Инструкция представить тревожную сцену може т быть такой: « Через несколько секунд я попрош у вас
«включить» ту ситуацию, когда вы ушли с экзамена по истории. Я хочу, чтобы вы вернулись прямо туда, пред ставили, что тогда с вами случилось. Когда вы почувст вуете тревогу, подайте мне сигнал, подняв правую руку. Итак, «включите» эту сцену прямо сейчас и ещ е раз по чувствуйте настоящую тревогу. Вы стоите у двери в ауди торию...» Иначе говоря, инструкция включает описание тревожной сцены и активирующих тревогу деталей. При этом вы должны изменить тон и громкость своего голоса так, чтобы он соответствовал тревожному аффек ту. Представление сцены завершится по вашей инструк ции через 10-15 секунд после того, как пациент подаст сигнал появления тревоги. Затем вновь индуцируйте ре лаксирующую сцену. Попросите пациента вновь подать сигнал, когда он достигнет комфортного уровня расслаб ления. Далее сделайте обзор расслабления отдельных групп мышц (поочередно называйте группы мышц, ис пользуя последовательность из комплекс а упражнений по системе Джекобсона) , что способствует усилению ре лаксации. Такое чередование активации тревоги и релак-
сации сохраняется до конца сессии. Вторая и последую щие активации тревоги поддерживаются немног о доль ше, чем первая (в течение 20—30 секунд) .
Итоговая беседа. Как и на первой сессии, у вас долж но остаться время для беседы. Обсуждаются релаксация в начале сессии, вовлеченность пациента в релаксирую щую сцену, реалистичность образа. По аналогичной схе ме обсуждается и тревожная сцена, затем — активация тревоги и последующая релаксация.
Домашнее задание. Пациент получает задание каждый день практиковаться в релаксации без использования эле ментов напряжения мышц в спокойно й обстановке вне дома и записывать результаты своих тренировок в днев ник релаксации. Например, можно проделывать релакси- рующие упражнения без напряжения мышц во время по ездки в автобусе или в обеденны й перерыв на работе. Остается задание на самонаблюдение и дневниковую ре гистрацию каждодневных стрессовых ситуаций.
Практическое занятие 3
АМТ-сессия 3. Структурирована так же, как и вторая сессия. Добавляются два важных этапа:1) самостоятель ное ведение расслабления пациентом и 2) привлечение внимания пациента к симптомам активации тревоги, что поможет ему идентифицироват ь симптом ы, связанные с тревогой. Итак, третья сессия включает в себя следую щие этапы:
1) релаксация, которую пациент проводит самостоя тельно;
2) активация тревоги;
3) привлечение внимания к симптома м тревоги во время ее активации;
4) следующая релаксация;
5) повторение цикла активации тревоги, фиксации симптомо в тревоги, релаксации (от трех до пяти репетиций ) ;
6) итоговая беседа, домаш нее задание.
Релаксация. Попросите пациента самостоятельно начать релаксацию. Это первый шаг к принятию им ответственно сти за контроль над своим эмоциональным состоянием. После того, как пациент подаст сигнал о достижении состо яния расслабления (как правило, через одну или две мину ты) , инструктируйте его «включить» тревожную сцену.
Активация тревоги. Так же, как и на предыдущей сес сии, активация тревоги достигается через представление сцены, ассоциирующейся с тревогой 60-балльног о уров ня интенсивности. Сразу после того, как пациент подаст сигнал о появлении тревоги, спросите его о сопутствую щих симптомах.
Анализ симптомов, сопутствующих тревоге. Инструк тируйте пациента: «Обратите внимание на то, как вы чув ствуете тревогу; возможно, это телесные ощущения, на пример мышечное напряжение в шее, или сердцебиение, или какие-нибудь мысли». Инструкция должна включать описание симптомов, о которых пациент упоминал, когда воссоздавал тревожную сцену. В данном случае преследу ется цель научить пациента замечать симптомы, являю щиеся индикаторами тревоги. Это поможет не только рас познавать уже возникшую тревогу, но и предупреждать развитие тревожной реакции.
Последующая релаксация. Этот этап релаксации про водится терапевтом. Попросите пациента «включить» ре- лаксирующую сцену и опишите ее в деталях. Затем про ведите краткий обзор состояния отдельных групп мышц с целью усиления релаксации.
Домашнее задание. Продолжается практика релаксации. Дополнительно инструктируйте пациента проводить уп ражнения на расслабление в ситуациях, связанных с не большим напряжением или тревогой. Пациент также дол жен продолжать самонабл юдение за своими реакциями, используя дневник тревожных ситуаций. Попросите па циента фиксировать физиологические, когнитивные и по веденческие признаки тревоги, поясните на примере, как это делать. Попросите отмечать попытки овладевать не большой тревогой при помощи релаксации и их результа ты. Для новых записей предложите форму с дополнитель ными колонками (например, «мои мысли», «физические ощущения», «релаксация», «результат релаксации») *.
Практическое занятие 4
АМТ-сессия 4. Введите два новых компонента. Во-пер вых, необходимо воссоздать тревожную сцену 90-балль ног о уровня интенсивности, которую в течение сессии вы будете чередовать с предыдущей 60-балльной тревож ной сценой. Иногда, в том случае, если тревожная сцена 60-балльног о уровня интенсивност и уже не активирует тревогу, появляется необходимость в воссоздании новой тревожной сцены этого уровня. Также на этой сессии
* См. форму 3 для дневниковой регистрации.
