Практикум по поведенческой терапии генерализованной тревоги

Симптомы тревоги являются наиболе е частыми по­ следствиями ослож ненны х кризисны х состояний. На­ пример , «повыш енны й уровень насторож енности, ги­ пербдительность, состояние постоянног о ожидания угрозы» — симптом, часто встречающийся при посттрав­ матическом стрессовом расстройстве. Исследования пси­ хологическог о состояния людей, перенесш их травмати­ ческое воздействие, обычно выявляют высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов , сопутствующих ПТСР*. Осложненная реакция горя также сопровожда­ ется тревогой, страхом, причем тревожные реакции име­ ют неспецифический характер, то есть человек очень ча­ сто тревожится и не может идентифицироват ь стимулы, которые вызывают тревогу. Поэтому методы системати­ ческой десенсибилизации, предполагающие вычленение и иерархизацию различных ситуаций, ассоциирующих­ ся с тревогой или страхом, не всегда подходят для рабо­ ты с такими неспецифическими тревожными реакция­ ми. Следует также учитывать, что ко многим пациентам,

* См. Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. New York: John W iley & Sons, 1997. P. 20 (Associated Symptoms) .



в частности, перенесш им травматический стресс, вооб­ ще невозможно применить терапевтические методы пря­ мой экспозиции, такие как имплозия и систематическая десенсибилизация, поскольку из-за очень высокого уров­ ня тревоги и отсутствия преодолевающих навыков у этих пациентов велика вероятность повторной травматизации во время экспозиции.

Специально для пациентов, страдающих генерализо­ ванным тревожным расстройством или симптомами ге­ нерализованной тревоги*, разработаны различные вари­ анты метода тренинга управления тревогой (Anxiety Man­ agement Training) **. Автор данног о варианта, Ричард Суинн*** (R. М. Suinn) , предложил обучать пациентов с часто возникающей реакцией тревоги 1) идентифици­ ровать внутренние признаки (когнитивн ые элементы и физические симптомы) активации тревоги и 2) отвечать

* Этот метод пригоден и для пациентов, страдающих паническим расстройством, потому что они тоже зачастую не могут идентифицировать стимулы, вызывающие реакцию тревоги или страха. Также AMT можно использовать при работе с различными состояниями, в которых тревога играет важную симптомообразующую роль: например, когда тревога явля­ ется источником медицинских проблем, таких как гипертензия, или пре­ пятствием к выполнению какого-либо действия, как в случае тревоги пе­ ред публичным выступлением. AMT может быть полезен и при обучении контролировать другие состояния активации, например, гнев, что также важно при терапии осложненных кризисных состояний. О пригодности АМТ для обучения людей, пострадавших от травматического стресса, кон­ тролировать свои эмоциональные состояния см.: Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. P. 123 (Cognitive -Behavioral Therapies) .

** Далее сокращенно: AMT.

*** См.: Suinn R. M. Anxiety Management Training ( A M T) : A Behavior Therapy. New York: Plenum., 1990; Suinn R. M. Anxiety Management Train­ ing // Anxiety and depression in adults and children / Ed.: Kenneth D. Craig, Keith S. Dobson. Sage Publication, 1995. P. 159-179.

на эти признаки реакцией, которая их устраняет. Стало быть, сама тревожная реакция может выступать в роли стимула появления новых, устраняющих ее реакций.

А М Т — это процесс поэтапног о обучения иницииро­ вать реакции расслабления в ответ на появление призна­ ков тревоги. Основной принцип научения, используем ый в процедуре АМТ, — принцип классического обусловливания. Краткое описание метода. Итак, процедура А М Т не требует, чтобы пациент обязательно определил причины или стимулы, которые активируют тревожную реакцию. Необходимо только актуализировать воспоминание о ре­ альном случае переживания тревоги среднего уровня ин­ тенсивности. Терапевт може т спросить пациента, как именно в тот момент переживалась тревога: например , мысленн о или появление м физиологических реакций. Однако люди редко замечают подобные детали своего со­ стояния, поэтому ответ будет найден не сразу. В процес­ се А М Т пациент научится идентифицироват ь непроиз­ вольно всплывающие мысли или физические симптомы, которые сигнализируют о начальной стадии активации

тревоги, а затем использовать релаксацию, чтобы преду­ преждать дальнейшее усиление тревоги. АМТ, как и мно­ гие другие поведенческие методы, предполагает посто­ янную домаш нюю работу пациентов. Домаш ние задания направлены на несколько целей: 1) развивать навыки ре­ лаксации в различных ситуациях, 2) распространять на­ выки совладания с тревогой за рамки терапевтической сессии и генерализовывать их. Каждое выполненное до­ маш нее задание рассматривается и как очередной шаг к умению предупреждать тревожные реакции.





