Глава 3. Метод ы работ ы с ПТСР 77

Д л я лиц , страдающих ПТСР, можн о выделит ь четыре основн ы е цели воздействия:

1) воспо мин ани я о действительно проис ш ед ш е м трав миру ющ ем собы тии;

2) ) л ю б ы е другие тягост ны е навязчив ы е воспомина­ ния , даже если они отличаются от реально происш едш их соб ы тий;

3) ) ко шм арн ы е сновидения ;

4) ) различн ы е вне ш ни е или внутренние раздражите­ ли, которые напоминаю т о травме и вызывают связанные с не й э моции , чувства, мы сл и и поведенческие реакции ( например , звуки, похожие на выстрел, и т. п.).

Д л я полноценног о разреш ения травматическог о опы­ та и дости ж ени я стабильног о э фф ект а в качестве цел и дол ж е н поочередно избиратьс я каж д ы й из четырех вы­ ш еуказанн ы х элементов.

2. Подготовка, Стадия подготовки предполагает уста­ новление продуктивных терапевтических отно ш ени й с клиентом и создание атмосферы безопасност и и доверия. Необходимо кратко разъяснит ь смысл ДПДГ-терапии, на­ пример , следующ им образом: « Если происходит травми­ рующ ее собы тие, он о может блокироватьс я и длительно сохранятьс я в мозге вместе с первоначальной картино й стрессовой ситуации и имевш им и место в тот момент зву­ ками , мы сля м и и чувствами. П р и л ю бо м напоминани и о психической травме переживания оживают с прежней ос­ тротой, серьезно нарушая душевное и физическое состоя­ ние человека. Д виж ения глаз, которые мы используем при ДПДГ , разблокирую т нервну ю систему и позволят мозгу

перерабатыват ь трав м атический опыт. Н ечт о подобно е происходит на стадии «быстрого сна», когда мы видим сно­ видения, когда возникающие спонтанно движения глаз по­ могают переработат ь полученную информаци ю . По сути, методика активизирует естественный процес с самоисце­ лени я от ду ш евны х травм, приче м клиент сам может его контролировать , дава я психотерапевт у обратну ю связ ь о том, что с ни м происходит в ходе сеанса».

Н а этой ж е стадии определяется способност ь клиент а выполнят ь дви ж ения глаз. В ДПД Г используют несколь­ ко видов дви ж ени й глаз. Задача психотерапевт а состоит в том, чтобы определит ь наиболее ком ф ортны е движ ения для конкретног о человека. Следует учесть, что боль в гла­ зах пр и выполнении движ ений требует немедленного пре­ кра щ ени я процедур ы с последующ е й консультацие й с окулистом на предме т вы явления возможных противо­ показаний к нагрузкам на глазодвигатель ные мышцы .

Задача психотерапевт а — вызывать у клиент а движ ения глаз от одного края его визуальног о поля до другого. Такие полные двусторонние дви ж ени я в ып олня ю тс я с макси­ мально возможно й скоростью, однако следует избегать по­ явления чувства диско мфор та . К лиент у предлагают сле­ дить за двумя пальцами психотерапевта. Д ва пальца руки психотерапевт а (указательный и средний) используют ка к точку фокусировки взгляда клиента. П р и этом психотера­ певт держит пальцы вертикально с ладонью , обращ енной к пациент у на расстоянии 30— 35 см от его лица . Д але е психотерапевт просит пациент а следит ь за его пальцами глазами, не поворачива я голов ы , и начинае т м едленно, а затем все быстрее двигать им и горизо нталь но от право-

го края визуальног о поля до левого, указывая клиент у на­ правление дви ж ени й глаз. Необходи мо подобрат ь опти­ мальную скорост ь дви ж ения , расстояние до пальцев, вы­ соту, на которой держится рука, и т. п. Если при выполне­ ни и тестирова ни я обнару жи вается, что клиент у труд но следить за пальцами (происходит сбой движ ений, останов­ ка или непроизволь ные движ ения) , достаточно попросит ь его прост о надавить пальцами на глазные яблоки. В боль­ ш инстве случаев это помогает восстановит ь контроль над дви ж ение м глаз. Затем можн о проверит ь эфф ективност ь других вариантов дви ж ений глаз: диагональных, круговых или в ф орме восьм ерки. В ертикальн ые дви ж ени я оказы­ ваю т успокаива ющ е е действие и особенно полезны дл я сниж ения беспокойства или чувства тошноты, а также при головокру жении.

