Клиническая симптоматика заболеваний почек

Анамнез.Особое внимание необходимо уделить сбору анамнестических данных. Важно установить у пациента наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, системных заболеваний, туберкулеза, хронических гнойных очагов или злокачественных новообразований, которые могут быть причиной протеинурии, нефротического синдрома и других проявлений почечной патологии. Многие инфекции (стрептококк, вирусные гепатиты и др.) могут предшествовать или осложнять течение почечных заболеваний. Важно узнать прием лекарственных препаратов и проведенные прививки у детей, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, аллергические реакции. Выяснение семейного анамнеза может помочь в диагностике наследственных заболеваний (поликистозная болезнь почек, синдром Альпорта и др.). Наконец, для дальнейшей тактики ведения больного важен тщательный анализ всех предшествовавших клинических, лабораторных симптомов болезни и их динамики на фоне лечения.

Жалобы. Нередко больные предъявляют неспецифические жалобы (слабость, ухудшение аппетита, снижение трудоспособности), из-за чего заболевание почек долго не подозревается. Боль не всегда характерна для почечных заболеваний. Обычно она присутствует при обструкции мочевыводящих путей (конкремент, сгусток крови или некротические массы). Причиной боли может стать растяжение почечной капсулы из-за инфекционного или кистозного поражения почек. При этом обычно находят увеличение размеров почек. Приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией в паховую область могут быть признаком нефролитиаза, инфаркта почки, тромбоза почечных вен, апостематозного нефрита и паранефрита. Боли в животе наблюдают при нефротическом кризе, нефропатиях, связанных с периодической болезнью, и системных заболеваниях (геморрагический васкулит). Инфекционно-воспалительные процессы в мочевом пузыре или уретре могут вызвать нарушение мочеиспускания (дизурия) и болезненные позывы к мочеиспусканию. При остром пиелонефрите, особенно у детей, преобладают общие симптомы в виде лихорадки, интоксикации, иногда с жалобами на боли в животе или пояснице. Наконец, боли в спине или животе – распространенный, но неспецифический симптом многих непочечных заболеваний. При этом ошибочно считать, что болезни почек проявляются только почечными симптомами.

Обследование пациента.В настоящее время установлена интегрирующая роль нефрологии во внутренних болезнях.Необходимо полное клиническое исследование пациента, включающее оценку общего и физического развития, состояния костно-мышечной системы, цвета и изменений кожных покровов (стрии). Следует провести измерение артериального давления (АД), определение отеков, исследование состояния глазного дна. При пальпации живота, осмотре области поясницы необходимо обратить внимание на болевые точки и припухлости. Всегда следует помнить роль наличия неврологических и ревматических признаков у больных с нефрологической патологией. Исследуют сердце и сосуды. Инфекционный эндокардит у пациентов с поражением клапанов сердца может быть причиной почечной патологии. Прослушиваемые на сосудах шумы или отсутствие пульсации могут быть признаками патологии почечных сосудов. При увеличении почек, поликистозе, нефроптозе почки могут пальпироваться.

Отеки. Периферические отеки выявляются внешне или определяются при надавливании образованием сохраняющихся ямок (на лодыжке, голени или других частях тела). Полостные отеки (анасарка) определяются наличием жидкости в брюшной полости (асцит), плевральной (гидроторакс) или сердечной сумке (гидроперикард). О жидкостном статусе организма можно судить по массе тела при ежедневном взвешивании, признакам гипер,- гиповолемии, уровню АД как у взрослых, так и у детей.

Артериальная гипертензия – важнейший признак при патологии почек. По современным рекомендациям всем детям старше 3-х лет рекомендовано измерять АД 1 раз в год, при патологии или риске – раньше и чаще. Для выявления АГ необходимо проведение разовых измерений и суточного мониторирования АД и знание возрастных норм. АД до 12 лет не зависит от пола, а в препубертатном возрасте – выше у мальчиков. В любом возрасте нормальным следует считать систолическое АД ниже 120 мм рт. ст., а диастолическое – ниже 80. Ночное АД должно быть ниже дневного более чем на 10% . АГ у детей – стойкое повышение АД > 95% перцентиля для данного пола и возраста (см. «Приложение 1»). АД между 90-95 перцентилями обозначено как «высоко нормальное АД» или «прегипертензия». У взрослых диагноз АГ ставится при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше. АД между 120/80 – 139/89 мм рт. ст. расценивается как «прегипертензия» [7-й пересмотр Объединенного национального комитета США по профилактике и лечению АГ, JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14.].

