Клиническая и топографическая анатомия прямой кишки, таза и промежности.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

СОДЕРЖАНИЕ

Сущность патологии

Общепроктологические (неопухолевые) заболевания занимают значительное место в амбулаторно-поликлинической деятельности хирурга. Достаточно сказать, что геморроем страдают около 10% взрослого населения страны.

К заболеваниям прямой кишки относятся: геморрой, анальная трещина, острый парапроктит, хронический парапроктит (параректальные свищи), эпителиальный копчиковый ход, выпадение прямой кишки, ректоцеле, недостаточность анального жома.

Врачам разных специальностей в своей практической деятельности приходится встречаться с этой патологией.

Клиническая и топографическая анатомия прямой кишки, таза и промежности.

Физиология прямой кишки.

Прямая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Длина ее вместе с анальным каналом у взрослых составляет 16-17 см. В прямой кишке выделяют анальный канал – 3 см., ампулярный отдел 10-11 см и ректосигмоидный переход 2-3 см. Последний находится выше тазовой брюшины. Таким образом, основная часть прямой кишки расположена внебрюшинно и находится в малом тазу. Спереди от прямой кишки у женщин помещается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящим протоками и мочевой пузырь.

В малом тазу прямая кишка покрыта брюшиной лишь по передней и боковой поверхности. Брюшина доходит сверху примерно до середины ампулы, образуя Дугласов карман.

Прямая кишка сообщается с отверстием заднего прохода посредством анального канала, который покрыт многослойным плоским эпителием. Анальный канал обильно снабжается нервными окончаниями и очень чувствителен. Примерно на уровне середины анального располагается по окружности линия прикрепления дистальных волокон m. levator ani.

Наверху (проксимально) анальный канал соединяется со слизистой оболочкой прямой кишки, покрытой цилиндрическим эпителием. На месте перехода анального канала в слизистую оболочку располагается аноректальная линия, обозначаемая также зубчатой или гребешковой. В этом же месте проходят продольно расположенные в подслизистом слое Морганиевые колонны, основания которых соединяются поперечными складочками по гребешковой линии. Эти складки образуют крипты, которые нередко травмируются при запорах или поносах, что может привести к возникновению острого парапроктита, свищей и трещин прямой кишки.

Запирательная функция прямой кишки осуществляется внутренним и наружным сфинктером. Внутренний сфинктер не обладает способностью удерживать кал и газы.

Среди мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют наружный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход. Наружный сфинктер имеет преобладающее значение в запирательной функции. Мышца. Поднимающая задний проход образует дно малого таза, ее также называют диафрагмой таза.

Кровоснабжение

Главным артериальным стволом прямой кишки является верхняя ректальная артерия, которая является веткой нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии берут начало от внутренних подвздошных артерий. Нижние прямокишечные артерии берут начало от срамной артерии. Артерии сопровождаются одноименными венами.

Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами.

Главная функция прямой кишки – это накопление и удержание (континенция) каловых масс.

Исторические вехи

Заболевания прямой кишки известны человечеству с давних времен. О таком заболевании как геморрой знали уже во времена Гиппократа (в переводе с греч. – истечение крови).

В нашей стране во второй половине XX века выросла целая плеяда блестящих проктологов: А.М. Аминев, В.Н. Рыжих, В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, Ю.В. Дульцев и др.

Головным научным и лечебным центром по этой проблеме является Научный центр колопроктологии, который возглавляет Г.И. Воробьев.

Геморрой

Это заболевание, характеризующееся увеличением наружных и внутренних геморроидальных узлов. Границей между ними является зубчатая линия. При этом заболевании происходит выпадение, ущемление геморроидальных узлов, а также кровотечение из них в конце акта дефекации. Заболевание встречается часто: им страдает 10% взрослых людей. Наиболее часто оно развивается у людей, страдающих хроническими запорами.

Патогенез. Изыскания Л.Л.Капуллера и В.Л.Ривкина (1976), F.Steizner (1972), установили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и в конечном счете возникают геморроидальные узлы. Вместе с тем, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, что ведет к необратимому выпадению геморроидальных узлов.