Обычно в ходе ДПДГ -терапии применяются серии, со­ стоя щ и е из 24 дви ж ени й глаз (туда и обратно — 1 движе­ ние). В зависимости от конкретной реакции клиента и ско­ рости переработки травматическог о материала серии могут быть увеличены до 36 движений, а при возникновении эмо­ циональног о отреагирования — до еще большего их числа.

Если у клиентов есть проблемы со зрением, если они но­ сят контактные линз ы или испытывают неприятные ощу­ щ ения пр и движениях глаз, можн о использоват ь альтерна­ тив ны е ф орм ы сти м уляции ( постукивание п о рука м или звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серий движений глаз, постукивает по­ очередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ла­ доня м клиента. П ри звуковой стимуляции психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха.

Д л я сни ж ени я уровня беспокойств а клиентов перед началом переработки, во время и между сеансами полез­ но обучить их технике « Безопасное место». Клиенту пред­ лагают вспо мнить ситуацию , где он чувствовал себя спо­ койно , в полно й безопасности. П ри этом важно сосредо­ точиться на образ е безопасног о места, почувствоват ь возника ющ и е при этом позитивные э моци и и приятные физические о щ у щ ения . Психотерапевт использует сугге­ стивн ы е инструкции, чтобы усилит ь чувства ком ф орт а и душевног о покоя . Кроме того, положительна я реакция клиент а мож ет б ы ть усилена , если на ф он е погружения в приятные воспо мин ани я он совер ш и т от 4 до 6 серий движ ений глаз. М о жн о предложит ь клиент у назвать клю­ чевые слова, подходящие к образу безопасног о места (де­ ревья, озеро, запах леса, покой и т. п.), и повторят ь их про себя, соединяя с соответствующими им картинами, звука­ ми и о щ у щ ения ми . П р и этом отмечается чувство полно й безопасности, которое подкрепляетс я психотерапевтом дополнительн ым и суггестиями и проведение м 4—6 серий движ ений глаз. В последующем при необходимости сни­ зить эмоциональное напряжение клиент может самосто­ ятельно вернуться в воображении в это безопасное место.

Сильные отрицательные эмоции , которые иногда воз­ никаю т в ходе сеанса ДПДГ , также могут потребоват ь для клиент а переды ш к и и усиления чувства безопасности, что достигается его обращ ение м к приятным и успокаи­ ва ющ и м соб ы тиям прош лого.

На стадии подготовки клиент у объясняют, что во вре­ м я сеанс а он будет контролироват ь все происходящ е е и в лю бой момент сможет остановит ь процедуру, припод­ няв руку или подав другой условный сигнал психотерапев-

ту. Установление сигнала «стоп» служит дополнительн ы м ф актором безопасност и клиента. Ф актически две первые стадии относятс я ли ш ь к первому сеансу ДПДГ . В даль­ ней ш е м психотерапевт начинае т каждый сеанс с оценк и состояния клиент а и анализ а достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.

3. Определение предмета воздействия. На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. Как указыва­ лось выш е, при П Т С Р вначале это будут реальные травми­ ру ющ и е соб ы ти я ( боевые действия, катастрофы , сцены насилия и т. д.), затем переработке подвергаются навязчи­ вые мы сли и другие негативные воспо минания , кошмар­ ные сновидения, лю бые факторы, оживляющ ие болезнен­ ные переживания прош лого.

После идентификации связанног о с травмой конкрет­ ного воспо мин ани я клиент у предлагаю т вы брат ь образ , которы й лучше всего соответствует ему (отражает наибо­ лее неприят ну ю част ь произош ед ш ег о соб ы тия) . Затем выявляю тся сни ж ающ ие самооценку убеждения по пово­ ду травмиру ющ его инцидента . Клиент а просят выразить словами те неприятные , болезненные представления о се­ бе, которы е в настоящ ее время соответствуют хранящей­ ся в памят и информаци и о психической трав м е. Выска­ зывать это негатив ное убеждение о себе ( отрицательное самопредставление ) клиент долж ен в настоя щ е м време­ ни , с использование м м естои м ения «я». П ример ы отри­ цательных самопредставлений: « Я не заслуживаю уваже­ ния» ; « Я не могу доверят ь самому себе»; « Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т. п.