Итак, в процессе АМТпациенты обучаются отвечать на признаки (симптомы) тревоги расслаблением, развивать новые паттерны совладающего поведения, навыки контро­ ля и управления своим эмоциональным состоянием в реаль­ ных условиях*.

В процессе А М Т используются несколько методов ра­ боты: управляемое воображение, релаксация, самона­ блюдение и дневниковая регистрация.

Управляемое воображение. Используется для представ­ ления сцен из реальной жизни, связанных как с расслаб­ лением, так и с тревожными реакциями.

Чтобы усилить расслабление в процессе терапевтиче­ ской сессии, пациент представляет в деталях какую-ли­ бо сцену из своей жизни, ассоциирующ уюся с расслаб­ лением, спокойствием, безмятежным, умиротворенным настроением.

Чтобы научить пациента ослаблять тревогу при помощи релаксации в процессе терапевтической сессии, провоци­ руется активация состояния тревоги. Для этого необходи­ мо представлять сцену из реальной ж изни, связанную с тревогой. Метод управляемог о воображения позволяет научиться контролировать тревогу в безопасной ситуации терапевтической сессии, благодаря чему пациент посте­ пенно начинает выполнять задания по преодолению тре­ воги в реальных условиях.

Самонаблюдение и дневниковая регистрация. Эти про­ цедуры сводятся к каждодневным записям результатов

* АМТ может использоваться и как дополнение к другим видам терапии, эффективность применения которых увеличится, если пациент предварительно научится регулировать свое эмоциональное состояние.

домашних тренировок релаксации (фиксируются глубина достигнутой релаксации и степень снижения тревоги по­ средством релаксации) . Позже аналогичным образом фик­ сируются результаты применения релаксации для совлада- ния с тревогой. Польза от ведения таких дневников состо­ ит в том, что они позволяют терапевту узнать, практикует ли пациент то, чему его обучают, поддается ли тревога те­ рапии, а также насколько пациент продвинулся в усвоении навыков самоконтроля. Записи пациента (самоотчеты) обычно обсуждаются в начале каждой сессии. Это помога­ ет терапевту определить степень продвижения пациента за прош едш ее от предыдущей встречи время и построить план этой сессии. Например, если из записей пациента стало очевидно, что в течение недели, прош едш ей после первой сессии, он еще не научился расслабляться, содер­ жание первой сессии следует повторить.

В конце каждой сессии А М Т необходимо оставлять время для подведения итогов. Обсуждаются достижения в усвоении навыков контроля и преодоления тревоги и другие важные темы. К примеру, если во время сессии для усиления расслабления и активации тревоги применя­ лось управляемое воображение, следует обсудить, на­ сколько реалистичным было переживание тревоги при представлении связанной с тревожной реакцией сцены, какая часть описания сцены способствовала более полно­ му и интенсивному переживанию или же, к примеру, ка­ кие инструкции терапевта помогли пациенту расслабить­ ся во время тренировки релаксации.

Основная цель АМТ-- формирование навыков управле­ ния своим эмоциональным состоянием. Одной из важных



особенностей АМ Т является принцип постепенной пере­ дачи пациенту ответственности за обучение и применение навыков преодоления тревоги. Согласно этому принципу, в ходе тренинга активность терапевта постепенно уменьша­ ется, а активность пациента, соответственно, возрастает, что способствует усилению его самоконтроля. Например, в на­ чале А М Т терапевт постоянно инструктирует пациента, то есть говорит, что и когда ему делать: визуализировать тре­ вожную сцену, чтобы добиться активации тревоги, закон­ чить визуализацию, начать релаксацию и т. п. На последних сессиях пациент сам активизирует реакцию тревога и затем инициирует расслабление.

Развитие навыков самоконтроля може т приводить к повыш ению самоэффективности. А М Т структуриро­ ван так, что пациент постоянно получает опыт самокон­ троля и осознает, что он действительно развивает новые навыки. Поскольку ф ормиру ющ иеся навыки сразу же применяются при выполнении домашних заданий, само­ эффективность возрастает.

Программа АМТ состоит из пяти основных сессий. В слу­ чае необходимости терапевт может увеличивать количество сессий до 6—8. Все сессии продолжаются около 60 минут, ин­ тервал между ними составляет в среднем одну неделю.

