Когнитивные индикаторы суицидального риска
1. Разрешающие установки к суицидальному поведению. 2 . Так называемая негативная триада, характерная для депрессивных состояний: негативные оценк и своей лич ности, окружающего мир а и будущего. Собственна я лич ность предстает как ничтожная, не име ющ а я права жить;
ми р расцениваетс я ка к м ест о потер ь и разочарований; будущее мы слитс я ка к бесперспективное , безнадежное. 3. «Туннельное видение» — неспособность увидеть иные
приемлемые пути реш ения проблемы, кроме суицида.
4. . Н аличие суицидальных мыслей, намерений, планов. С тепе н ь суицидальног о риска прямо связана с тем, име ю тся ли у человека только неопределенн ые редкие мыс ли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться») ил и он и постоянны, о ф ормилос ь намерение совер ш ит ь самоубийств о («я сделаю это, другого выхода нет») и по явился конкретны й план, которы й включает в себя реше ни е о методе самоубийства , средствах, вре м ени и месте. Ч ем более обстоятельно разработан суицидальн ый план, тем в ыш е вероятност ь его реализации.
Вопросы: М ож ет ли ситуация изменитьс я к лучшему? Есть ли какой-нибудь выход из сложившегося положения? Думает ли собеседник о самоубийстве? Как часто ему при ходят в голову такие мы сли? К а к он оценивае т подобные поступки? У него есть конкретный план? Реш ил ли он, ко гда это сделает? К аки м образом собирается уйти из жиз ни? Есть ли у него средства самоубийства — таблетки, ору жие и т. п.; знает ли он, где это приобрести? Ч т о могло бы изменит ь его намерения? Ч то можн о сделать (что должн о произойти), чтобы его намерения изменились ?
5. Импульсивност ь как характерологическая черта иг рает ва жн у ю роль в суицидальном поведении, особенно у подростков . И мп ульсивн ы й челове к мож ет в тече ние нескольких минут перейт и от мысли о самоубийстве к су ицидальным действия м . Поэтому, когда м ы имее м дело с подростком, важно помнить , что отсутствие суицидаль-
ного плана в настоящее время ничего не говорит о степе ни суицидальног о риска. Подросток с любыми признака ми суицидальной активности должен находиться под по стоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблю дение должно быть неназойливым и тактичным. Другими словами, его нельзя предоставлять самому себе.
6. Существенное значение имеет доступность средств суицида (фармакологические препараты всегда под рукой или их еще нужно приобрести и т. п.) . Степень летальности средств суицида не имеет определяющего значения в оцен ке степени риска суицидальног о поведения. Если суици дент воспользовался неэффективными средствами, попыт ка все же совершена, при этом вероятность суицидально го поведения в будущем возрастает.
Подростки, в отличие от здоровых взрослых, чаще ис пользуют жестокие средства суицида, такие, как прыжки с высоты — в данном случае нет необходимост и специ ально готовиться к суицидальному акту.
Эмоциональные индикаторы суицидального риска
1) амбивалентность по отнош ению к жизни;
2) депрессивное настроение: безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;
Переживание горя.
Вопросы: Как пациент себя чувствует в последнее время? Какое у него теперь настроение? Часто ли его охватывает отчаяние (и другие сильные негативные чувства: острое чув ство вины, отвращения к себе, беспомощности, безнадеж ности) ? Когда он в последний раз чувствовал сильную по давленность? Сколько времени это продолжалось?
РЕСУРСЫ (СРЕДСТВА РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ)
Это те «сильные стороны» человека, которые служат основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность преодолеть кризис с позитивным балансом.
Внутренние ресурсы
• инстинкт самосохранения;
• интеллект;
• социальный опыт;
• коммуникативный потенциал;
• позитивный опыт реш ения проблем.
Внешние ресурсы
• поддержка семьи и друзей;
• стабильная работа;
• приверженность религии;
• устойчивое материальное положение;
• медицинская помощь;
• индивидуальная психотерапевтическая программа.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СТЕПЕНИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Оценивая степень суицидальног о риска в настоящий момент и в перспективе, необходимо анализировать ин ф ормацию о человеке с учетом перечисленны х выше факторов и индикаторов.
Пример: Н. — мужчина57 лет, вдовец, работает, обра зование среднее специальное, социальный статус — ра бочий, живет один, алкоголем не злоупотребляет, болен
диабетом, суицидальных попыток в прошлом ни у него, ни у значимых для него лиц не было.
У пациента восемь месяцев назад от онкологическог о заболевания умерла жена. Дети (два сына) живут со сво ими семьями в других городах, на большом расстоянии от Н. (обратим внимание на то, что в нашей культуре го раздо чаще забирают пожилых родителей к себе дочери, чем сыновья) , у него есть друзья, с которыми он изредка ходит на рыбалку. Он по-прежнему работает, придержи вается определенной диеты, принимает инсулин. Оцени вает будущее как бесперспективное, боится ухудшения физическог о состояния, потери работы, не видит в даль нейшей жизни смысла, высказывает суицидальные мыс ли («порой хочется руки на себя наложить») , однако осуждает самоубийц («их за кладбищем раньше хорони ли») . Предполагает, что его состояние могло бы улуч шиться, если бы он жил рядом с детьми, которые сейчас не проявляют к нему интереса («после похорон раза три, может, звонил старший...») , мог бы общаться с внуками. Считает себя никому не нужным из-за болезни (диабет) , небольших заработков. Преобладает подавленное наст роение, долго не может заснуть, просыпается рано утром. Часто вспоминает умершую жену, видит ее в сновидени ях, она «зовет» его, машет ему рукой.
I. Социально-демографические, медицинские и биогра фические факторы
Возраст(57 лет) , семейное положение (вдовец) , про живание в одиночестве, тяжелое прогрессирующее хро ническое заболевание (диабет) .
II. Ситуационные, поведенческие, когнитивные и эмо циональные индикаторы суицидального риска
1. Индикаторы, усиливающие риск суицидального пове дения: недавняя смерть супруги, изоляция от родных, уз кий круг общения, мысли о собственной малоценное™ , бесперспективности ж изни, мысли о желании умереть, подавленное настроение, переживание горя.
2. Индикаторы, ослабляющие риск суицидального пове дения: сохранение в общем прежнего образа жизни и при вычек, нестойкая запретительная установка на суицид, связанная с христианскими традициями, отсутствие на мерений и конкретных суицидальных планов.
III. Ресурсы пациента
Внутренние: он придерживается диеты и выполняет врачебные рекомендации, стремится сохранить работу. Уз кий круг интересов и небольш ой коммуникативный по тенциал (всегда вел замкнутый образ жизни, каких-либо увлечений, кроме рыбалки, не было) . Брак продолжался34 года, таким образом, одиночество является для Н. но вым опытом, отсутствует модель совладающего поведения. Внешние: семья, как мы знаем, не поддерживает его, друзья иногда приглашают на рыбалку. Н. боится потерять работу, так как по болезни он не должен работать: работа для него не только источник небольшого заработка, но и место общения. Кроме зарплаты, у него есть пенсия поII группе инвалидности. Он получает медицинскую по мощь как диспансерный больной диабетом (и другими со путствующими заболеваниями) . Благодаря этому он и по