Критерии эффективности лечения

• После купирования приступа повторить определение ПСВ.

• Хороший ответ на проводимую терапию:

o состояние стабильное;

o уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;

o ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12-15% от исходной).

• Неполный ответ на проводимую терапию:

o состояние нестабильное;

o симптомы выражены в прежней степени;

o сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

o нет прироста ПСВ.

• Плохой ответ на проводимую терапию:

o симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

o ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

• тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

• подозрении на развитие осложнений;

• отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

• дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

• длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

•несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

• не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

•страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

• Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

• Запретить приём бетта-адреноблокаторов.

• Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

• Обучение в астмашколе.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

• Массивная гидратация.

• Применение ацетилсалициловой кислоты.

• Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии бетта₂-агонистами не пока­зано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

o У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплек­сной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида — 10-20 мл и вводить в течение 10-20 мин.

o У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения ами­нофиллина в/в (6—10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко­кортикоидам, бетта₂-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой Дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этане СМП.

• Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).

o Дети: 0,5-1 небула (1,25-2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повто­рите ингаляцию.

o Взрослые: 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

• Фенотерол(например, беротек*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).

o Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эф­фект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

o Взрослые: 0,5-1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повто­рите ингаляцию.

• Ипратропия бромид(атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).

o Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопас­ность применения не установлены.

o Взрослые: по 0,4-2,0 мл (0,1-0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.

• Фенотерол + ипратропия бромид(беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.

o Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 ка­пель) через небулайзер в течение 10-15 мин; детям старше 6 лет — 0,5-1 мл (10-20 капель).

o Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10— 15 мин.

• Преднизолонампулы по 1 мл (30 мг/мл).

o Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.

o Взрослые: в/в струйно, 60-90 мг.

• Будесонид(пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).

o Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.

o Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1—2 мг или 2—4 мл.

• Эпинефрин(адреналин*) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

o Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.

o Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отёк Квинке».

Алгоритм неотложной помощипри приступе бронхиальной астмы и астма­тическом статусе на этапе СМП.

•Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

•Лёгкий приступ

o Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 0,1-0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.

o Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.

o Результат: купирование приступа.

• Среднетяжёлый приступ

o Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

o Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 мин или фенотерол + ипратропия бромид 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + Преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в тече­ние 5-10 мин.

o Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.

• Тяжёлый приступ

o Дети: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при исполь­зовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + Преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1 — 14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин.

o Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при ис­пользовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

o Результат: госпитализация в стационар.

ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости (рис. 4-3).

Рис. 4-3. Напряжённый пневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).

• Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).

• Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) → неэффективная вентиляция → гипоксия.

• Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) → уменьшение венозного возврата → снижение сердечного выброса → нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.

• Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, чтозатрудняет расправление лёгкого.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при вдохе, так и при выдохе. Если в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение пре­кращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс (см. рис. 4-3), при котором воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, чтоприводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению:

• Спонтанный пневмоторакс

o Первичный— без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа₁-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых муж­чин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.

o Вторичный— на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

• Травматический пневмоторакс,возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки.

• Ятрогенный пневмоторакс,развивающийся после:

o торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);

o трансторакальной игольчатой биопсии;

o постановки подключичного катетера;

o баротравмы.

По распространённости:тотальный, частичный.

В зависимости от наличия осложнений:неосложнённый, осложнённый (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

• внезапная одышка;

• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

• тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, та­хикардией (ЧСС >135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смещением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

• Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?

• Имеется ли чувство нехватки воздуха?

• Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?

• Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.

• Какие имеются сопутствующие заболевания бронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз, бронхоэктазии и др.)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.

• Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, по­крыты холодным потом и/или цианоз.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, от­ставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набуха­ние и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.

• Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дро­жания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется при­тупление), смешение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.

• Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой сто­роне.

Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более.

Инструментальные исследования.

Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия.

Лечение

• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Коррекция гипоксии — кислородотерапия.

• Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.

o Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).

• При выраженном болевом синдроме допустимо использование нарко­тических анальгетиков:

o Морфин1 % — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до уст­ранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как толь­ко через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.

• При развитии бронхоспазма.

o Сальбутамол2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.

• Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимацион­ными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отде­ление реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.

• Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердеч­но-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продол­говатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синдрома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с кру­говых мышц рта), аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции.

• Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опас­ностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллерги­ческих реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желез. Препарат малоизучен.

Алгоритм неотложной помощипри пневмотораксе представлен на рис. 4-4.

Рис. 4-4. Алгоритм неотложной помощи при пневмотораксе.

КРОВОХАРКАНЬЕ

Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Инфекции:

o бронхит (острый, но в большинстве случаев хронический);

o пневмония;

o абсцесс;

o туберкулёз;

o бронхоэктазы.

