По характеру воспалительного процесса

• Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

• Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.

По течению

• Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо вы­деляют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиническая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

• Подострые менингиты.

• Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (ос­новные причины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило продромальный период продолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением состояния больного.

Наиболее частые симптомыпри менингите:

o лихорадка;

o головная боль (усиливается после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости);

o тошнота и рвота;

o нарушение сознания;

o ригидность мышц шеи;

o петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде коричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на тулови­ще и нижних конечностях;

o судорожные припадки;

o светобоязнь.

Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

o артериальная гипотензия;

o судорожные припадки;

o нарушение сознания;

o стеноз внутричерепных артерий;

o анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее 110 г/л);

o пожилой возраст.

Возможные осложнения

• Инфекционно-токсический шок— АД быстро снижается, пульс ните­видный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

• Дислокационный синдром(возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый ме­нингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар.

В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным крово­излиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга, субдуральной эмпиемой, малярией с поражением головного мозга, злока­чественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом гигантоклеточным артериитом.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Измерьте температуру тела больного.

• При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении.

• Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол).

• Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости.

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менин­гитом)?

• Когда возникли первые симптомы?

• Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повы­шение температуры тела, боли в мышцах и др.)?

• Продолжительность и характер лихорадки.

• Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)?

• Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

• Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

• Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, нали­чие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции).

• Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

• Измерение температуры тела.

• Определение специфических симптомов:

o акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2-3 поворотов головы в горизон­тальной плоскости;

o ригидность мышц шеи;

o симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе.

• Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-ток­сического шока и вклинения головного мозга).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитали­зации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходи­мости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.

рекомендации для оставленных дома больных

Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога.

часто встречающиеся ошибки

Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Симптоматическая терапия

o При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

o При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, раз­ведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной ос­тановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.

• При молниеносном течении менингитацелесообразно назначение анти­биотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

• При инфекционно-токсическом шоке:

o 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК);

o преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;

o цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

o немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

• При признаках дислокационного синдрома:

o введение 15% р-ра маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно;

o немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.