Диабетическая кетонемическая кома

Клинические проявления

Ø Стадия прекомы: уровень сознания варьирует от оглушения до сопора; кожные покровы сухие, тёплые; тургор тканей незначительно снижен; слизистые оболочки суховаты; тахипноэ; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; синусовая тахикардия; АД в пределах нормальных значений; уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л; полиурия; глюкозурия; кетонурия; возможен синдром «острого живота».

Ø Стадия комы: больной без сознания (сопор переходит в кому); кожные покровы сухие, холодные, с «мраморностью»; тургор тканей снижен, кожная складка расправляется плохо; шумное, глубокое, редкое дыхание (дыхание Куссмауля); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; синусовая тахикардия; артериальная гипотензия; признаки гипокалиемии при электрокардиографии (ЭКГ); уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л; олигурия, затем анурия; высокая удельная плотность мочи; глюкозурия; кетонурия (++ и более).

Дифференциальная диагностика:гипогликемия; отравления; черепно-мозговая травма;

нейроинфекции; синдром «острого живота».

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

Диабетическая гиперосмолярная кома – менее частое осложнение сахарного диабета, с более медленным развитием по сравнению с диабетической кетонемической комой. Клинические проявления:

Ø ранние неврологические расстройства: гипертонус мышц; нистагм; слабоположительные менингеальные знаки; судороги;

Ø гипертермия;

Ø выраженные признаки дегидратации;

Ø синусовая тахикардия;

Ø артериальная гипотензия;

Ø гипергликемия более 40 ммоль/л;

Ø олигурия вплоть до анурии;

Ø выраженная глюкозурия без кетонурии;

Ø отсутствие дыхания Куссмауля и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

Дифференциальная диагностика

В отличие от диабетической кетонемической комы, при диабетической гиперосмолярной коме на фоне выраженной дегидратации и высокой гипергликемии отсутствуют признаки кетоацидоза. Выявление неврологической симптоматики, характерной для диабетической гиперосмолярной комы, может вести к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ

Клинические проявления: быстрое развитие комы (в течение нескольких часов); предшествующая боль в мышцах и за грудиной; тошнота, рвота; диарея; нарушение сознания по мере усугубления ацидоза, перед развитием сопора – возбуждение; кожные покровы бледные, с «мраморностью», холодные; дегидратация не выражена; тахипноэ; дыхание Куссмауля; артериальная гипотензия вплоть до развития коллапса; олигурия с последующей анурией; гипергликемия; глюкозурия; кислая реакция мочи; отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, гиперкетонемии и кетонурии.

Дифференциальная диагностика: другие диабетические комы; заболевания, сопровождающиеся выраженным метаболическим ацидозом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМАХ

Ø Срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии.

Ø Проведение синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций.

Ø Регидратация изотоническими растворами: 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор альбумина 20 мл/(кг×ч) или более (доза одинакова и для натрия хлорида, и для альбумина) по правилам выполнения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

Ø При лактат-ацидозе – обязательное внутривенное вливание 2,5% раствора натрия гидрокарбоната 2 мл/кг.

Ø Введение инсулина на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля уровня глюкозы крови в динамике. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микро-струйно 0,1 ед/(кг×ч). Дозу подбирают таким образом, чтобы скорость снижения уровня глюкозы крови не превышала 5 ммоль/ч.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Причины ГС при сахарном диабете – нарушение режима приёма пищи и передозировка сахаропонижающих препаратов.

Развитию ГС способствуют хроническая почечная недостаточность, хроническая недостаточность коры надпочечников, приём этанола, салицилатов, β-адреноблокаторов.

Клинические проявления

Ø Начальная стадия (на этой стадии ГС может быть купировано приёмом углеводсодержащих продуктов): слабость; чувство голода; тревога; головная боль; потливость.

Ø Развёрнутая стадия: психомоторное возбуждение, затем оглушение, сопор и кома; клонико-тонические судороги; выраженная потливость; тургор тканей нормальный; тахикардия; вначале повышение АД, затем его снижение; уровень глюкозы крови менее 3,3 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика:диабетическая кетонемическая кома; диабетическая гиперосмолярная кома; эпилепсия; энцефалит; черепно-мозговая травма (ЧМТ); отравления.

Неотложная помощь:

Ø срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии;

Ø при сохранённом сознании – быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов;

Ø при нарушении сознания – внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы 2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог;

Ø при восстановлении сознания – введение легкоусвояемых углеводов внутрь;

Ø в случае отсутствия эффекта – повторное введение 20-40% раствора глюкозы до 5 мл/кг;

Ø при сохраняющемся нарушении сознания, судорогах – капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Клинические особенности травмы головного мозга у детей: возможность отсутствия выраженных неврологических симптомов в течение нескольких часов после лёгкой травмы головного мозга; относительная ценность анамнестических сведений; отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, у детей старшего возраста – потеря сознания только в 57% случаев; субъективизм в интерпретации неврологической картины; быстротечность неврологической симптоматики; преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях; относительно редкое развитие внутричерепных гематом; частое развитие отёка головного мозга; хороший регресс неврологических симптомов.

Закрытые ЧМТ:

Ø сотрясение головного мозга (без подразделения на степени);

Ø ушиб лёгкой, средней и тяжёлой степеней;

Ø сдавление мозга, часто появляющееся на фоне ушиба.

Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки костей черепа при так называемом вдавленном переломе.

Диагностика ЧМТ

Ø Факт удара головой или по голове в анамнезе.

Ø Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы или костей черепа.

Ø Визуально определяемые признаки перелома основания черепа.

Ø Нарушения сознания.

· При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга лёгкой степени) у детей дошкольного возраста потеря сознания бывает редко.

· Градация нарушений сознания.

− Ясное сознание: ребёнок полностью ориентирован, адекватен и активен.

− Умеренное оглушение: ребёнок в сознании, частично ориентирован, сонлив, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно.

− Выраженное оглушение: ребёнок в сознании, но дезориентирован, сонлив, глаза закрыты, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды.

− Сопор: ребёнок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, однако контакта с больным установить не удаётся. Хорошо локализует боль: отдёргивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

− Умеренная кома: ребёнок без сознания («непробуждаемость»). На боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Жизненно важные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

− Глубокая кома: ребёнок без сознания («непробуждаемость»), не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей.

− Запредельная кома: ребёнок без сознания («непробуждаемость»), не реагирует на боль. Порой совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония, арефлексия. Жизненно важные функции грубо нарушены: самостоятельное дыхание отсутствует, тахикардия 120 в мин, артериальное давление не превышает 70 мм рт.ст.

Ø Расстройства памяти. Характерны для пострадавших со средней или тяжёлой степенью тяжести ушиба головного мозга, для детей с длительной потерей сознания. Если ребёнок не помнит событий, произошедших до травмы, говорят о ретроградной амнезии, если после травмы – об антероградной.

Ø Головная боль. Характерна для всех пострадавших, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер и при лёгкой травме не мучительная, стихает в покое, не требуя применения анальгетиков.

Ø Рвота. Характерна для всех пострадавших. Как правило, при лёгкой травме рвота однократная, при тяжёлой – повторная.

Ø Симптомы поражения черепных нервов: нарушение иннервации зрачков: вялость реакции на свет, вплоть до отсутствия реакции при тяжёлой травме; зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными; анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе; девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании (стойкость асимметрии лица свидетельствует о среднетяжёлой или тяжёлой степени травмы); снижение или исчезновение роговичных рефлексов.

Ø Признаки очаговых поражений мозга.

Ø Стволовые симптомы.

Ø Менингеальные симптомы.

Ø Мышечный тонус: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжёлой.

Ø ЧСС вариабельна. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии, сдавлении мозга гематомой.

Ø Температура тела: нормальная при лёгкой травме головного мозга; субфебрильная при субарахноидальном кровоизлиянии; повышается до 40–42°С при повреждении диэнцефальной области (ушиб тяжёлой степени).

Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жизни: кратковременный острый период; преобладание общемозговых симптомов, а иногда отсутствие общемозговых и очаговых симптомов; пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы; признаки «судорожной готовности»; появление двигательных автоматизмов (сосательного, жевательного и др.); срыгивание или рвота; вегетативные нарушения: гипергидроз; тахикардия; лихорадка; нарушение сна.

Степени тяжести ЧМТ

Сотрясение головного мозга: кратковременная потеря сознания (до 10 мин); если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, ребёнок находится уже в сознании; ретроградная, реже антероградная амнезия; рвота (чаще одно- или двукратная); головная боль; отсутствие очаговой симптоматики.

Ушиб головного мозга.Для установления диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия одного из признаков: потеря сознания более чем на 30 мин; нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады не превышает 30 мин; очаговая симптоматика; видимые переломы костей черепа; подозрение на перелом основания черепа: «симптом очков»; ликворея; гемоликворея.