Лечение тревоги у несовершеннолетних.

Отчеты о тревоге, представленные ребенком и его родителями, часто отличаются низкой конкордантностью. Матери склонны сообщать о большем, чем есть в действительности, количестве тревожных симптомов у своих детей, и это связано с повышенным уровнем материнской тревоги. Из этого следует, что клиницисты должны быть в курсе родительской тревоги. С возрастом надежность детских отчетов повышается; что касается родительских отчетов, то их надежность, напротив, снижаются.

Тревожные дети не отличаются от нормальных с точки зрения своего понимания эмоциональных сигналов. Но, и это кажется исключительно важным, тревожные и нормальные дети значительно различались в своем понимании того, как нужно, во-первых, скрывать и, во-вторых, изменять свои эмоции. Поскольку акты сокрытия и изменения эмоций вращаются вокруг умения регулировать эмоции, кажется, что тревожные дети ограничены в своей способности понимать регуляцию или модификацию своих эмоций. В психотерапевтическом отношении из этого следует, что тревожным детям могут пойти на пользу вмешательства, которые предусматривают улучшение их знания и способности к эмоциональному регулированию (Кендалл Ф.С. с соавт, 2002).

Упражнения в релаксацииособенно полезны детям, которые никак не могут преодолеть скованность перед терапевтом. В подобных ситуациях для психотерапевта разумнее не прибегать к силовой борьбе с ребенком, а сделать акцент на навыках релаксации. Репетиция и отработка этих навыков в гипотетических ситуациях (воображаемых или in vivo) могут позволить ребенку поупражняться в конкретных стратегиях, не прибегая при этом к обязательному самораскрытию. Ребенку напоминают, что, оказавшись в тревожной ситуации, он может сделать несколько глубоких вдохов, чтобы успокоиться и приступить к расслаблению напряженных участков тела.

Наиболее эффективны для лечения детей с тревожными расстройствами поведенческие и когнитивно-поведенческие процедуры. В отношении тревожных детей не так важно восполнить их позитивное мышление, как помочь им идентифицировать и преодолеть негативное мышление. Для лечения фобий статус «невероятно эффективных» или «хорошо устоявшихся» был придан следующим поведенческим техникам: десенсибилизация в воображении, десенсибилизация in vivo, а также моделирование (Кендалл Ф.С. с соавт, 2002).

Воображаемое воздействие стрессовых ситуаций помогает детям начать обдумывать разнообразные стратегии копинга, которые они могли бы использовать. Но воображаемая экспозиция не всегда вызывает достаточную тревогу, разве только у самых тревожных детей, и потому она часто используется в качестве промежуточной ступени, предваряя экспозицию in vivo. При планировании экспозиций in vivo первыми организуются слабо тревожные ситуации, после чего осуществляется последовательный переход к ситуациям, вызывающим все большую тревогу.

Психотерапевт преподносит ситуацию, с которой предстоит столкнуться ребенку, дает ремарки относительно тех ее аспектов, которые наверняка окажутся трудными, и моделируют поведение, используя различные подходы к преодолению этой ситуации. Затем терапевт и ребенок обдумывают поэтапное приближение к ситуации. После этого они проигрывают возможное развитие событий в экспозиции in vivo, проходя через эти этапы копинга, пока ребенок не успокоится и не почувствует себя готовым опробовать ситуацию. После экспозиции ребенку помогают оценить свою деятельность и подумать о вознаграждении. Терапевт по возможности должен заручиться поддержкой ребенка в составлении экспонирующих заданий.

Различные ситуации in vivo можно организовать в офисе – ребенку можно, например, выполнить контрольную работу по математике, выступить с речью, прочитать стихотворение перед небольшой аудиторией или видеокамерой либо представиться сотрудникам офиса. При других экспозициях in vivo ребенка можно вывести за пределы офиса – например, в зоопарк или торговый центр. После первой успешной ситуации in vivo ребенок часто испытывает новое ощущение компетентности и более охотно участвует в других тревожных ситуациях.

