Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.

• I степень обезвоживания

o Потеря массы тела 1-3%.

o Существенных физиологических нарушений нет.

o Лечение:

— обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);

— рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO, (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);

— цитроглюкосалан^р, регидрон*.

• II степень обезвоживания

o Потеря массы тела 4-6%.

o Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

o Лечение: то же, что при 1 степени обезвоживания.

• III степень обезвоживания

o Потеря массы тела 7-9%.

o Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

o Лечение — неотложная инфузионная терапия:

— полиионные кристаллоидные растворы (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100-120 мл/мин;

— после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

— суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;

— больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора);

— для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

• IV степень обезвоживания

o Потеря массы тела >10%.

o Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.

o Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.

Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях составляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, гемодинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

• Метоклопрамид(например, церукал*, реглан°)

o Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

o Принимают по 30-70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6-8 ч.

o Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

o Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

• Домперидон(например, мотилиум*).

o Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.

o Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.

o Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

• Прометазин(например, пипольфен*).

o Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

o Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.

o Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

o Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.

• Гранисетрон(китрил*).

o Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

o Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

o Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.

o Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность; особые указания по совместимости при парентеральном введении.

ЖЕЛТУХА

Желтуха — окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в жёлтый цвет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложения в них жёлчных пигментов при избыточном образовании билирубина, который не способна связать печень.

Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при:

o разрушении гепатоцитов (при вирусных гепатитах, алкогольной интоксикации, ряде инфекций);

o нарушении оттока жёлчи (холестаза) вследствие:

— внутрипечёночной обструкции — нарушение тока жёлчи в канальцевой системе;

— внепечёночной обструкции — препятствие оттоку жёлчи в жёлчных протоках и крупных канальцах.

Причины внутрипечёночного холестаза:

o множественные метастазы в печень или гранулёмы;

o некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока);

o тяжёлые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.

Желтуху также могут вызывать:

o токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор);

o ЛС (пропранолол, рифампицин).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают желтуху:

• гемолитическую — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты;

• паренхиматозную — признак инфекционного или токсического гепатита;

• механическую, связанную с нарушением оттока жёлчи при желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от причины развития желтухи.

Гемолитическая желтуха:

o гемолитическая анемия;

o болезнь Аддисона—Бирмера;

o малярия;

o токсическое воздействие (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол);

o хронический лимфолейкоз;

o лимфосаркома.

Паренхиматозная желтуха:

o острый вирусный гепатит;

o хронический гепатит;

o холангит;

o цирроз печени;

o функциональные гипербилирубинемии;

o алкогольный гепатит;

o воздействие токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы, некоторые ЛС).

Механическая желтуха:

o желчнокаменная болезнь;

o опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени).

При гемолитической желтухе наблюдают желтушность кожных покровов ^и склер. Увеличение печени незначительное. Селезёнка увеличена.

Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в область правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, диарея), снижением аппетита, лихорадкой, похуданием, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть Упорным. Может увеличиваться жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Цвет мочи тёмный, кал обесцвечен. В типичном случае калькулёзный холестаз сопровождается симптомокомплексом жёлчной колики, лихорадкой и интоксикацией.

Болезни, протекающие с печёночной желтухой:

• вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G, TTV;

• герпетический гепатит;

• цитомегаловирусный гепатит;

• жёлтая лихорадка;

• инфекционный мононуклеоз;

• желтушная форма;

• возвратный тиф;

• кишечный иерсиниоз;

• орнитоз;

• лептоспироз;

• псевдотуберкулёз;