С ледующ ий ш аг — определение ж елаемого положи­ тельного самопредставления, то есть более уместного, кон­ структивног о представления, которое хотел бы иметь кли­ ент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмиру­ ющ ей ситуации. Например: « Я заслуживаю уважения»; « Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сде­ лал лучшее, что мог»; « Я могу справитьс я с этим», и т. п. Позитивное представление позднее используется для за­

мены отрицательног о представления на пятой стадии — ин­ сталляции. Введение положительног о самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоцен­ ку) клиентом травмирующих событий и облегчает форми­ рование более адекватног о к ни м отно ш ения . На третьей стадии положительное самопредставление оценивается по семибалльной шкале соответствия представлений ( Ш СП ) , где 1 балл — полное несоответствие, а 7 баллов — полное со­ ответствие истинному представлению о себе. Клиент дает оценку, не опираясь на логические построения, исходя из интуитивног о ощ у щ ения того, насколько далеко положи­ тельное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по Ш СП , пси­ хотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны поже­ лания клиента, и вместе с ним уточнить или изменит ь поло­ жительное самопредставление.

Н а следу ющ е м ш аге клиент определяе т не гатив ны е э моции , которы е возника ю т у него пр и сосредоточении на картине травмиру ющ его соб ы тия и повторении слов, соответствующ их отрицательно му представлению . По­ сле того ка к эти эмоци и названы, психотерапевт предла­ гает ему оценит ь уровень беспокойства , причиняемог о

воспо мин ания ми , по ш кале субъективног о беспокойст ­ ва ( Ш СБ ) , где 0 — состояние полног о спокойствия , а 10 — м акси м ально е беспокойств о ( наихудшее из того, что только можн о представить). На этом ж е этапе опре­ деляю тся локализация и интенсивност ь диско мфорт ны х телес ных о щ у щ ений , сопутствующ их погружению кли­ ента в трав миру ющ ее воспо мин ание . В дальней ш е м из­ м енение о щ у щ ени й в теле будет одним из важны х инди­ каторов переработки травматическог о материала.

4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на сниже­ ни и не гатив ны х э моци й клиент а пр и его обра щ ени и к воспо мин ани ю о трав м е до 0—1 балла по Ш СБ . П р и проведении десенсибилизации ему предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движ ениями пальцев, одновременно удерживая образ, отражающ ий наиболее неприятную часть воспоми­ нания , произнос я про себя отрицательное самопредстав­ ление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, ко­ торые возникаю т в теле. Если клиент испытывае т трудно­ сти с визуализацие й трав миру ющ его эпизода , он может прост о о не м думать в ходе в ып олнени я дви ж ени й глаз. После каждой серии клиент у говорят: « А теперь отдыхай­ те. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (забудьте об этом.)». Затем его спра ш иваю т : « Что происходит сей­ час?» или « Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голо­ ву?» Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зритель­ ных образов, звуков, мыслей, эмоци й и физических ощу­ щ ений , которы е являю тс я индикаторо м происходящ ей переработки дис ф ункциональног о м атериала . В ряде

случаев сосредоточение клиент а на травмирующ ем собы­ тии в ходе повторяющ ихся серий дви ж ений глаз, которые чередуются с отдыхом, приводит к сниж ению эмоциональ­ ного и физическог о дискомфорта, а воспо минания посте­ пенно утрачивают прежни й болезненны й характер. Пси­ хотерапевт контролируе т эфф ект ы переработки травмиру­ ющ его материала, вре м я от вре м ени задавая вопрос : « На сколько баллов Ш кал ы беспокойств а вы оценивает е свое состояние сейчас? » Н еобходи м о добиватьс я сни ж ени я уровня беспокойства по Ш С Б до 0— 1 балла.