• Опухоли:

o рак;

o карциноид.

• Заболевания сердечно-сосудистой системы:

o ТЭЛА;

o инфаркт лёгкого;

o митральный стеноз и другие клапанные поражения сердца, вызывающие повышение давления в лёгочной артерии;

o левожелудочковая недостаточность — отёк лёгких;

o пороки развития лёгочных артерий и вен;

o аневризма аорты (просачивание крови в лёгочную ткань).

• Травмы:

o повреждение грудной клетки;

o послеоперационный период;

o биопсия, катетеризация.

• Другие причины:

o заболевания крови, нарушение свёртываемости крови;

o терапия антикоагулянтами;

o инородное тело;

o васкулиты.

У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции, у больных пожилого возраста — бронхит, опухоли, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность. Примерно у 20% больных с нор­мальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.

По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено:

• механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, повреждение грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия);

• патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стен­ки (аррозионное кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах);

• нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекцион­ные заболевания и другие причины).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени кровопотери:

• лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;

• тяжёлое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большо­го количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в табл. 4-6.

Таблица 4-6. Характеристика кровохарканья при некоторых заболеваниях

Причина	Характерные признаки
Острый бронхит	Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови
Пневмония	Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в лёгких
Абсцесс лёгких	Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера
Туберкулёз	Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы тела; лихорадка
Туберкулома	Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки; туберкулёз в анамнезе
Бронхоэктатическая болезнь	Обильная гнойная мокрота; предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет
Рак бронха	Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови; снижение массы тела
Аденома бронха	Рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей
Инфаркт лёгкого	Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза.
Отёк лёгких	Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка; сопутствующее заболевание сердца
Пороки развития сосудов лёгких	Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера-Вебера-Рандю с множественными телеангиоэктазиями
Контузия лёгких	Предшествующая травма грудной клетки
Геморрагический диатез	Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотечение из других мест
Лёгочный васкулит	Гранулематоз Вегенера (вовлечение верхних и ниж­них отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение лёгких и почек, антитела к базальной мембране клубочков)
Врождённые пороки сердца	Цианоз, симптом «барабанных палочек»
Другие причины лёгочной гипертензии	Митральный стеноз; первичная лёгочная гипертензия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При кровохарканье наблюдают ярко-красный цвет отделяемого; кровохарканье, как правило, сопровождается кашлем, реакция мокроты щелочная.

При рвоте с кровью — коричневый цвет, кровь в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция отделяемого кислая.

За кровохарканье можно ошибочно принять кровотечение из носоглотки или десен.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

•Уложите больного на спину, приподнимите головной конец (рис. 4-5А).

•При массивном кровотечении или потере сознания — устойчивое положение на боку (рис. 4-5Б).

•Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

•Постарайтесь успокоить больного.

•Не давайте больному есть и пить.

•Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

•Не оставляйте больного без присмотра.

Рис. 4-5. А. Положение: с приподнятым головным концом. Б. Устойчивое положение на боку.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началось кровохарканье? Сколько было раз?

• Описание характера мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь).

• При каких условиях возникло кровохарканье (в покое, при физической нагрузке, при приступе кашля, после травмы грудной клетки и других условиях)?

• Сопровождается ли кашлем?

• Есть ли боль в грудной клетке? При её наличии уточните характер (по типу стенокардии с загрудинной локализацией или усиливающаяся при дыхании и кашле — плевритическая)?

• Какие имеются общие симптомы заболевания (слабость, тахикардия, одышка, лихорадка и другие)?

• Впервые в жизни или повторно?

•Чем были вызваны предыдущие эпизоды, чем купировались?

•Какие заболевания имеются у больного (сердечные, лёгочные, опухоли, туберкулёз и другие)?

• Не было ли недавно операций на органах грудной клетки, биопсии и т.д.?

•Курит ли больной? Если да, то сколько сигарет в день и в течение какого времени?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания и кровообращения.

•Оценка степени кровотечения.

•Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая полость рта, носоглотку.

•Оценка характера мокроты.

•Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД.

•Аускультация сердца и лёгких.

•Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья, но может и не выявить существенных отклонений от нормы.

Лечение

• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

• При тяжёлом (массивном) кровотечении:

o уложить больного с опущенным головным концом;

o обеспечить санацию дыхательных путей;

o обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6—10 л/мин);

o обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и переливание жидкостей (1000-3000 мл в зависимости от клинической картины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы;

o ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока;

o обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с отделением торакальной хирургии.

• При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

• Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Массивное кровотечение — показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом.

При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатическая болезнь), остановленным кровотечением и стабильным состоянием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение кровоостанавливающих средств при лёгком кровохарканье.

Глава 5

Неотложные состояния