следует передать пациенту еще больше ответственности за самоконтроль, в частности, за расслабление после ак тивации тревоги. Поясните пациенту, что, начиная с этой сессии, он сам будет решать, когда закончить представ ление тревожной сцены и начать расслабляться, пред ставляя релаксирующую сцену, расслабляя мышцы или используя глубокое дыхание. Вводя эти изменения , вы должны поменять и систему сигналов. Инструкция для пациент а теперь може т звучать следующ им образом:
« П однимит е правую руку, когда вы вновь почувствуете тревогу, держите руку поднятой все время, пока будете чувствовать тревогу... Когда вновь расслабитесь и почув ствуете себя достаточно комфортно, опустите руку».
Домашнее задание. Попросите пациента продолжать са монаблюдение и дневниковую регистрацию стрессовых си туаций и реакций на них. Дополнительно проинструкти руйте обращать внимание на самые первые признаки на двигающейся тревожной реакции и применять навыки релаксации при их появлении. Используются формы само наблюдения с опорой на определенные периоды времени и на конкретные ситуации*. В первом случае попросите пациен та фиксировать признаки появления тревоги утром, в сере дине дня, в послеполуденное время и вечером. Для пациен тов, страдающих головными болями, связанными с эмоци ональным напряжением, временной интервал между упражнениями должен быть сокращен до двух часов. Это помогает устранять малейшее мышечное напряжение в свя занной с головной болью области (чаще всего в мышцах
* См. формы 4 и 5.
шеи) в самом начале, то есть как только оно начинает появ ляться. При самонаблюдении с опорой на конкретные си туации попросит е пациент а отмечать уровень напряжения или тревоги, предшествующий определенной деятельнос ти, которая, ка к ему уже известно, связана с активацие й тревоги, например , подготовка к экзамену или ожидание в приемной у стоматолога. Инструктируйте пациент а в каж дом из этих случаев при появлении малейш их признако в надвигающ ейся тревог и вводит ь релаксационн ы й кон троль. П оп ы тк и контролироват ь тревогу и их результаты по-прежнему фиксирую тся в дневнике самонаблю дений.
И так, на четвертой сессии повторяется основна я схе ма А М Т и дополнительно воссоздается трево жн ая сцена 90-балльног о уровня . П ациен т вперв ы е начинае т са мостоятельно расслабляться после активации тревоги. Те рапевт проси т пациент а «включить» трево жн у ю сцену 90-балльног о уровня и обратит ь вни м ани е на когнитив ные , эмоциональн ы е и поведенческие признак и актива ци и тревоги. П осле того, как пациент подал сигнал о по явлени и тревоги, он са мо стоятельно «выклю чает» тре вожную сцену, вновь расслабляется, используя тот метод, который оказался для него наиболее эфф ективн ы м (пред ставление релаксирующей сцен ы , мыш ечна я релаксация, глубокое дыхание) , и подает терапевту сигнал о наступле ни и расслабления. Та же схема повторяется с использова ние м трево жной сцены 60-балльног о уровня. К ак и рань ш е , сессия зака нчивается обсуждением и до м а ш ни м за дание м по са мон абл ю дени ю и применени ю навыко в преодоления тревоги; результаты фиксирую тся в дневни ке самонаблю дения.
Практическое занятие 5
АМТ-сессия 5 . В аш а активност ь су щ ественно умень ш ается, а активност ь пациент а дол жн а, соответственно, возрасти, что позволит доверит ь ему ответственност ь за полный самоконтроль эмоциональног о состояния. В на чале сессии попросит е пациент а самостоятельно рассла биться и подать сигнал о дости ж ении расслабления. По сле этого «включите» тревожную сцену. Хотя вы пока еще
«включаете» трево жну ю сцену, все действия на этом эта пе контролируе т пациент . И нс труктируйт е его следую щ и м образом: « П осле того ка к вы почувствует е тревогу, продолжайт е представлят ь себ я в трево жн о й ситуации и начинайт е расслабляться. Когда вы расслабитесь , за вер ш ит е представление трево жн о й ситуации и подайт е сигна л о то м , что вы ее завер ш или , потом продолжайт е расслаблятьс я д о тех пор , пок а я снов а не попро ш у вас
«включить» представление трево жной ситуации» .
Так же, как и на предь1дущейсессии, чередуются пред ставления тревожных сцен 60- и 90-балльного уровней. Ис пользую тся такие ж е сигнал ы , то есть рука поднимаетс я и удерживается, пока пациент переживает тревогу, и опус кается, когда он расслабляется. П ериод между сигналами служит индикатором достигнутого прогресса в управлении тревогой. Д ома ш ни е задания остаются прежними .
Итак, на пятой сессии повторяется основна я схема тре нировок. Терапевт инструктирует пациента «включить» тре вожную сцену 90-балльного уровня и, обратив внимание на внутренние признак и тревоги, сигнализировать , что она вновь появилась. Далее пациент, удерживая тревожную сце ну в воображении, начинае т релаксацию и сигнализирует ,