Часть II. Отдельные психические расстройства

Казань, 2016

ББК 56.14

УДК 616.89 – 008.441.44:615.86 (072)

Рецензенты:

Заведующий кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА

проф. Карпов А.М.

Яхин К.К., Калмыков Ю.А. Психические расстройства у детей и подростков. Учебно-методическое пособие. Казань: КГМА, 2016.

В настоящем учебно-методическом пособии представлены сведения о клинических проявлениях, дифференциальной диагностике и психологической помощи при наиболее распространенных в детском и подростковом возрасте психических заболеваниях. Значительное внимание уделено тревожным расстройствам, нарушениям поведения, энурезу, умственной отсталости, раннему детскому аутизму, а также общим принципам оказания психологической помощи несовершеннолетним.

Пособие предназначено для интернов, ординаторов и курсантов системы последипломного образования по специальностям психиатрия, психотерапия и клиническая психология.

Казанская государственная медицинская академия, 2016

Казанский государственный медицинский университет, 2016

Оглавление

Введение

Часть I. Общие вопросы

Глава 1. Классификация и диагностика психических нарушений у детей и подростков.

Глава 2. Общие принципы лечения психических заболеваний у детей и подростков.

Глава 3. Особенности подросткового возраста.

Часть II. Отдельные психические расстройства

Глава 4. Гиперкинетические расстройства (синдром дефицита внимания с гиперактивностью).

Глава 5. Оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения.

5.1. Оппозиционно-вызывающее расстройство (синдром упрямства).

5.2. Расстройство поведения.

Глава 6. Умственная отсталость.

Глава 7. Ранний детский аутизм.

Глава 8. Энурез и энкопрез.

8.1. Неорганический энурез.

8.2. Неорганический энкопрез.

Глава 9. Тикозные расстройства.

Глава 10. Школьная травля (буллинг).

10.1. Определение, распространенность и формы проявления.

10.2. Психологическая помощь неблагополучным классам: подход Аллана Гуггенбюля.

Глава 11. Обсессивно-компульсивное расстройство.

Глава 12. Тревожные расстройства.

12.1. Детские страхи.

12.2. Причины тревожных расстройств у детей.

12.3. Лечение тревоги у несовершеннолетних.

12.4. Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки.

12.5. Элективный мутизм.

Литература.

Введение

Актуальность издания данного учебно-методического пособия обусловлена необходимостью существенного увеличения в нашей стране количества специалистов, оказывающих психологическую помощь несовершеннолетним, а также необходимостью повышения уровня их теоретической и практической подготовки в области психопатологии.

Исследования, проведенные в разных странах в последнее десятилетие, говорят о том, что от 7 до 25% детей и подростков имеют серьезные проблемы с психикой и лишь около 40% из них обращаются к специалистам (Карсон Р. с соавт., 2004; Гиллберг К., 2004; Шафер Д., 2006).

Нелеченные психические расстройства могут вызвать отставание нор­мального развития ребенка и оказать влияние на течение всей его жизни. Большин­ство психических расстройств, от которых страдают взрослые, возникают еще в дет­стве. Своевременная диагностика и лечение могут существенно редуцировать или предотвратить последующие страдания. Незамедлительное вмешательство дает шанс детям с отставанием в психическом развитии для роста их личностного и интеллектуального потенциала и приводит их к продуктивной и полноценной жизни. Индивидуальная психотерапия может применяться к ребенку после 3-х лет. Именно ранний возраст – самый благоприятный для психотерапии (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

Между возникновением расстройства у ребенка и началом его лечения обычно проходит слишком много времени. Большинство аутистических расстройств начинается, например, в первый год жизни ребенка, однако впервые оно идентифицируется между четвертым и пятым годами. Ранняя терапия антисоциального поведения у младших школьников могла бы предотвратить его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте (Петерманн Ф., 2002). В случае несвоевременного выявления и лечения детские проблемы развития преобразуются по мере взросления ребенка в более серьезные и хрони­ческие расстройства.

Раньше эксперты искали истоки детских проблем исключительно в их окружении, и особенно в их отношениях с родителями. В настоящее время считается, что боль­шинство расстройств результат взаимодействия многих факторов: биологических, психологических и социальных (воздействие культурного окружения, школы, товарищей по играм, среды и т.д.).