Оценка уровня тревоги, тяжести тревожных симп­ томов — процедура, предваряющая терапевтическую программу АМТ. Обы чно для оценки интенсивност и и тяжести симптомов тревоги используются различные стандартизированн ые шкалы и вопросники (например,

«Шкала самооценки тревоги» Д. В. Шихана, «Личност­ ная шкала черт и состояний» С. Д. Спилбергера и многие

другие) . Автор А М Т Р. Суинн предложил оценивать се­ рьезность тревожных симптомов , ориентируясь по час­ тоте их возникновения и по степени интенсивности.

Частота возникновения симптомов. Симптомы оцени­ ваются как более тяжелые, если:

• частота тревожных реакций в единицу времени (не­ деля, сутки, час) увеличивается;

• симптомы тревоги сохраняю тся в течение более длительног о времени после первоначальной акти­ вации (то есть для возвращения в нормальное со­ стояние пациенту требуется все больше времени) ;

• интервалы между тревожными реакциями укорачи­ ваются (то есть сокращается период времени, сво­ бодны й от тревоги) .

Степень интенсивности тревоги. И нтенсивност ь симптомов оценивается как значительная, если:

• очень интенсивны симптом ы, относящ иеся к лю­ бой модальност и (поведенческие , когнитивные, физиологические ) ;

• проявляется несколько серьезных симптомов одной модальности или одновременно в нескольких мо­ дальностях (сильная диарея, плюс тошнота и возра­ стающее кровяное давление или истощающие нега­ тивные мысли, плюс усталость и головная боль) ;

• имеют место симптомы, оказывающие сильное вли­ яние на ежедневны й ж изненный уклад (приводя­ щие к проблемам в работе, социальной жизни, ис­ тощающие физически ) .



ПРОГРАММА АМТ

Практикум предполагает работу в группах из трех че­ ловек («терапевт», «пациент», «наблюдатель») . П осле каждой учебной сессии следует проводить обсуж дение и коррекцию действий «терапевта». Функции наблюда­ теля включают отслеживание хода сессии, аудиозапись или ведение протокола сессии.

Практическое занятие 1

АМТ-сессия 1. Состоит из пяти последовательных эта­ пов:

1) информирование пациента — объяснение принци­ пов и целей АМТ;

2) ) описание реальной ситуации, ассоциирующ ейся с расслаблением (далее будет использоваться сло­ восочетание «релаксирующая сцена») ;

3) релаксационный тренинг (релаксация по системе Джекобсона) ;

4) ) обсуждение сессии;

5) домашнее задание.

Информирование. В начале сессии опишите А М Т как метод, следуя которому, пациент обучается: (а) опреде­ лять самые первые признаки появления тревоги и (б) ис­ пользовать релаксацию, чтобы устранить тревогу. Ин­ формируйте пациента о том, что на следующих сессиях необходимо будет активировать тревогу и для этого в во­ ображении представлять сцены из реальной жизни, ас­ социирующиеся с тревогой, после чего тревога будет ус­ траняться при помощ и релаксации.

Вводная инструкция к методу АМТ. «Часто, когда вы чув­ ствуете тревогу, кажется, что она внезапна, непредсказуема и беспричинна. Например, сердцебиение иногда так быст­ ро учащается, что вы воспринимаете это как сердечный приступ и не связываете свое состояние с какими-либо внешними событиями или обстоятельствами. А М Т помо­ жет вам научиться уменьшать тревогу и устранять ее послед­ ствия. Для этого в процессе тренинга будет необходимо пройти несколько последовательных шагов. Вначале вы на­ учитесь расслабляться. Это можно сделать, выполняя спе­ циальный комплекс упражнений. Затем вы научитесь при­ менять расслабление для уменьшения тревоги. Во время за­ нятий мы будем использовать воображение, чтобы вы могли, вспомнив реальную тревожную для вас ситуацию, воспроизвести переживание тревоги. Вслед за этим вы рас­ слабитесь и таким способом ослабите тревогу.

Мы будем тренироваться до тех пор, пока вы полно­ стью не освоите этот метод контроля тревоги. Мы начнем обучение с контроля над средним уровнем тревоги и бу­ дем работать, пока вам не станет лучше и вы не избавитесь от тревоги. Для того чтобы научиться управлять своим эмоциональным состоянием и контролировать тревогу, где и когда бы она ни появилась, вы будете получать домаш­ ние задания на тренировку навыков управления тревогой в реальной жизни.

Есть л и у вас вопросы после ознакомления с общей

идеей тренинга?»*

* Текст инструкции см.: Suinn R. М. Anxiety Management Training Anxiety and depression in adults and children / Ed.: Kenneth D. Спиц, Km li

Наши рекомендации