Объем и внешний вид мочи. Необходимо выяснить наличие поли- или олигурии, а также внешний вид мочи. При протеинурии моча обычно сильно пенится. Инфицированная моча мутная и имеет неприятный запах. Цвет мочи при гематурии может быть красным (камни, опухоли), темным (гемоглобинурия, миоглобинурия), цвета «мясных помоев» (гломерулонефрит). Постоянная гематурия более свойственна для клубочкововго поражения, прерывистый характер – для урологической патологии. При кровотечениях из мочеиспускательного канала обычно окрашивается только первая порция выделяемой мочи, а при локализации кровотечения в мочевом пузыре или предстательной железе – последняя. Следует помнить, что экскреция некоторых лекарственных препаратов, продуктов метаболизма (ураты) и пищевые продукты окрашивают мочу (напр.: нитрофураны – в оранжевый цвет, ураты – оранжево-красный).

Спектр клинических симптомов при заболеваниях почек узок и неспецифичен. Отдельные заболевания могут проявляться очевидными симптомами, например: видимой гематурией, почечной коликой или острой анурией. В то же время серьезные заболевания почек могут протекать без выраженных симптомов. Дети с врожденными заболеваниями почек нередко могут попадать под наблюдение гематолога, эндокринолога, ортопеда из-за проявления болезни анемией, низкорослостью, костными деформациями (табл. 1).

Таблица 1. Клинические симптомы заболеваний почек у детей

Общие симптомы	Полидипсия, снижение аппетита, бледность, слабость, утомляемость, лихорадка, отеки, асцит, эксикоз, желудочно-кишечные симптомы, изменения кожи (СКВ, васкулиты), артериальная гипертония, тугоухость
Изменения диуреза, мочевого осадка	Олигурия/анурия, полиурия, дизурия, поллакиурия, никтурия, энурез, задержка мочи, макро-, микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия
Симптомы поражения эндокринной системы	Низкорослость, отставание в развитии
Симптомы поражения нервной системы	Острые приступы (обмороки, судороги), нарушения зрения, головные боли
Болевой синдром	Боли в животе, боли в пояснице, в костях
Стигмы дизэмбриогенеза	Пороки развития лица, ушной раковины, кистей, позвоночника, стоп и боковые шейные свищи

Практика показывает, что диагноз у почечных больных чрезвычайно сложен. В нефрологии выделены несколько клинических синдромов, которые позволяют классифицировать болезни на первых этапах диагностики (табл. 2).

Таблица 2.Клинические синдромы болезней почек (по Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренс, 2000)

n	Клинические синдромы
	Нефритический синдром
	Нефротический синдром
	Асимптоматический мочевой синдром
	Инфекция мочевых путей
	Острая почечная недостаточность
	Хроническая почечная недостаточность*
	Обструкция мочевых путей
	Группа тубулоинтерстициальных синдромов
	Почечные камни
	Урологические опухоли

^* - термин «хроническая почечная недостаточность» используется наряду с термином «хроническая болезнь почек».

Важно помнить, что один и тот же синдром может быть проявлением разных заболеваний. В отдельных случаях, проявления болезни почек трудно отнести к одному синдрому. Тем не менее, молодому врачу важно выявить ведущий клинический синдром на основании свойственных только ему клинических и лабораторных признаков (синдромы и их патогенез описаны в руководствах и учебниках, а также в учебном пособии под редакцией авторов). Далее на основании необходимых дополнительных исследований устанавливается диагноз у почечного больного. У каждого больного с патологией почек устанавливается функциональная стадия.

В последние годы в международную практику внедрен термин «хроническая болезнь почек» (ХБП), выставляемый при наличии хронически текущего заболевания почек, который через определенный период болезни может привести к склерозу и развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН). Чрезвычайно важно следить за стадиями этого процесса для своевременного лечения и торможения прогрессирования. Поэтому независимо от диагноза, у каждого почечного больного на всем протяжении болезни должна определяться скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и, соответственно, стадия ХБП (табл.3).

Таблица 3.Стадии хронической болезни почек

Стадии ХБП	СКФ, мл/мин/ 1.73м2	Клинические проявления
	>90	Нормальная функция почек Признаки болезней почек
	60-89	Легкое снижение СКФ Признаки болезней почек
	30-60	Умеренное снижение СКФ Признаки болезней почек, включая анемию, костные нарушения, задержку роста, ацидоз (рано у детей).
	15-30	Выраженное снижение СКФ Все предыдущие симптомы + артериальная гипертензия
	<15	Терминальная почечная недостаточность (ТПН) Все вышеперечисленное + гиперволемия, гиперкалиемия, гиперазотемия, требующие диализа или трансплантации

Важность применения данной классификации в практике любого врача заключается в следующем:

- болезни почек протекают скрытно и нередко диагностируются только в стадии ТПН (5 стадия);

- термин «ХБП» позволяет выявить прогрессирующую хроническую болезнь почек на более ранней стадии, даже при отсутствии явных клинических симптомов определенной нозологии;

- появились фармакологические возможности торможения склерозирующего процесса в почках, используемые при ХБП независимо от диагноза (наряду с лечением основного заболевания).

Таким образом, постановка диагноза почечному больному невозможна без целенаправленных лабораторных и инструментальных методов исследования.