Выделяют хронический и острый геморрой. При хроническом геморрое происходит выпадение узлов в анальный канал, пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, жжения в анальном канале. Постоянные кровотечения из геморроидальных узлов приводит к хронической постгеморрагической анемии. Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии:

1. I стадия – характерно выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

2. II стадия – выпадение геморроидальных узлов, но с их самостоятельным вправлением в анальный канал

3. III стадия – периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления

4. IV стадия – постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия. Выпадения не связаны с актом дефекации и узлы могут выпадать при вертикальном положении больного во время кашля или физической нагрузки.

Внутренние геморроидальные узлы находятся на 3. 7 и 11 часах при положении больного на спине. Кровотечения бывают при любой степени выпадения и зависят обычно от плотности каловых масс.

Острый геморрой характеризуется ущемлением выпавших геморроидальных узлов в анальном канале. Обычно это бывает после употребления алкоголя или выполнения тяжёлой работы. Больные жалуются на сильные боли в области анального канала, невозможность сидеть, боли усиливаются при ходьбе. Может подниматься температура. При осмотре области заднего прохода можно увидеть напряженные синюшные, резко болезненные узлы. Больные с острым геморроем нетрудоспособны.

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии:

1. I стадия – характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса

2. II стадия – свойственно воспаление геморроидальных узлов.

3. III стадия – на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной области.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра области заднего прохода, пальцевого исследования прямой кишки, аноскопии.

Лечение

При хроническом геморрое необходимо соблюдение диеты, направленной на предупреждение запоров, местная терапия (свечи – ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, гепатромбин Г; ванночки; мази – гепариновая при тромбозе геморроидальных узлов, левасин, левомеколь – при воспалении перианальной области), флеботонические препараты (детралекс, антистакс, венорутон, гливенол). Необходима растительная молочная диета, исключающая острые блюда и алкоголь. После дефекации необходимы сидячие марганцевые ванночки, свечи. Оперативное лечение показано при 2 и 3 ст. выпадения геморроидальных узлов. При постоянных длительных кровотечениях оперируют при любой степени выпадения. Операция геморроидэктомия по Милигану-Моргану в модификации НИИ проктологии. На сегодняшний день применяют три ее разновидности:

1. Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами (при III-IV стадии заболевания при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами).

2. Открытая геморроидэктомия – наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляются единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала, при III-IV стадии, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

3. Подслизистая геморроидэктомия (1956 г. A.Parks) пластическая операция, суть которой заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

При остром геморрое выполняют новокаиновую блокаду перианальной области, осторожное вправление выпавших узлов, свечи, ванночки. Оперативное лечение после стихания воспалительных явлений.

К современным (малоинвазивным) способам лечения геморроя относится: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция внутренних геморроидальных узлов, которые выполняются в амбулаторных условиях. Противопоказанием для проведения лечения этими способами являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Таким образом, пациентам с I стадией - показаны консервативное лечение флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.

При II стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

При III и IV стадии – показана геморроидэктомия.

Анальная трещина

Хронические анальные трещины бывают в анальном канале на 6 часах - задняя анальная трещина. Гораздо реже встречается передняя анальная трещина на 12 часах. При этой патологии в анальном канале имеется продольная трещина длиной 10-12 мм. с грубыми омозолелыми краями. Тонус анального жома повышен, вследствие чего практически невозможно спонтанное заживление. Больные жалуются на сильные боли во время акта дефекации, иногда при твердых каловых массах бывают незначительные кровотечения. У больных развивается стулобоязнь.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра заднего прохода. Трещину можно определить во время пальцевого исследования прямой кишки, которое бывает болезненным. Окончательный диагноз ставится во время осмотра ануса на ректальном зеркале - аноскопия. Перед выполнением этого исследования необходима новокаиновая блокада, которая вызывает выраженный обезболивающий эффект и расслабляет сфинктер. Обязательно проводится ректоскопия.