Родители детей с тревожными расстройствами чаще выказывают тревожную симптоматику и, наоборот, дети тревожных родителей чаще страдают тревожными расстройствами. С учетом важности роли, которую родители играют в лечении своего ребенка, психотерапевт должен быть в курсе особых проблем, которые могут иметься в семье тревожных детей. Эти проблемы могут простираться от повышенной частоты как тревожных расстройств, так и иной патологии, до частных проблем воспитания – таких, как гиперопека и виновность в проблемах, которые переживают дети либо, наоборот, недостаточное внимание к проблемам детей. Возможно, что придется даже предложить самому родителю пройти лечение. Родители часто выступают в терапии в качестве посредников. Ущербные семейные отношения и тревожная симптоматика у родителей мешают им выполнять роль посредников. Лечебные стратегии включают диадное вмешательство, которое нацелено как на тревожную симптоматику у родителей, так и на проблематичные семейные отношения.

Полезно выяснить, какого рода ожидания питают родители относительно своих детей - как в учебном, так и в поведенческом отношении. Например: не слишком ли они озабочены учебной успеваемостью и не оказывают ли при этом чрезмерного давления на ребенка? Родители могут предъявлять к поведению ребенка требования, не соответствующие его возрасту.

Интересным направлением в когнитивно-поведенческой терапии тревоги является профилактика и раннее вмешательство, адресованное детям и подросткам из «группы риска». В проекте по раннему лечению и профилактике тревоги используется процедура школьного скрининга, чтобы выявить детей с риском последующего развития тревожных расстройств, после чего детям и их родителям предлагается тренинг когнитивно-поведенческих навыков. В проект включаются сессии просвещения, адресованные родителям; на них родители получают информацию о необходимости своего участия в лечении и учатся контролировать собственную тревожную симптоматику (Кендалл Ф.С. с соавт, 2002).

В целом эффективность терапии при невротических и эмоциональных расстройствах у детей выше, чем при нарушениях социального поведения; у детей до 12 лет эффективность лечения выше, чем у подростков.

У детей, также как и у взрослых могут развиваться генерализованное тревожное расстройство, социальные и специфические фобии. Они обнаруживают несомненное сходство с подобными расстройствами у взрослых, но согласно имеющимся данным тревожные расстройства в детском возрасте обнаруживают в своих проявлениях достаточные особенности, поэтому в МКБ-10 они представлены отдельно и включены в разделы «Эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста» (F93) и «Расстройство социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста» (F94):

F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста

F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста

F93.80 Генерализованное тревожное расстройство детского возраста

F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное

F94.0 Элективный мутизм.

Последующие исследования покажут, могут ли быть разработаны описания и дефиниции, удовлетворяющие случаям этих расстройств как у детей, так и у взрослых, или же представляется необходимым сохранить предлагаемое в МКБ–10 различие. Ниже мы рассмотрим подробнее два наиболее специфичных для детей тревожных расстройства – тревожное расстройство в связи с разлукой и элективный (селективный) мутизм.

12.4. Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки (сепарационная тревога).

К тревожному расстройству в связи с разлукой относят не соответствующую возрасту, чрезмерную и негативно воздействующую тревогу, связанную с возможной разлукой с родителями или с отъездом из дома.

В дошкольном возрасте страх разлуки с родителями в определенной мере нормален, на патологию может указывать лишь его чрезмерная интенсивность.

Эпидемиология.

Тревожное расстройство в связи с разлукой является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств в детском возрасте и встречается примерно у каждого десятого ребенка. Оно одинаково распространено как среди мальчиков, так и среди девочек (Мэш Э., Вольф Д., 2007).

Клинические проявления.

По МКБ-10 для диагностики тревожного расстройства со страхом разлуки в детском возрасте (F93.0) состояние должно соответ­ствовать:

1) по меньшей мере трем из следующих признаков:

а) стойкие нереалистичные опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения или его утраты (например, что оно уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения его возможной смерти;

б) стойкие нереалистичные опасения быть разлученным с этим лицом (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют);

в) стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам как, например, из страха перед определенными событиями в школе);

г) трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков -

* стойкое нежелание или отказ укладываться спать, находясь не вблизи от эмоционально важного лица,

* частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним,

* стойкое нежелание или отказ спать вне дома;

д) стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности;

е) частые кошмарные сны на темы расставания;

ж) повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности;

з) чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя;

2) отсутствие генерализованного тревожного расстройства детского возраста (F93.80);

3) начало в возрасте до 6 лет;

4) расстройство наблюдается вне рамок нарушений социального поведения, развития, личности, психотических состояний и злоупотребления психоактивными веществами;

5) длительность не менее 4 недель.

Основной чертой клинической картины при этом расстройстве является чрезмерная тревога по поводу разлуки с основными объектами привязанности, например матерью, и знакомым домашним окружением (Карсон Р. с соавт., 2004). Дети, страдающие страхом разлуки, часто отказываются идти в гости к друзьям или уходить из дома по каким-нибудь поручениям, ехать в детский летний лагерь или ходить в школу. Многие не могут даже оставаться в комнате в одиночестве и «ходят хвостом» за своими родителями по всему дому. Некоторые, кроме того, проявляют внезапные припадки раздражения, беспричинно плачут или умоляют родителей не покидать их.

Дети могут бояться, что они потеряются, если останутся одни, или что с их родителями случится несчастье.

Во многих случаях расстройство начинается после стрессового события, например, смерти одного из родителей или любимого домашнего животного, переезда или перехода в другую школу (Комер Р., 2002).

Иногда тревожное расстройство, связанное с разлукой, принимает форму фобии школы, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома в течение длительного времени. Это достаточно распространенная проблема, однако во многих случаях фобии школы действуют также иные факторы, такие как социальные страхи или страх перед учебой, депрессия или боязнь конкретных лиц, с которыми ребенок встречается в школе.

Дети со страхом разлуки нередко сначала попадают к педиатру, так как жалуются не на страх, а на соматические расстройства, особенно перед школой или в начале недели. Отрицательные результаты соматического обследования приводят к тому, что ребенка заставляют идти в школу, в результате возникают массивный страх и серьезные конфликты в семье. Как правило, после того, как усилия заставить ребенка идти в школу прекращаются, все симптомы проходят сами собой. Однако страх разлуки рецидивирует и усиливается, если возобновить такие попытки.

Родители обычно предполагают, что у ребенка возникли проблемы в школе или что он болен. Дети склонны высказывать целый ряд правдоподобных опасений, связанных со школьными и домашними проблемами. В этот момент эмоциональное состояние ребенка может быть настолько плачевным, что некоторые родители, а иногда и специалисты позволяют ему временно не ходить в школу. В результате ребенок начинает отставать в учебе, теряет контакты с друзьями, и возобновление нормального обучения становится ещё более проблематичным.

Характерны симбиотические отношения с матерью. Матери испытывают такие же трудности при разлуке, как и дети. Ребенок для матери обычно значительно важнее, чем муж.

Причины.

Наиболее характерным стилем воспитания больных является потворствующая гиперопека. Некоторые родители обучают детей быть чрезмерно боязливыми, преувеличивая внешние опасности и свою опеку или действуя в качестве модели. Одной из причин расстройства является психотравматизация ребенка в грудном возрасте в связи с реальным расставанием с матерью.

Определенную роль наряду с внешними факторами играет, по-видимому, и рецессивная генетическая передача - у родителей больных достоверно, по сравнению с нормой, повышен процент тревожно-депрессивных расстройств. Высокая коморбидность с депрессией вызывает у некоторых исследователей предположение о том, что расстройство представляет собой одну из форм протекания аффективного психоза (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Течение.

Течение хроническое с обострениями в периоды социального стресса или соматических заболеваний.

Расстройство рано обнаруживается (до 4-летнего возраста) и обычно приходится на начало школьного обучения. У больных более младшего возраста (5-8 лет) в большей степени выражены конкретные опасения в связи с расставанием с опекающими лицами, в 9-12 лет - апатодепрессивные проявления, трудности сосредоточения, в 13-16 прогулы занятий и соматические симптомы (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Коморбидность.

У большинства детей с тревожным расстройством в связи с разлукой наблюдаются и другие тревоги, наиболее часто — генерализованное тревожное расстройство. Примерно у трети детей в течение нескольких месяцев с момента возникновения тревожного расстройства развивается депрессия (Мэш Э., Вольф Д., 2007).

Дифференциальный диагноз.

Причиной прогулов школьных занятий могут быть также социо-культуральные факторы (низкое место образования в иерархии семейных ценностей, предпочтение родителей, чтобы ребенок зарабатывал или помогал по хозяйству), реальный страх физической агрессии в соответствующей школьной обстановке.

Страх разлуки относится к разряду тревожных расстройств, а не к расстройствам поведения. Прогуливающий школу ребенок с расстройством социального поведения в принципе мог бы, но не хочет посещать занятия, ребенок же с эмоциональными нарушениями не в состоянии этого сделать. Прогульщики обычно являются выходцами из проблемных семей, в то время как страдающие страхом разлуки, как правило, проживают в дружных и заботливых семьях. Проявления страха разлуки чаще встречаются у детей сдержанных, интровертированных, добросовестных, более склонных к конформизму и беспокойству по сравнению со своими ровесниками. Напротив, типичный прогульщик — это скорее экстраверт, не проявляющий излишнего беспокойства и склонный к антиобщественному поведению.

При генерализованном тревожном расстройстве детского возраста страх не фокусирован на расставании. Тревожное расстройство с агорафобией обычно не начинается ранее 18 лет и характеризуется страхом панического приступа, а не расставания с родителями. Для социального тревожного расстройства характерен страх не расставания со знакомыми, а пребывания с незнакомыми лицами (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Терапия.

Целями терапии страха разлуки являются (Ремшмидт Х., 2000):

1) стабильное посещение школы, устранение соматических симптомов и эмоциональных нарушений;

2) уменьшение зависимости от родителей, устранение гиперпротективных тенденций у родителей, повышение уверенности ребенка в себе. Проводится улучшение навыков решения проблем с применением метода мозгового штурма. Психотерапевт может моделировать навыки мозгового штурма, поставляя как разумные, так и невероятные альтернативы и побуждая ребенка действовать в унисон. Возможен ролевой тренинг для ситуаций, в которых ребенок без необходимости полагается на родителей.

Упражнения в релаксацииособенно полезны детям, которые никак не могут преодолеть скованность перед терапевтом. В подобных ситуациях для психотерапевта разумнее не прибегать к силовой борьбе с ребенком, а сделать акцент на навыках релаксации. Репетиция и отработка этих навыков в гипотетических ситуациях (воображаемых или in vivo) могут позволить ребенку поупражняться в конкретных стратегиях, не прибегая при этом к обязательному самораскрытию.

Ребенку напоминают, что, оказавшись в тревожной ситуации, он может сделать несколько глубоких вдохов, чтобы успокоиться и приступить к расслаблению напряженных участков тела.

Параллельно с этим необходимо вести работу с родителями, которая будет подразумевать анализ и коррекцию ошибочных родительских перцепций компетентности ребенка. Без координации родительских и детских усилий продвижение ребенка к большей независимости и контролю над страхами может серьезно фрустрировать родителей, так как они будут считать, что ребенок в них больше не нуждается, а такая реакция, в свою очередь, может угрожать сохранению достижений ребенка. Благодаря координации усилий, новое поведение ребенка идет рука об руку с новыми убеждениями или ожиданиями родителей.

Приобретение родителем новых навыков копинга и наглядных форм поведения, когда он, например, отправляется на работу вместо того, чтобы спать целый день, для ребенка будет сочетаться с новыми атрибуциями родительской силы и меньшим страхом за собственную безопасность.

Где лечить? Госпитализация в психиатрическое отделение позволяет:

1) приобрести опыт регулируемой сепарации от семьи (родители навещают детей по согласованному с терапевтами графику);

2) устранить отставание в учебе (за счет посещения школы при клинике);

3) доказать, что проблемы ребенка связаны не столько с посещением школы, сколько с уходом из дома (благодаря успешному посещению детьми школы при клинике);

4) использовать многочисленные преимущества «терапевтической среды» (в частности, у детей появляется возможность завязать новые знакомства и побывать в новых для себя социальных ситуациях).

Тем не менее, исследования показали, что эффективность стационарной терапии детей со страхом разлуки оказалась чрезвычайно низкой для детей разных возрастных групп по сравнению с терапией в амбулаторных условиях, поэтому представляется нецелесообразным использовать госпитализацию в качестве метода первого выбора (Ремшмидт Х., 2000).

Стационар чаще показан подросткам и в тяжелых, длительных случаях с учетом семейной ситуации и отклонений в воспитании.

Общие принципы терапии.

1. Как можно быстрее возвращать в школу. Чем дольше ребенок не ходит в школу, тем труднее возвращаться назад. Возвращать в школу нужно не с помощью принуждения, а добиваясь согласия и облегчения ситуации (некоторые уроки, сопровождающее лицо). Некоторые специалисты считают, что усиливать тревогу ребенка, настаивая на посещении школы, не нужно и вредно - встречается немало детей, которые по несколько лет не ходили в школу, однако затем продолжали учебу и впоследствии наладили прекрасные отношения с однокурсниками в ВУЗе. Однако большинство семей не могут предоставить ребенку в домашних условиях те возможности для обучения, которые имеет школа. Даже если не принимать в расчет эти соображения, именно в школе ребенок приобретает бесценный опыт социализации. Постепенно всё больше специалистов склоняется к необходимости немедленного возвращения ребенка в школу.

Разрешение не ходить в школу, прозвучавшее из уст специалиста, а также планирование продолжительного курса терапии выглядят в глазах членов семьи как свидетельство болезни ребенка, несмотря на то, что врач утверждает обратное. Дети со страхом разлуки, переведенные на домашнее обучение, дополненное психотерапией, в дальнейшем становятся более резистентными к терапии по сравнению с теми, кто не посещал школу и не подвергался такому вмешательству.

2. Проработать с родителями и ребенком вопрос об отсутствии тяжелого соматического заболевания у ребенка.

3. Ребенок может ощущать беспокойство по поводу здоровья родителей, опасаясь, что мать или отец умрут, пока он будет в школе. Не будучи тщательно проработанными, эти страхи постоянно рецидивируют.

4. Координация с учителями и педиатром для исключения недоразумений (отправление ребенка из школы домой, выдача освобождения по болезни).

В легких случаях расстройства достаточно соблюдения этих принципов, в тяжелых – необходим постепенный переход к более сложным методам (поведенческая терапия с медикаментозным прикрытием, семейная терапия).

Поведенческие подходы к вмешательству. Терапия страха разлуки поведенческими методами может включать в себя:

1. Позитивное подкрепление посещения школы. Книжка комиксов и жетоны (которые впоследствии предполагается обменять на мобильный телефон) в качестве подкрепления выдаются ребенку каждый день при условии, что он посещает все уроки.

Высокий уровень тревоги свидетельствует о необходимости проведения десенбилизации, в то время как низкий уровень является показанием для позитивного подкрепления.

2. Создание отлаженной системы проверки посещаемости, с особой настороженностью к пропускам уроков после выходных, каникул и болезни ребенка возможных нештатных ситуаций, например соматических жалоб.

Прогноз.

93% детей после поведенческого вмешательства возвращаются в школу и продолжают регулярно её посещать в течение двухлетнего периода наблюдения. Аналогичных результатов добиваются 38% детей, госпитализированных в психиатрическое отделение и всего 10% — обучающихся на дому. Кроме того, поведенческое вмешательство занимает в среднем около двух недель, что гораздо меньше по сравнению с продолжительностью госпитализации и домашнего обучения (45 и 72 недели, соответственно).

В младшем возрасте обычно достаточно амбулаторной терапии (лучше прогноз, больше побочные эффекты от стационара). Хороших результатов терапии страха разлуки у младших детей (10 лет и младше) удается достичь независимо от используемого подхода. Неизменно сообщают о высокой эффективности терапии у 5–10-летних детей, из которых 95% и более начинают регулярно посещать школу.

Прогноз зависит также от позиции родителей. Ниже приводятся варианты оценки проблемы страха разлуки родителями от наиболее благоприятной до наихудшей в прогностическом отношении (Ремшмидт Х., 2000):

1) родители говорят об отношениях с ребенком, собственных трудностях при разлуке, ожидают семейной терапии или инструктажа;

2) озабочены поведением и психологическими проблемами ребенка – ждут психиатрического лечения ребенка;

3) озабочены соматическим здоровьем ребенка – ждут соматического лечения;

4) жалуются на предполагаемое несправедливое отношение со стороны школы, борются с внешними инстанциями и ждут поддержки психолога в этой борьбе. Нельзя полностью снимать со школ ответственность за проблему. Дети, страдающие школьной фобией, на самом деле очень ранимые дети с множеством реальных и воображаемых страхов по поводу школы. Все эти страхи следует тщательно и тактично изучать.

В катамнестическом периоде для больных характерны трудности профессионального приспособления, низкий уровень самоутверждения и повышенная соматизация.

Элективный мутизм.

Элективный (селективный) мутизм – это состояние, при котором отмечается постоянная неспособ­ность говорить в определенных социальных ситуациях, например в школе, и кото­рое мешает получению образования и социальной адаптации (Карсон Р. с соавт., 2004).

Эпидемиология.

Распространенность расстройства составляет 3-8 на 10000, на них приходится менее 1% от всех обращений в детские психиатрические службы. В отличие от большинства психических расстройств детского возраста, здесь преобладают девочки (1-2:1) (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Клинические проявления.

Чтобы поставить диагноз селективного мутизма (F94.0), необходимо соответствие следующим критериям МКБ -10:

1) экспрессивная и рецеп­тивная речь в пределах нормы;

2) постоянная объективированная неспособность говорить в определенных социальных ситуациях, когда от ребенка ожидается речь (например, в школе), в других ситуациях речь возможна;

3) длительность расстройства свыше 4 недель;

4) отсутствуют общие расстройства развития (F84);

5) расстройство не вызвано незнанием ребенком языка, на котором ожидается речь.

Стержневым проявлением является отказ от пользования речевыми навыками вне дома, в особенности в школе. Иногда оказывается возможной коммуникация с помощью скупых жестов, односложных ответов или шепота. Результатом является социальная дезадаптация, трудности обучения, отказы от посещения школы. В домашней обстановке дети часто демонстрируют дисфорические вспышки, негативистичность, оппозиционное и агрессивное поведение. Вне дома они выглядят чрезмерно робкими и сдержанными.

Расстройство обычно обнаруживается с началом обучения в школе, когда начинает обращать на себя внимание то, что робость перед незнакомыми людьми превышает нормальный для данного возраста уровень. В редких случаях расстройство впервые обнаруживается в подростковом возрасте.

Господствовавшее ранее представление о том, что у этих детей нормальная речь не соответствует действительности - у половины больных диагностируются сопутствующие расстройства артикуляции, у трети - расстройства развития речевых навыков.

Причины.

Предрасполагающими факторами являются материнская гиперпротекция, симбиотические отношения с матерью, эмоциональные и физические травмы раннего детства, положение иммигранта. У родителей больных повышена морбидность аффективными и личностными расстройствами. Подчеркивается частое использование родителями молчания как средства выражения недовольства (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Течение.

Длительность расстройства обычно не превышает нескольких месяцев, но может затягиваться и на годы.

Коморбидность.

У многих больных отмечается задержка речевого развития; выше, чем в популяции представленность энуреза и энкопреза.

Дифференциальный диагноз.

Расстройство следует отличать от кратковременных эпизодов транзиторной адаптационной робости, возникающей у некоторых здоровых детей в незнакомой ситуации. От большинства других расстройств, в рамках которых наблюдается мутизм, данное отличается избирательностью ситуаций проявления и отказом, а не невозможностью говорить.

Терапия.

Селективный мутизм лечат так же, как и большинство остальных тревожных расстройств. Чаще всего используется психологическое вмеша­тельство, ориентированное на семью. В работе с родителями существенным является устранения вторичной выгоды, получаемой ребенком от заболевания.

Нахождению контакта с пациентами способствует широкое использование психотерапевтом невербальных способов коммуникации.

Прогноз.

Фиксации состояния способствуют поддержка или снисходительное отношение родных и сверстников. В половине случаев наблюдается спонтанное выздоровление до 10-летнего возраста, при этом исчезает и негативистичность, агрессивность в поведении (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Литература