Наследственная предрасположенность имеет место при многих расстройствах, например энурезе, шизофрении, расстройствах развития, ряде аффективных рас­стройств, страхах и др. Однако наличие генетической предрасположенности далеко не всегда достаточно для развития болезни. В большинстве случаев наследствен­ность проявляется лишь в предрасположенности к определенным расстройствам. Наследственность играет большую роль при формировании темперамента, лежаще­го в основе нашего поведения. Поведенческие проблемы могут возникнуть, когда темперамент родителей и ребен­ка плохо гармонируют друг с другом. Например, одни родители восхищаются чув­ствительным и осторожным ребенком, а другие желают видеть своих детей актив­ными и веселыми. Родители могут испытывать раздражение на такие проявления темперамента ребенка, которые не соответствуют их ожиданиям, однако они не всегда способны распознать индивидуальные потребности ребенка. Другие взрослые испытывают чувство вины из-за «трудных» проявлений темперамента их детей. Это чувство вины делает родителей неуверенными и непоследовательными, что приво­дит к усугублению имеющихся у детей проблем.

Тяжелое воздействие на возникновение и развитие психических расстройств у детей оказывают семейные проблемы, такие, как конфликты между родителями и травматизирующие события (катастрофы, смерть родственников или сексуальное насилие). Большое значение имеют определенные аспекты способов воспитания, например, относится та степень свободы (или ограничений), которую пре­доставляют ребенку родители, и их способность выражать симпатию и любовь своим детям. Порой трудно сказать, в какой степени родители способствуют тому или иному поведению ребенка. Нередко дети пугливы и зависимы и требуют от родителей под­держки и защиты, а иногда такое поведение детей бывает следствием чрезмерной опеки взрослых.

Вероятность того, что у ребенка возникнут психические расстройства, увеличивает­ся, когда один из родителей также страдает душевным заболеванием. Такое возра­стание риска частично связано с генетической предрасположенностью. Кроме того, психическое расстройство родителей создает нездоровую атмосферу в доме, мать или отец тратят много времени на лечение, решение собственных проблем или про­блем партнера и не уделяют внимания ребенку. Несчастливый брак, ссоры между родителями обостряются тогда, когда у одного из них имеются психические про­блемы; это может повредить нормальному развитию ребенка. Психотерапевты, занимающиеся лечением взрослых, должны осознавать риск возникновения психических расстройств у детей своих пациентов и рекомендовать профилактические меры для того, чтобы ограничить возможность негативного воз­действия на психическое здоровье детей (Шафер Д., 2006).

В первой части пособия рассматриваются общие принципы диагностики и лечения психических нарушений у детей и подростков. Во второй части излагаются сведения о клинических проявлениях и психологической помощи при наиболее распространенных среди несовершеннолетних психических заболеваниях.

Часть I. Общие вопросы

Основные проявления.

1. Гиперактивность. Сочетается с неспособностью регулировать уровень активности.

2. Нарушение внимания. Внимание также не просто снижается, но и не поддается управлению – дети не в состоянии довести до конца задания, легко отвлекаются, делают много ошибок, не слушают, что им говорят взрослые, часто теряют вещи.

3. Импульсивность. У 75% детей с ДВСГ отмечается агрессивность как проявление импульсивности. Они, например, очень агрессивно исследуют новую обстановку - сразу начинают карабкаться куда-либо и грубо обращаться с предметами. Раздражительность сочетается с быстрыми переходами от смеха к слезам.

Одна из составляющих расстройства может быть выражена сильнее, чем другая. Дети, отличающиеся крайней невнимательностью (но не гиперактивностью/ импульсивностью), относятся к преимущественно невнимательному типу; те, кому свойственна высокая гиперактивность/ импульсивность (но не невнимательность), относятся к преимущественно к гиперактивному / импульсивному типу; а дети, симптомы которых говорят о нарушениях в обоих сферах, относятся к комбинированному типу.

Объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Симптомы ДВСГ меняются в зависимости от возраста и уровня развития пациента (таблица 4.1).

Таблица 4.1. Поведенческие признаки ДВСГ (Dodson W.W., 2005)

Дошкольный возраст (3—5 лет)	Возраст начальной школы (6—12 лет)
«Всегда в движении»	Легкая отвлекаемость, ребенку тяжело сохранять сосредоточенность, выполняя задания
Агрессивность (ребенок бьет или толкает окружающих)	Домашние задания плохо организованы, не завершены и содержат ошибки вследствие невнимательности
Безрассудная смелость	Ребенок нетерпелив, отвечает, не дослушав вопроса, не может дождаться своей очереди в игре
Ребенок шумлив, перебивает окружающих	Ребенок часто покидает свое место
Чрезмерные гневные вспышки раздражения	Поведение ребенка воспринимается как незрелое
Ненасытное любопытство
Низкий уровень умения вести себя соответственно обстоятельствам
Подростковый период (13—I8 лет)	Период зрелости
Подросток скорее непоседлив, чем гиперактивен	Пациент дезорганизован, неспособен к планированию своей работы
Деятельность в школе дезорганизована и не доводится до конца	Забывчив, теряет вещи
Большинство заданий откладывается	Часто меняет работу, друзей и знакомых
Подросток занимается рискованными видами деятельности (гонки, экспе­риментирование с наркотиками)	Пациент неверно оценивает имеющееся время, часто опаздывает
Плохие взаимоотношения со сверстниками	Лабильность настроения и внезапные вспышки гнева
Низкая самооценка	Много проектов начинается, но мало дово­дится до конца
Трудности при общении с лицами, наде­ленными властью

Коморбидность. Довольно редко приходится наблюдать ситуацию, когда ДВСГ не сопровождается одним или несколькими дополнительными расстройствами.

Примерно в половине случаев ДВСГ есть четкая связь с выраженной симптоматикой агрессивного спектра, которая в соответствии с психиатрической терминологией может определять диагноз оппозиционного расстройства неповиновения или нарушения поведения. Дети, у которых ДВСГ комбинируется с такого рода расстройствами, имеют более тяжелые проблемы, включая дефектные вербальные навыки, серьезное отвержение со стороны сверстников и длительное течение с устойчивым антисоциальным поведением.

ДВСГ достаточно сильно пересекается и с так называемыми «интернализующими» расстройствами, для которых характерны тревожность, замкнутость и депрессия. Такие паттерны коморбидности отмечаются чуть ли не у трети детей с ДВСГ.

Помимо депрессии и асоциального пове­дения дети с тяжелыми формами ДВСГ про­являют склонность в первую к аутизму. У них наблюдаются навязчивые идеи, ритуалы, стереотипы, репрезентативная речь (в третьем лице), трудности в установлении контактов с другими детьми. Отличие от синдрома Аспергера часто нечеткое (Гиллберг К., 2004).

Примерно у одного из пяти-шести детей с ДВСГ отмечается выраженнаянеобучаемость. Если ДВСГ сочетается с такой неспособностью к научению, то лекарственные стимуляторы улучшают отдельные составляющие успеха, но не меняют основополагающих дефектов обработки, которые подрывают научение. Поэтому приоритет отдается психосоциальным вмешательствам, нацеленным непосредственно на учебные проблемы.

Даже при отсутствии коморбидных расстройств научения, при ДВСГ имеет место низкая успеваемость, недостаточный интерес к учебе и тенденция бросить школу.

Было четко показано нарушение семейных отношений, что видно из высокой частоты конфликтов между родителями и детьми, значительного родительского стресса и высокой частоты неудовлетворенности браком, а также разводов в семьях с ребенком, страдающим ДВСГ.

Для большинства случаев кажется справедливым, что вышеупомянутые показатели дистресса вытекают из ДВСГ (а не служат его причиной). Независимоот направленности причинного вектора вмешательства при ДВСГ должны быть нацелены и на семейные паттерны.

Дети с ДВСГ испытывают значительное отвержение со стороны сверстников. Те, кто страдает ДВСГ, обычно сталкиваются с наибольшим отвержением по сравнению с представителями других диагностических групп; ровесники могут отвергать их после весьма непродолжительного общения, измеряемого минутами или часами, а негативное отношение сверстников, коль скоро оно уж сформировалось, остается абсолютно неизменным. Так как отвержение сверстниками сочетается обычно с плохими отдаленными последствиями – уходом из школы и делинквентностью, то неудивительно, что ДВСГ описывается как стойкое нарушение, подрывающее нормальное развитие.Наиболее часто (почти неизбежно) с отвержением сверстниками сталкиваются те дети, у которых ДВСГ сочетается с агрессией, но и при отсутствии агрессивного поведения отвержение весьма вероятно. Невнимательный тип ДВСГ отчетливее связан с пренебрежением, чем с активным отвержением, которое характерно для гиперактивного / импульсивного и комбинированного типов.

Проблемы, которые дети с ДВСГ испытывают при социальных интеракциях и в отношениях со сверстниками, являются для стратегий интервенций такими же важными мишенями, как нарушенное функционирование в школе и дома.

Еще одной областью, в которой у детей с ДВСГ заметны нарушения, является их предрасположенность к различного рода несчастным случаям, включая достаточно серьезные, - они падают, ломают кости; их сбивают машины; они нечаянно проглатывают различные ядовитые вещества. По достижении подросткового возра­ста каждый пятый ребенок с ДВСГ уже под­вергался хирургическому вмешательству по поводу тяжелых травм (Гиллберг К., 2004; Хиншоу С.П., 2006).

В итоге, несмотря на нормальные показатели IQ (их IQ обычно на 7-15 пунктов ниже среднего), многим детям и подросткам с ДВСГ не удается развить адаптивное функционирование в обществе.

Определение и оценка. 5-10-минутное обследование ребенка и беседа с его родителями не позволяет с точностью оценить ДВСГ (вопреки, быть может, слишком расхожей практике).

Есть много причин, по которым дети демонстрируют чрезмерную невнимательность или гиперактивность в школе или дома (наиболее распространенными из них являются неврологические расстройства, отреагирование на травмирующие стрессоры и дисфункцию семейной системы).

С практической клинической точки зрения важно знать, что нарушения концентрации сами по себе не указывают на ДВСГ. Но если сообщения об этом поступают из различных источников (из дома, школы, от друзей), ве­роятность того, что речь идет о ДВСГ, повы­шается. Другими словами: общая гиперактив­ность чаще всего является признаком ассо­циируемой с ДВСГ проблематики, в то время как «ситуативные» (привязанные к определен­ной ситуации) нарушения концентрации или гиперактивность указывают на психологичес­кие или психосоциальные проблемы.

Даже внимательные клиницисты не всегда могут распознать симптоматику ДВСГ, исходя из поведения ребенка в клинике. Нередко можно видеть, что ребенок с явными паттернами недисциплинированного и деструктивного поведения в школе и дома, попав в приемную терапевта, нередко умеет хорошо «собраться» (Хиншоу С.П., 2006).

Тяжелые случаи ДВСГ вызывают проблемы уже в трехлетнем возрасте. При легких формах проблема становится яв­ной в возрасте 5—6 лет, а иногда не раньше достижения школьного возраста, когда ребе­нок обязан сидеть спокойно, работать в кол­лективе, учиться читать и писать (Гиллберг К., 2004).

Несовершеннолетние склонны к серьезному занижению симптоматики ДВСГ. Поэтому при постановке диагноза ДВСГ следует пренебречь самоотчетом ребенка в пользу информации, поступающей от родителей и учителей. Тем не менее собственная информация ребенка нередко бывает жизненно важной, если речь идет о расстройствах интернализации и нарушении мышления.

Если в процессе дифференциальной диагностики необходимо провести неврологическую и общемедицинскую оценки, то позитивные находки в этих сферах еще не ведут к неизбежной постановке диагноза ДВСГ. Несмотря на активное изучение фундаментальных механизмов когниции, внимания и информационной обработки, которые лежат в основе ДВСГ, диагноз остается поведенческим (Хиншоу С.П., 2006).

Течение. Расстройство начинается в самом раннем возрасте (повышенная подвижность плода во время беременности), в грудном возрасте мало спят, чувствительны к физическим раздражителям. До 3-х лет диагноз ДВСГ не ставят, т.к. нарушения трудно отличить от проявлений активного темперамента.

Гиперактивность обычно нормализуется в подростковом возрасте, затем уменьшаетсяимпульсивность. Дольше всего сохраняются нарушения внимания.

Треть детей, страдающих этим расстройством, продолжают демонстрировать его симптомы и после того, как становятся взрослыми, и примерно у одной десятой оно переходит в антисоциальное расстройство личности или в расстройство, связанное со злоупотреблением ПАВ.

Практически у всех больных ос­тается «шрам» в виде низкой самооценки. Многие молодые люди с ДВСГ довольно поздно созревают и воспринимаются как ребячливые. Они более наивны и незрелы, чем их сверстники. И только в 30—35-летнем возрасте эти люди могут считаться взрослыми.

Однако нельзя фиксироваться лишь на отрицательных сторонах ДВСГ. Иногда не­обходимо искать альтернативные формы обучения детей с таким диагнозом, неспо­собных обучаться наравне с другими. Многое говорит о том, что Август Стриндберг и другие, впоследствии ставшие извест­ными писателями, в детстве име­ли ДВСГ. Рано поставленный диагноз, толерант­ное отношение, понимающие роди­тели и учителя могут обеспечить положи­тельный прогноз (Гиллберг К., 2004).

Лечение. В первую очередь дети и подростки с ДВСГ нуждаются в развитии организационных навыков, социальной компетентности ив повышении успеваемости. Успешное исправление нарушений в этих важных областях может значительно улучшить адаптацию детей с ДВСГ. При диагнозе ДВСГ предполагается следую­щее (Гиллберг К., 2004):

1) меры по изменению отношения к болезни в семье, школе и обществе;

2) дей­ствия по реабилитации ребенка и семьи, в том числе поддержка и совет, дополнительные средства, а в некоторых случаях про­граммы по развитию моторики;

3) педагоги­ческие действия;

4) в ограниченном количе­стве случаев — лечение в виде психотерапии и с помощью медицинских препаратов.

Изменение отношения к проблеме ложит­ся на плечи медицинских работников, пси­хологов и педагогов. Они должны сооб­щать обществу о том, насколько ДВСГ рас­пространен; разъяснять, что в некоторых случаях он может считаться «обнадеживаю­щим» диагнозом; рассказывать о причинах, которые могут его вызвать, распространять понимание того, что дети различаются био­логически. Подобная информация снимает негативное отношение окруже­ния к проблеме и создает более оптимистический взгляд на проблему у родителей и учителей. В ожида­нии того, что со временем проблема отсту­пит, люди становятся более терпимыми и начинают понимать, что многое можно испра­вить, если приложить достаточные усилия.

Другой способ повлиять на общественное мнение — информация и специальные курсы для определенных групп заинтересованных людей, таких, как учителя и родители, а так­же разъяснение проблемы через СМИ. Часто требуются дополнительные усилия педагогического характера.

Важно, чтобы родители заранее взвесили возможности ребенка учиться в обычной школе. Если существует причина полагать, что год до школы приведет к школьной зрелости, то в этот год надо проводить специальную тренировку того, что вызывает затруднение у ребенка. Если этого не предусмотреть, то начало учебы может быть неудовлетворительным, что может повлиять на все школьные годы (Лагерхейм Б., Гиллберг К., 2004).

В том случае, если ребенок с ДВСГ не способен обучаться в груп­пе, может быть целесообраз­ным индивидуальное обучение (вплоть до 50 процентов учебного времени). При тяжелых формах может потребоваться помощь специального помощника. Учитель физкуль­туры должен обладать полной информацией о трудностях ребенка, чтобы не принуждать выполнять задания, которые поставят его в неловкое положение.

Для некоторых детей с ДВСГ, особенно родившихся во второй половине года, хоро­шим решением может быть пропуск учебно­го года. Многие успеют за это время доста­точно сформироваться, чтобы легче адаптироваться в классе с детьми, младше их в среднем на год. Прежде чем воспользоваться этой отсрочкой, следует, однако, учесть та­кие факторы, как наполнение класса и дру­зья, появившиеся у ребенка еще до школы.

Нужно оговорить, какие затруднения могут встретиться (например, при обучении письму и чтению), чтобы учитель потом не обвинял себя в неудачах, которые, в свою очередь, проецируются на ребенка и ведут к срыву. У некоторых детей с ДВСГ специальная тренировка спо­собности проговаривать буквы в слове мо­жет снять определенные трудности в обуче­нии чтению и письму (Гиллберг К., 2004).

При терапии детей с нарушением внимания лучше всего себя зарекомендовали поведенческие техники, тренинг самоинструктирования и методы релаксации. В легких случаях достаточными мерами могут быть пребывание в небольшой школьной группе, продуманное рассаживание детей, индивидуальное внимание педагога, ограничение числа приходящих друзей и используемых одновременно игрушек.

Когнитивно – поведенческая терапия. В детской психопатологии выделяют два основных класса когнитивных нарушений.

Во-первых, это когнитивные искажения, присущие определенным детским расстройствам – например, тревоге и депрессии с их частыми сверхобобщениями и катастрофизацией; агрессии и нарушениям поведения с характерной для них «враждебной атрибутивной тенденциозностью» перед лицом неоднозначных социальных ситуаций. Для модификации и переориентирования такого рода когнитивных искажений было разработано множество когнитивных психотерапевтических стратегий.

Во-вторых, это когнитивная недостаточность, относящаяся к другим состояниям, среди которых особо выделяется ДВСГ, отличающийся как недостаточностью решения проблем и вербального опосредования, так и общей когнитивной незрелостью. В отличие от изменения искаженных когниций, исправление дефицитарных паттернов и стратегий мышления может оказаться куда более трудной задачей. В то время как детям с субклиническими импульсивностью или дефицитом внимания удается помочь интервенцией, сфокусированной на вербальном опосредовании, а в отношении детей с агрессивным поведением было найдено, их состояние улучшается благодаря когнитивно-поведенческому лечению, приуроченному к навыкам решения проблем, несовершеннолетние с диагностически выраженным ДВСГ представляются совершенно невосприимчивыми к такого рода методикам (Хиншоу С.П., 2006).

Агрессивное нарушение поведения сопровождается и когнитивным искажением (враждебная тенденциозность в атрибутировании негативного социального контакта), и когнитивными дефицитарностями.

Все, кто занимается лечением ДВСГ у детей и подростков, должны учесть, что в этой работе любые когнитивные вмешательства необходимо сочетать со стратегиями поведенческого подкрепления.

Поведенческие вмешательства, применяемые в работе с детьми и подростками, страдающими гиперактивными и «экстернализирующими» нарушениями поведения, подразделяют на три группы (Хиншоу С.П., 2006).

1. Прямое управление возможностями. Прямое применение позитивных и негативных возможностей в старательно обустроенной среде – как правило, в специальной образовательной или стационарной обстановке. В таких процедурах неоднократно демонстрировалось мощное воздействие, которое оказывали на поведенческие и учебные мишени программы вознаграждения и возможности «реакция-штраф». При лечении детей с ДВСГ особенно эффективны умеренные негативные последствия, включая тайм-ауты и штрафы при том условии, что также используются вознаграждающие варианты. Так, например, необходимо сразу похвалить гиперактивного мальчика за то, что он об­думал задание до того, как приступил к его выполнению. Главной проблемой является транспортабельность и распространяемость такого рода высокоиндивидуализированных программ прямого управления возможностями, позволяющие использовать их в школе, дома и в кругу сверстников.

2. Специалист консультирует учителей и родителей в отношении таких тактических методов, как выделение проблем, требующих вмешательства, разработка меню подкреплений и программы жетонного вознаграждения, использование процедур последовательного (не физического) наказания, а также координация школьных и домашних программ. Таким образом, «клиентуру» для такого рода поведенческо- психотерапевтического консультирования составляют ключевые взрослые из окружения ребенка, которые получают тренинг в реализации домашних и школьных поведенческих программ.