Лечение хронической анальной трещины, как правило, оперативное. Операция заключается в иссечении анальной трещины и дозированной сфинктеротомии. Обязательно соблюдение послабляющей диеты.

Острый парапроктит

Острый парапроктит - это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. По локализации выделяют подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный и подслизистый парапроктит. Инфекция проникает в околокишечную клетчатку через поврежденную слизистую в области морганиевых желез. Таким образом, у гнойника в параректальной клетчатке всегда есть связь с прямой кишкой.

Наиболее часто встречается подкожный парапроктит. Заболевание начинается остро, с сильных болей в области заднего прохода, подъема температуры до фебрильных цифр. При осмотре слева или справа от ануса отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, определяется флюктуация. Лечение только оперативное - вскрытие парапроктита под общим обезболиванием или перидуральной анестезией. При ишиоректальном парапроктите гнойник располагается значительно глубже - между прямой кишкой и седалищной костью. При осмотре области заднего прохода внешних изменений не видно. Диагноз ставится на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки, при котором определяют болезненность и флюктуацию. Лечение оперативное - вскрытие парапроктита.

Самая редкая локализация острого парапроктита - это пельвиоректальный. Гнойник располагается очень высоко под тазовой брюшиной, выше леваторов. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота, высокую температуру с ознобом, боли при акте дефекации. Диагностика представляет значительные трудности, т.к. при пальцевом исследовании прямой кишки гнойник пальцем недостижим. Определенную помощь в диагностике представляют ректороманоскопия (можно увидеть выбухание стенки кишки) и КГ. Нередко диагноз устанавливают только тогда, когда гнойник перемещается вниз, в ишиоректальное пространство. Лечение также только оперативное - вскрытие парапроктита.

Довольно редкой локализацией парапроктита бывает подслизистая. Обычно на задней стенке прямой кишки. Диагноз ставят только на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки. Вскрывают острый подслизистый парапроктит под наркозом после дивульсии ануса через прямую кишку.

Выпадение прямой кишки

Заболевание полиэтиологичное. Предшествующие факторы: запоры, тяжелый физический труд, продолжительные поносы, осложненные роды.

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:

I – выпадение только при акте дефекации

II – при физической нагрузке

III – выпадение происходит при ходьбе и при перемещении тела из горизонтального положения в вертикальное.

Выпадение прямой кишки всегда сочетается с той или иной степенью анального

недержания.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза. Проводится осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки при котором выявляют анальную недостаточность. Для окончательного подтверждения диагноза больной должен натужиться в положении на корточках над лотком или тазиком. Если выпавший участок кишки больше 15 см следует думать о выпадении сигмовидной кишки.

Обязательно выполняется ректороманоскопия, рентгеновское исследование (пассаж бария) тонкой и толстой кишки, рентгенография костей крестца и копчика.

Лечение

У взрослых лечение только оперативное независимо от стадии выпадения. Выпавшую кишку вправляют, обильно смазав ущемленный участок кишки вазелиновым маслом. Плановая операция выполняется через 2-3 недели. Наиболее оптимальной является операция Кюммеля-Зеренина. Выполняется нижняя срединная лапаротомия, прямую кишку ротируют на 180 градусов и фиксируют к промонториуму. Операция дополняется задней сфинктеролеваторопластикой, цель которой - укрепление анального сфинктера.

Ректоцеле

При этом заболевании происходит выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище. Заболевания развивается у женщин, страдающих хроническими запорами, также после осложненного течения родов.

Выделяют три степени ректоцеле:

I – определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой

карман

II – выраженный карман прямой кишки, доходящий до уровня преддверия влагалища

III – выбухание задней стенки влагалища происходит за пределы половой щели

При этом заболевании женщины вынуждены во время акта дефекации вводить указательный палец во влагалище и надавливать на его заднюю стенку, чтоб добиться опорожнения прямой кишки от каловых масс. Это способствует возникновению невротических состояний.