Нередко в процессе работы наблюдается кратковремен­ ное усиление негативных эмоци й и о щ у щ ений или насту­ пает абреакция (отреагирование). В случае отреагирования клиент как бы заново переживае т ситуацию психической травмы, испытыва я при этом прежни е мы сли, э моци и и ощущения. П р и ДПДГ, в отличие от гипноза, не происхо­ дит полног о погружения в воспо минание , поскольку кли­ ент сохраняет двойну ю фокусировку — и на осознании прошлого, и на чувстве безопасност и в настоящем. Начало отреагирования предполагает увеличение количества не­ прерывных движений глаз до 36 и более, чтобы по возмож­ ности завер ш ить его в ходе одной серии. Часто это удает­ ся, поскольку абреакция в ходе сеанса ДПД Г происходит в 4- 5 раз быстрее, чем в трансе, а клиент при этом переска­ кивает от одног о клю чевог о мом ент а соб ы тия к другому. После завершения отреагирования дальнейшая работа про­ должается в обычном ключе.

Возможен другой вариант, когда после двух подряд се­ ри й дви ж ени й глаз клиент не отмечает никаки х измене­ ни й в своем эмоциональном состоянии, образах, мыслях

и о щ у щ ениях . П ервое , что необходимо делат ь в тако м случае, — см енит ь направление дви ж ений глаз. Отсутст­ вие новых изменений после попыток использования двух ил и трех различны х направлений дви ж ений свидетельст­ вует о заблокирова нно й переработке , что требует приме­ нени я дополнительн ы х стратегий (см. ниже ) .

В случаях, когда при обращ ении к травмирующему эпи­ зоду у клиента возникают новые отрицательные идеи и пред­ ставления, перед началом очередной серии ему предлагают сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанны х с ним и ощущениях в теле, после чего серии движ ений глаз следует повторять до нейтрализации этих мыслей и ощуще­ ний . Если клиент начинае т высказывать более адаптивные суж дения о пережитом^их следует закрепит ь в сознании, предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во вре­ мя последующих серий, а затем снова возвратиться к перво­ начальной цели (воспоминание о травме, отрицательное са­ мопредставление , диско мфор т ны е о щ у щ ени я и эмоции).

В ходе переработки основног о травматическог о мате­ риала на ф он е очередной серии движ ений глаз в сознании клиент а могут всплывать дополнительные воспо минания, ассоциативно связанн ы е с психической трав мой . Такие воспо мин ани я являю тся объектом фокусировки для про­ ведения следующей серии. Если одновременно возникае т несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредото­ читься на наиболее беспокоящ ем из них. Нередки случаи, когда клиент ы с П Т С Р предъявляю т все новые и новые воспо минания, которые последовательно возникают у них во время каждой серии движ ений глаз. Д ля того чтобы де­ сенсибилизация происходил а успеш но, необходимо под-

вергать переработке весь ассоциативн ы й материал (эпи­ зоды боевых действий или сцены насилия ; негатив ны е воспоминания, непосредственно не связанные с этим; от­ дельные звуки или о щ у щ ения в теле и т. п.), которы й мо­ жет стать доступным осознанию при работе с конкретным, избранным в качестве цели травмиру ющ им событием.

Каждое из внов ь приходящ и х воспо мин ани й пооче­ редно становится фокусом для воздействия во время оче­ редной серии дви ж ени й глаз. Когда цепь ассоциаций ис­ тощ ается и ничего нового не приходит в голову, клиент а просят возвратиться к первоначальной цели для выпол­ нени я дополнительн ы х серий дви ж ени й глаз. Если пр и обра щ ени и к трав мир у ющ е м у соб ы ти ю ( цели сеанса ) в ходе в ып олнени я 2—3 серий дви ж ени й глаз другие вос­ поминания , новы е переживани я и иде и не возника ю т , а уровень беспокойств а клиент а не превы ш ае т 1 балла ( оптимальны й вариант — 0 баллов) по Ш СБ , можн о пе­ реходит ь к следующ ей стадии — инсталляции.

Следует отметить , что вспл ы в ш е е в сознании допол­ ни тель но е воспо мин ани е иногд а б ы вае т чрезв ы чайн о беспокоящ им и диско мфорт ным . В таком случае он о мо­ жет бы ть избрано ново й цель ю дл я следу ющ ег о сеанс а ДПД Г О днак о полномас ш таб на я работ а с ново й цель ю должна начинаться ли ш ь после завер ш ения переработки предыдущего воспо мин ания , связанног о с трав мой.

5. Инсталляция. Цель стадии — связать желаемое по­ ложительное самопредставление с избранно й в качестве цели связанной с трав мо й информацией , что ведет к по­ в ыш ени ю са мооценк и личност и клиента .