1. Арнгримссон Б., Врангсё Б. Семейная терапия // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.416-427.
2. Вассерман Г. Нарушения развития, частые психические проблемы и особенности поведения у детей дошкольного возраста // Энциклопедия психического здоровья / Г.-У. Виттхен / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушанского. — М.: Алетейа, 2006. — С.329-355.
3. Гарднер Г. Структура разума: теория множественного интеллекта, М., «Вильямс», 2007 . - 358 с.
4. Гиллберг К. Гиперактивность, нарушения внимания и моторики // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.178-189.
5. Гиллберг К. Общие принципы лечения // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.386-391.
6. Гиллберг К. Эпидемиология // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.23-27.
7. Гиллберг К., Стеффенбург С. Аутизм, синдром Аспергера и другие аутистические состояния // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.202-215.
8. Гуггенбюль А. Зловещее очарование насилия. Профилактика детской агрессивности и жестокости. СПб.: Академический проект, 2000. - 220 с.
9. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости. – К.: Сфера. 2001. – 360 с.
10. Иварссон Т., Врангсё Б. Индивидуальная психотерапия // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.392-405.
11. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – 11-е изд. – СПб.: Питер, 2004. – 1167 с.
12. Кендалл Ф. Ведущая теория для психотерапии детей и подростков // Психотерапия детей и подростков. 2-е изд. / Под ред. Ф. Кендалла. – СПб.: Питер, 2002. – С.16-40.
13. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. СПб, 2002.
14. Лагерхейм Б., Гиллберг К. Снижение функциональных возможностей, хронические болезни и состояния, приводящие к инвалидности // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.353-361.
15. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1999. – 592 с.
16. Мэш Э., Вольф Д. Детская психопатология. Нарушения психики ребенка –

СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. – 384 с.

1. Нельсон III У.М., Финч-мл. А.Дж. Управление гневом в детском возрасте: когнитивно-поведенческий подход // Психотерапия детей и подростков. 2-е изд. / Под ред. Ф. Кендалла. – СПб.: Питер, 2002. – С.137-176.
2. Оллендик Т.Х., Кинг Н.Дж. Эмпирически подкрепленные методы лечения детей и подростков // Психотерапия детей и подростков. 2-е изд. / Под ред. Ф. Кендалла. – СПб.: Питер, 2002. – С.385-424.
3. Петерманн Ф. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте // Клиническая психология. Под ред. М. Перре, У. Бауманна. Пер. с нем. «Питер». 2002. С.1157-1193.
4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия.- М.: Экспертное бюро-М., 1997.- 336 с.
5. Расмуссен П. Нарушения психического развития // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.326-341.
6. Ремшмидт Х. Психотерапия детей и подростков. Издательство: Мир, 2000.- 656 с.
7. Стеффенбург С., Пеллинг Г. Тики, синдром Туретта и синдром навязчивых состояний // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.216-221.
8. Турфьель Б. Когнитивная психотерапия // Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С.406-415.
9. Хиншоу С.П. Дефицит внимания с гиперактивностью: поиск эффективного лечения // Психотерапия детей и подростков. 2-е изд. / Под ред. Ф. Кендалла. – СПб.: Питер, 2002. – С.97-136.
10. Холмбек Г.Н. с соавт. Работа с подростками: эволюционно-психологические рекомендации // Психотерапия детей и подростков. 2-е изд. / Под ред. Ф. Кендалла. – СПб.: Питер, 2002. – С.334-384.
11. Шафер Д. Психическое здоровье у детей и подростков // Энциклопедия психического здоровья / Г.-У. Виттхен / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушанского. — М.: Алетейа, 2006. — С.311-328.

28. Шипицына Л. М. «Необучаемый» ребенок в семье иобществе. Социализация детей с нарушением интеллекта. — СПб.: Изд-во «Диалектика Плюс», 2002. — 496 с.

1. Bennetto L., Rogers S.I. Расстройства аутистического спектра // Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ.; - М.; МЕДпресс-информ, 2005.- С.357-365.
2. Dodson W.W. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью // Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ.; - М.; МЕДпресс-информ, 2005.- С.365-374.
3. Hanna P.A., Cardoso F., Jankovic J. Базальные ганглии и экстрапирамидные расстройства // Ролак Л. А. Секреты неврологии. / Пер. с англ. М.: Изд-во БИНОМ, 2008.- С.215-259.
4. Hebert F.B. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста // Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ.; - М.; МЕДпресс-информ, 2005.- С.379-384.
5. Green B.P. Энкопрез и энурез // Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ.; - М.; МЕДпресс-информ, 2005.- С.384-395.
6. Riggs P.G., Whitmore E.A. Расстройство поведения // Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ.; - М.; МЕДпресс-информ, 2005.- С.374-379.
7. Wilfong A.A. Детская неврология // Ролак Л. А. Секреты неврологии. / Пер. с англ. М.: Изд-во БИНОМ, 2008.- С.491-509.