Диагноз ставится на основании жалоб и анамнеза. Для окончательной постановки диагноза больную укладывают в гинекологическое кресло, во влагалище вводят зеркало. Далее врач вводит указательный палец в прямую кишку и надавливает на ее переднюю стенку. По тому насколько выбухает задняя стенка влагалища судят о степени ректоцеле. Обязательно выполняется ректороманоскопию и УЗИ малого таза.

Лечение

При I степени ректоцеле проводится консервативное лечение, которое заключается в послабляющей диете, предупреждающей запоры, комплекс лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна.

При II и III степени проводится хирургическое лечение. Целью операции является гофрирование передней стенки прямой кишки и ушивание леваторов для укрепления ректовагинальной перегородки. После операции катетеризируется мочевой пузырь и на 10 дней назначают строгий постельный режим.

Вопросы для тестового контроля

1. При геморрое могут наблюдаться:

А. запоры

Б. кровотечения

В. тенезмы

Г. лентовидный кал

Д. зуд в области заднего прохода

2. Подкожный парапроктит характеризуется:

А. повышением температуры

Б. болями при дефекации

В. болями внизу живота

Г. наличием припухлости с гиперемией кожи на промежности

Д. отсутствием изменений кожи на промежности

3. Выберите рациональный метод лечения острого парапроктита:

А. физиопроцедуры

Б. сидячие теплые ванны

В. пункция гнойника с промыванием полости антибиотиками

Г. общая антибиотикотерапия

Д. вскрытие гнойника.

4. Типичные осложнения геморроя:
А. трещина анального канала

Б. кровотечения

В. тромбоз геморроидальных узлов;

Г. малигнизация

Д. выпадение узлов.

5. Какие заболевания анальной области являются показанием к операции?
А. параректальный свищ
Б. хроническая экзема

В. острый парапроктит

Г. трещина анального канала

Д. полип анального канала.

6. У больного сильнейшие боли в анальной области после дефекации, кровотечение в
виде 2-3 капель свежей крови после стула, стулобоязнь. хронические запоры. Ваш
предварительный диагноз.

А. Геморрой

Б. Рак прямой кишки

В. Острый парапроктит

Г. Трещина анального канала

Д. Параректальный свищ

7. Ишиоректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется:
А. припухлость промежностью с гиперемией кожи

Б. болями в глубине таза

В. выделением слизи из ануса

Г. отсутствием изменений кожи

Д. высокой температурой.

8. Назовите клиническую картину полного параректального свища:
А. выделение газов через свищ

Б. гнойное отделяемое из свища

В. выделение жидкого кала из свища

Г. периодическое обострение болей с повышением температуры

Д) все названное

9. Определите оптимальный вариант лечения острого ишиоректального парапроктита:
А. широкое вскрытие гнойника радиальным разрезом |

Б. трансанальное вскрытие гнойника

В. пункция гнойника с введением антибиотиков

Г. все неверно.

10. Хирургическое лечение анальной трещины включает:
А. растяжение сфинктера прямой кишки

Б. антибиотики

В. диатермокоагуляцию трещины

Г. иссечение трещины с боковой закрытой сфинктеротомией:

Ситуационные задачи

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы,
спадающиеся, с гиперемией и отечностью над ними. Гемоглобин 105 г/л. Ваш предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимы Какова лечебная тактика?

2. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад острый инфаркт миокарда,
появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на
проводимую гемостатическую терапию кровотечения продолжаются в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние
геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин 67 г/л. Какова тактика хирурга?

Список литературы

1. Аминев А.М. Учебное пособие по проктологии. М., 1977.

2. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. – М., Медицина. – 2003.

3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии (учебное пособие). – М., 2002.

4. Кузин М.И. Хирургические болезни. Издание второе. М., 1995.

5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1985.

6. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994. – 432 с.

7. Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М. 2003 г

8. Ривкин В.Л. и соавт. Руководство по колопроктология. М. 2004 г., 448 с.

9. Ривкин В.Л. и соавт. Атлас практической колоректальной хирургии. М., Медпрана,

2006. – 146с.

Самостоятельная работа студентов: