или настоятельная потребность в его постоянном приёме?

• Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращени­ем употребления алкоголя? Чем подобное состояние обычно устраня­лось (крепкие чай, кофе, рассол и др.)?

• Приносит ли облегчение приём алкоголя после его массивного упо­требления накануне?

Для подтверждения злоупотребления алкоголем, а значит, развития воз­можного абстинентного синдрома можно использовать опросник CAGE. Отвечать на поставленные вопросы пациент должен так, как он их пони­мает.

• Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить упот­ребление спиртных напитков?

• Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих лиц (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

• Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спирт­ных напитков?

• Возникало ли у Вас желание принять алкогольные напитки, как только Вы просыпались (после предыдущего употребления алкогольных на­питков)?

Тест CAGE оценивают следующим образом:

• Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если тако­вым является последний) не дает оснований для выводов.

• Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употребле­нии спиртных напитков;

• Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систе­матическое употребление алкоголя.

• Положительные ответы на все четыре вопроса указывают на система­тическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зави­симости (алкоголизму).

• Отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают дейс­твительно трезвеннический образ жизни, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценку степени выраженности клинических проявлений алкогольного абстинентного синдрома проводят по шкале F. Iber и по шкале оценки со­стояния отмены алкоголя CIVA-Ar Клинического института фонда иссле­дований зависимостей (см. раздел «Приложения»). Предлагаемые шкалы не получили распространения в отечественной наркологии, но врачам, не знакомым или знакомым мало с описываемой патологией (не узким специалистам — психиатрам или психиатрам-наркологам), эти шкалы будут являться существенным подспорьем при диагностике алкогольного абстинентного синдрома и развивающихся на его фоне острых психозов.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при тяжёлых формах абстиненции (возможна только с согласия больного), сопутствующих заболеваниях внутренних органов (печёночная, почечная, сердечная недостаточность, кровопотеря нарушения питания, хирургические заболевания), лихорадке с подъёмами температуры тела выше 38 °С, неукротимой рвоте (возможно развитие синдрома Меллори-Вейса), ЧМТ в анамнезе, при социальной изоляции (за больным некому присматривать). Необходимо помнить, что в состоя­нии алкогольной абстиненции у больных возможны истерические формы поведения, вплоть до суицидальных попыток. Транспортировку больного в стационар необходимо проводить с обязательным контролем дыхания, АД и пульса и с устранением возможных осложнений по мере их обна­ружения.

Рекомендации для оставленных дома больных

Лечение легкого абстинент­ного синдрома проводят амбулаторно. Пациенту необходимо обратиться к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• При внутривенном введении декстрозы без предшествующего введения тиамина возможно развитие энцефалопатии Гайе—Вернике.

• Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% р-ром хлорида на­трия и препаратами калия опасно развитием дегидратации, гипотен­зии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза при недоста­точной инфузионной терапии кристаллоидами.

• Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую бради­кардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.

• Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует демиелинизацию нервных волокон при гипонатриемии.

• Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама опасно развити­ем остановки дыхания.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия алкогольного абстинентного синдрома: диазепам (10-20 мг в/м) и пропранолол (20-40 мг внутрь)

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкогольные психозы — заболевания, возникающие в связи с острым и хроническим алкогольным отравлением (алкогольные делирий, галлюциноз, параноид, психоз Корсакова и др.). Алкогольные психозы разви­ваются не как прямое следствие хронической интоксикации алкоголем, а в результате эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Эти пси­хозы возникают во II-III стадии алкоголизма. Наиболее часто в практике врача скорой помощи отмечают алкогольный делирий.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Алкогольный делирий (delirium tremens potatorum, или белая горячка пьяниц) - острое психотическое состояние, характерное для поздних (II—III) стадий алкоголизма, чаще всего возникающее на фоне абстинентного синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез аналогичны таковым при алкогольном абстинен­тном синдроме.