Сначала следует попросит ь клиент а оценит ь первона­ чальное положительное представление о себе с точки зре­ ни я его привлекательност и после проведения десенсиби­ лизации: « Остаются ли у м естным и слова ( повторит ь по­ ложитель ное самопредставление ) или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказывание? » На этом этапе клиент ы нередко уточня­ ют или полность ю изменяю т значимое для них представ­ ление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначаль­ ном травмирующ ем событии и об этих словах, а затем от­ ветить н а вопрос : « Н асколько истинными вам каж утся сейча с эти слова, от 1 — полность ю не соответствуют, до 7 _ полность ю соответствуют ( истинны)?» П осле это­ го клиент у следует удерживать вместе картину соб ы ти я (думать о нем) и положительно е представление . П осл е проведения очередной серии дви ж ени й глаз психотера­ певт спрашивает: « А теперь насколько истинными , в бал­ лах от 1 до 7 , кажутся ва м эти слова, если вы думаете о травмиру ющ ем событии?» Психотерапевт у нужно про­ вести столько серий дви ж ени й глаз, сколько необходимо дл я усиления положительног о самопредставления до 7 баллов. Когда это удается, серии движ ений повторяю т до тех пор , пок а соответствие представления и чувство его пригодност и не достигнут максимума, а затем переходят к стадии сканирования тела.

Нередко из-за неполной переработки других воспоми­ наний и негативных убеждений, ассоциативно связанных с избранным в качестве цели трав миру ющ им собы тием , уровень соответствия положительног о представления не превы ш ае т 4- 5 баллов . С учетом вре м енн ы х рамо к

сеанса работу с дополнительн ыми воспо минания м и пере­ носят на другую сессию, а процедуру ДПД Г ведут к завер­ ш ени ю , мину я стадию сканирования .

6. Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устра­ нени и возможного остаточног о напряжени я или диском­ ф ортн ы х о щ у щ ени й в теле. Когда положительно е пред­ ставление достигает на стадии инсталляции 7 баллов по Ш С П ( или 6 баллов, если это экологично для конкретно­ го человека), начинаю т сканирование . Клиенту предлага­ ют закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспо минание и положительное представление , мыслен­ но пройтис ь по различны м частям своег о тела, начина я с головы и постепенно опускаясь вниз . Ему следует сооб­ щать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое- либ о напряжение , зажатость ил и другие необычные ощу­ щения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движ ений глаз. П р и возникновении комфортны х ощуще­ ни й выполняю т дополнительну ю серию для усиления по­ зитивных чувств. В случае когда клиент сообщает о непри­ ятных ощущениях или мыш ечном напряжении, их перера­ батываю т с помо щ ь ю очередных серий дви ж ени й глаз, пока дискомфор т не снизится. Иногда телесное напряже­ ние, вскрытое при сканировании тела, может проявит ь но­ вую цепь негативных ассоциаций, для переработки кото­ рых потребуется время.

7. Завершение. Стадия направлена на возвращение кли­ ента в состояние эмоционального равновесия в конце каж­ дого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завер-

ш ен а переработка дисф ункциональног о материала. Если в конц е психотерапевтическог о сеанса клиент проявляе т признаки беспокойства ил и продолжае т отреагирование , психотерапевт у следует применит ь трансовые техники или управляемую визуализацию (техника « Безопасное место» и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.

Е сли трав м атический материал переработа н не пол­ нос ть ю , велика вероятност ь продолжени я переработки после окончани я сеанса. П р и этом клиент мож ет испы­ тывать тревогу различной степени, о чем следует его пре­ дупредить . Ц елесообразно предложит ь клиент у запом­ ни т ь (записать) беспокоящ и е его воспо мин ания , снови­ дения , мы сл и и ситуации, котор ы е возника ю т между сеансами. Впоследствии он и могут стать новыми целями воздействия ДПДГ -терапии.

8. Переоценка. П ереоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ . Психотерапевт внов ь воз­ вращ ает клиент а к ране е переработанн ым целя м и оце­ нивае т его реакци ю дл я определения того, сохраняетс я ли эфф ек т лечения. Н овы й дисф ункциональн ы й матери­ ал можн о подвергнут ь переработке только после того ка к произойде т полна я интеграция психических травм, под­ вергш ихся лечению ранее.

СТРАТЕГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