Решение о проведении мероприятий, указанных в п.2 и п.3 принимается операционной бригадой в зависимости от степени тяжести кровопотери и выраженности гиповолемического шока, а также в зависимости от возраста и паритета родильницы.
Выполнение лапаротомии производится при кровопотере, превышающей допустимую в 3 раза до прибытия акушерско-анестезиологической бригады Территориального центра медицины катастроф, осуществляются п.п.1-4
Решение об объеме гистерэктомии принимается операционной бригадой в зависимости от тяжести состояния пациентки и необходимости скорейшего завершения операции.
Кровотечение в последовом периоде
1) Определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда)
2) При положительных признаках отделения плаценты выделить послед наружными приемами (Креде-Лазаревича, Абуладзе, Гентера).
3) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа и наружно-внутренний массаж матки.
4) В послеоперационном периоде необходимо повторно ввести утеротонические препараты и производить наружный массаж матки
5) При неэффективности попыток ручного отделения плаценты (подозрение на истинное вращение плаценты) перейти к хирургическому этапу: надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков.
Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей
1) Наложение швов на раны в области клитора сразу после рождения ребенка
2) Наложение швов на раны шейки, влагалища и промежности после выделения последа
3) Для временной остановки кровотечения из разрывов промежности применить наложение зажимов. Восстановление целостности промежности после выделения последа.
Ранний послеродовый период
| Кровопотеря превышает допустимую |
| Кровопотеря более чем в 2 раза, но менее, чем в 3 раза больше допустимой |
| Инфузионная терапия матки |
| Продолжить введение утеротоников |
| Баллонная тампонада матки |
| Кровотечение не более 1000 мл, продолжается |
| Кровопотеря более чем в 3 раза выше допустимой (более 25% ОЦК) |
| Лапаротомия, деваскуляризация матки |
| Наложение компрессионных швов на матку |
| Перевязка внутренних подвздошных артерий (по возможности) |
| Кристаллоиды × 3 раза к объему кровопотери |
Последовый период
| Выделение последа наружными приемами |
| Признаки отделения последа |
| Ручное отделение и выделение последа |
| Разрывы мягких тканей родовых путей |
| Наложение швов или зажимов на разрывы до или после рождения последа |
Приложение 1. Наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод
Приложение 2. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении
| Кровопотеря (мл) | До 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более |
| Кровопотеря % ОЦК | До 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более |
| Кровопотеря % от массы тела | До 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 и более |
| Кристаллоиды (мл) | 200% объема кровопотери | | | |
| Коллоиды (мл) | | 500-1000 | 1000-1500 | 1500 мл за 24 часа |
| Свежезамороженная плазма (мл/кг) | | | 20-30 | 20-30 |
| АЧТВ и МНО увеличены в 1,5 раза и более, фибриноген менее 1 г/л, продолжающееся кровотечение |
| Эритроциты (мл) | | | При HB<70 г/л, при кровопотере 100% ОЦК в течение 24 часов, или 50% ОЦК в течение 3 часов, или 25% ОЦК одномоментно |
| Тромбоциты | При уровне тромбоцитов менее 50×109 в л и клинических признаках кровотечения 1 доза на 10 кг массы тела или 1-2 дозы тромбоконцентрата |
| Криопреципитат | При снижении фибриногена ниже 1 г/л 1 доза на 10 кг массы тела |
| Транексамовая кислота | 10-15 мг/кг каждые 8 часов или инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения |
| Активированный VII фактор свертывания | 90 мг/кг Условия эффективности: тромбоциты более 50×109 в л; фибриноген более 0,5 г/л; рН более 7,2 |
| Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК)) | При остром кровотечении 50 МЕ/кг Только при дефиците факторов ПТК |
Приложение 3. Компрессия брюшной аорты
Приложение 4
Приложение 5. Причины послеродовых кровотечений
| | Этиологический фактор | Клинические проявления |
| Тонус – нарушение сократительной способности матки | Перерастяжение матки | многоводие многоплодие крупный плод |
| «Истощение» сократительной способности миометрия | Быстрые роды Затяжные роды Высокий паритет (более 5 родов) |
| Инфекция | Хориоамнионит Лихорадка в родах Хроническая бактериально-вирусная инфекция |
| Анатомические (функциональные) особенности матки | Пороки развития матки Миома матки Предлежание плаценты Оперированная матка |
| Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке | Задержка частей последа | Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке |
| Оставшийся сгусток | Гипотония/атония матки |
| Травма – травма мягких тканей родовых путей | Разрывы шейки матки, влагалища и промежности | Стремительные роды, оперативные роды |
| Растяжение, размозжение матки при кесаревом сечении | Неправильные положения плода, глубокое вставление предлежащей части |
| Разрыв матки | Предыдущие операции на матке |
| Выворот матки | Многорожавшие |
| Тромбин – нарушение коагуляции | Существовавшие ранее заболевания: гемофилия ингибиторная болезнь Виллебранда | Врожденная коагулопатия, патология печени |
| Приобретенные коагулопатии: Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при тяжелой преэклампсии ДВС синдром: отслойка плаценты, мертвый плод, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром | Подкожные гематомы, Задержка развития плода, лихорадка, лейкоцитоз, дородовое кровотечение, шок |
| Применение антикоагулянтов | Отсутствие образования сгустка |