Совместная работа с родителями может включать в себя:

а) структурирование течения дня;

б) прямую однозначную оценку поведения, т.к.ребенок с трудом оценивает последствия своего поведения – правила и ожидания должны формулироваться ясно и однозначно, а оценка следовать немедленно;

в) поэтапную (медленную) постановку целей (принцип «все или ничего» приводит к разочарованиям).

Родителям нужно объяснить, что вседозволенность и освобождение от ответственности не полезны для ребенка. Важно создать предсказуемую систему поощрений и наказаний. Спокойное поведение, усидчивость должны подкрепляться материально (талоны) и социально (внимание, похвала, подбадривание, совместная деятельность). Подкрепление должно наступать как можно быстрее, интенсивнее, массивнее, разнообразнее (чаще менять т.к. дети быстро привыкают).

Авторитетное родительское воспитание помогает мальчикам с ДВСГ добиться лучшего принятия сверстниками и в то же время служит буфером, предохраняющим от отвержения своим кругом. Отсюда следует, что при работе с родителями терапевт должен помогать им развить в отношениях с детьми сердечность, установление границ и поощрение самостоятельности.

Подобные вмешательства приносят значительную пользу детям с ДВСГ, однако улучшения не столь значительны, как в случае прямого управления возможностями.

3. Когнитивно- поведенческие вмешательства. Такие вмешательства обычно проводятся непосредственно по отношению к ребенку – либо индивидуально, либо в малогрупповых форматах. Обычные процедуры включают в себя:

а) самоинструкции, призванные улучшить вербальное опосредование и самоконтроль путем постепенного перехода от взрослых инструкций, направленных на «публичную» речь ребенка, к его «скрытой» самонаправленной речи;

б) решение проблем с целью обеспечения схемы для лучшего планирования социального и учебного поведения;

в) самоподкрепление, благодаря которому уменьшается зависимость от взрослых источников вознаграждения;

г) преодоление ошибок, позволяющее ребенку переориентироваться и отойти от ошибок или проблемных ситуаций.

Несмотря на успех такого рода когнитивных, опосредующих стратегий при работе с субклиническими популяциями «импульсивных» детей или с детьми из группы риска в плане агрессии, у детей с ДВСГ не было получено какого-либо существенного улучшения ни в одной измеренной области.

Тренинг самоинструктирования по Мейхенбауму — это когнитивно-поведенческая интервенция, разработанная в 70-е годы (Петерманн Ф., 2002). В данном подходе применяется не внешний контроль как при оперантных методах, а помощь в усилении самоконтроля.

Ребенок должен научиться концентрировать внимание, контролировать импульсы и планировать действия при решении задач. На модели «думающего вслух» психотерапевта ребенок учится тому, как можно постепенно решить эти проблемы.

Этапы тренинга самоинструктирования:

а) ребенок наблюдает модель самовербализации (терапевт, другой ребенок);

б) выполняет задачу, следуя вербальным инструкциям модели;

в) громко подражает вербализации модели;

г) шепчет инструкции;

д) говорит их про себя.

Содержание самовербализаций:

а) определение задачи («что нужно сделать?»);

б) планирование («как нужно делать?»);

в) руководство своими действиями («сначала делаю это...»);

г) исправление ошибок («я сделал это не так, сейчас попробую по другому»);

д) самоподкрепление («это мне удалось»).

Минусы подхода: большие затраты времени, необходимость высокой мотивации у пациента и творческого подхода у специалиста. К сожалению, до сих пор не удалось убедительно эмпирически подтвердить клиническую эффективность метода самоинструктирования. Когнитивные способности при этом не повышаются, школьная успеваемость не улучшается, а гиперактивное поведение редуцируется лишь ненадолго (Döpfner, 1996). Успех достигается прежде всего в областях, которые лежат очень близко к содержанию тренинга. Стабильное улучшение в решении задач возникает тогда, когда социальное окружение ребенка (родительский дом, школа) соответствующим образом проинструктировано и поддерживает реализацию целей тренинга в повседневной жизни. Стратегии самоинструктирования, по-видимому, эффективны, если техники тренируются не только на простых задачах, но и постепенно переносятся на большое число социальных, релевантных для школы и значимых для ребенка проблемных ситуаций (Saile, 1996).

Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций (Петерманн Ф., 2002).

Что касается когнитивно ориентированных методик в целом, то здесь в качестве главного модератора реакции на интервенцию приходится учитывать возраст ребенка или уровень его развития; это означает, что детям дошкольного или младшего школьного возраста может не хватать когнитивной умения мыслить абстрактно, чтобы продемонстрировать стратегии саморефлексии, подчиненные задачам самоконтроля. Терапевтические стратегии для несовершеннолетних этого возраста должны быть максимально конкретными. Даже более старшие дети с ДВСГ обнаруживают слабые реакции на исключительно когнитивные вмешательства, подтверждая мнение, что наличие ДВСГ подразумевает общую недостаточность развития.

К перечисленным выше типам поведенческого вмешательства добавляют дополнительную модальность: тренинг социальных навыков. Дети с ДВСГ плохо воспринимают тонкие нюансы социальных ситуаций – им следует объяснять, что от них требуется и чего от них ожидают.Тренинг социальных навыков проводится в малых группах, где клиницисты прибегают к повторным поведенческим репетициям и прямому вознаграждению социально грамотного поведения.

Фармакотерапия гиперактивности.Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества, активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения поведения. Парадоксальнымэтот эффект называется потому, что стимуляторы (главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их обычным воздействием. Более чем в 80% случаев достоверно диагностированного ДВСГ стимуляторы приводят к отчетливому улучшению в том, что касается основной симптоматики, связанных с ней нарушений в домашней и школьной сферах. Но индивидуальные различия в реакциях на медикаментозное лечение огромны. Более того, неясна роль медикаментов в учебном прогрессе. Важно и то, что фармакологические изменения длятся лишь столько времени, сколько лекарство находится в организме ребенка.

Медикаментозные препараты могут вызывать побочные эффекты, купировать которые не всегда удается. Более того, самих по себе лекарственных средств редко бывает достаточно, чтобы нормализовать функционирование ребенка или подростка, а в некоторых случаях улучшение, которое достигнуто в ходе первоначально успешного медикаментозного лечения, со временем может сойти на нет. Чаще всего превосходная клиническая отдача достигалась благодаря применению комбинированных методов (Хиншоу С.П., 2006).

В некоторых случаях мо­жет быть оправдано применение трициклических антидепрессантов, но у них больше побочных эффектов, чем у стимуляторов ЦНС. Многие дети с ДВСГ нестандартно реа­гируют на различные препараты (в основ­ном транквилизаторы), которые часто ока­зывают на них противоположное действие.

Лекарственную терапию детей следует использовать крайне осторож­но и только в тех случаях, когда альтернативные методы лечения оказываются не­эффективными.

Более чем в 20 исследованиях показана несостоятельность диетических подходов, таких как диета Фейнгольда или диеты с исключением определенных продуктов. Другие виды лечения или активности также показали свою неэффективность (Dodson W.W., 2005):

- лечебный массаж и другие виды физиотерапии ;

- игровая терапия;

- большие дозы витаминов;

- ЭЭГ биологическая обратная связь;

- REMD (десенситизация движений глаз);

- лечение аллергических состояний.

Прогноз. Профилактика и изменение траектории ДВСГ остаются труднодостижимыми целями (Хиншоу С.П., 2006).

Фетальный алкогольный синдром. В случае если мать в период внутриутроб­ного развитии ребенка активно употребляла алкоголь, у него уже в течение первого года жизни может проявиться фетальный алкогольный синдром (ФАС).

В ти­пичных случаях ребенок низкорослый, у него маленькая голова, глубокие глазные впадины, тонкая верхняя губа, пороки развития (часто дефект межпредсердной перегородки), замедленное умственное развитие. В половине случаев ФАС наблюдается ДВСГ.

Схо­жая картина симптомов может наблюдаться при употреблении психотропных препаратов. Согласно некоторым исследованиям (Laegreid et al, 1990), употребление бензодиазепинов в начале бере­менности может привести к тяжелым фор­мам уродства, в том числе и нарушению функций мозга.

Сейчас еще рано говорить о границах «безопасного» употребления алкоголя или медицинских препа