Характеристика недоношенного ребенка

У ребенка, рожденного преждевременно, обнаруживаются признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, длина тела менее 45 см, много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле (в норме он отмечается только на плечевом поясе), небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка тонкий (пискливый).

Профилактику преждевременных родов следует проводить с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе данной патологии. Большое внимание следует уделять правильному физическому и нервно – психическому развитию девочки в периоде полового созревания.

В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными группы риска по преждевременным родам.

Факторы риска преждевременных родов.

Низкое социально-экономическое положение женщины: низкий доход, низкий уровень образования и плохое питание.

Возраст – моложе 16 лет и первобеременные старше 30 лет.

Акушерский анамнез, осложненный предыдущими преждевременными родами. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов в 6 раз.

Род занятий, требующий физической нагрузки или сопровождающийся стрессами.

Курение более 10 сигарет в день.

Осложненный медицинский анамнез - прерывание предыдущей беременности в плановом порядке, особенно после 12 недель.

Осложнения во время беременности, предрасполагающие к преждевременным родам.

- Инфекции верхних мочевых путей

а) бессимптомная бактериурея;

б) пиелонефрит.

- Другие заболевания

а) пиелонефрит;

б) преэклампсия и эклампсия;

в) астма;

г) заболевания сердца;

д) холестаз;

е) анемия с уровнем Hb менее 90 ч/л.

- Состояния, приводящие к перерастяжению матки

а) многоплодная беременность;

б) некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием;

в) диабет

г) Ph – конфликт

- Кровотечение во время беременности

- Отслойка плаценты или гибель плода

- Хирургические операции на органах брюшной полости

- Сепсис

- Внутриутробные инфекции.

Для определения степени риска выкидыша производят суммарный подсчет всех факторов риска. К группе высокого риска относятся беременные с суммой баллов 10 и выше, к группе среднего риска – с суммой 4 и 9 баллов, к группе малого риска – с суммой меньше. Женщины с высокой степенью риска невынашивания беременности должны находиться, под тщательным наблюдением в специализированном кабинете женской консультации и быть госпитализированным в критические сроки в стационар.

Переношенная беременность

Переношенной считается беременность, длительность которой превышает продолжительность нормальной на 10-14 дней, т.е. составляет 290-294 дня. Преморбидным фоном для перенашивания беременности являются эндокринологическая патология, нарушения жирового обмена, инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, перенесенные в детстве инфекционные заболевания (скарлатина, корь, краснуха).

Диагноз переношенной беременности ставят по определению срока беременности, клиническим проявлениям, а так же по данным лабораторных и инструментальных исследований.

Большое внимание при постановке диагноза заслуживают данные акушерского обследования. Одним из симптомов переношенной беременности является уменьшение окружности живота, а так же массы беременной. При влагалищном исследовании отмечают увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Нередко при переношенной беременности диагностируется внутриутробная гипоксия плода (изменение характера сердечных тонов плода при аускультации, усиление или ослабление двигательной активности).

Кроме того, по данным УЗИ отмечается уменьшение количества околоплодных вод, макроскопические изменения плаценты (петрификаты), крупные размеры плода. При переношенной беременности часто характерно наличие незрелой шейки матки. После подтверждения диагноза переношенной беременности, необходимо решить вопрос о методе родоразрешения.

У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской или экстремальной патологии, гипоксия плода и других осложнений целесообразно осуществить операцию кесарево сечение. При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально – витамино – глюкозо – кальциевый фон в течение от 3 до 10 дней.

С целью родовозбуждения можно с успехом использовать простагландины в виде геля (препидил – гель) интрацервикально или в задний свод влагалища. В родах возможными осложнениями являются: слабость родовых сил, гипоксия плода, в последовом и раннем послеродовом периоде часто возникают гипо – и атонические кровотечения. Кроме того, в послеродовом периоде высокой остается частота послеродовых инфекционных заболеваний (эндометрит, мастит, нагноение раны промежности). К признакам переношенности новорожденного относятся темно – зеленая окраска кожных покровов, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи, особенно на руках, ногах («банные» стопы и ладони), уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, уменьшение подкожно – жировой клетчатки, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка), крупные размеры ребенка, длинные ногти пальцев рук, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков.

В постнатальном периоде у переношенных детей часто встречаются неврологические нарушения, ранняя гипербилирубинемия и желтуха, метаболический ацидоз, резко снижены адаптационные возможности.

Профилактика перенашивания беременности заключается в точном установлении срока родов, при подозрении на перенашивание рекомендуется стационарное обследование с последующей комплексной подготовкой к родам.

Наглядные пособия:

1. Таблицы, отражающие стадии развития самопроизвольного аборта.

2. Диафильмы о последствиях аборта.

3. Набор инструментария для удаления плодного яйца и его остатков (зеркала, пулевые щипцы, расширители Гегара до №7).

3. Основные вопросы темы.

1. Этиология, патогенез, классификация самопроизвольного аборта.

2. Клиника, диагностика, лечение и профилактика самопроизвольного аборта.

3. Этиология, клиника преждевременных родов.

4. Тактика ведения беременности и родов.

5. Группы риска по возникновению преждевременных родов.

6. Особенности ведения недоношенных новорожденных.

7. Причины перенашивания беременности.

8. Диагностика, тактика ведения беременности и родов.

9. Показания к кесареву сечению.

10. Особенности состояния новорожденных.

11. Профилактика переношенной беременности.

4. Наглядные пособия:

1. Диапозитивы о последствиях аборта.

2. Таблицы, отражающие стадии развития самопроизвольного аборта.

3. Набор инструментов для удаления плодного яйца и его остатков (зеркала, пулевые щипцы, расширители Гегара до №7).

4. Истории родов больных с угрозой прерывания беременности.

5. Демонстрация недоношенных новорожденных.

5. Формы контроля готовности студентов к занятию (опрос, тестовый контроль, решение ситуационных задач).

6. Вопросы для самостоятельного изучения

1. Факторы риска невынашивания беременности.

2. Тактика ведения преждевременных родов.

3. Профилактика дисстрес – синдрома плода.

4. Лабораторные и инструментальные методы исследования при переношенной беременности.

5. Профилактика переношенной беременности.

6. Литература

Обязательная:

Айламазян Э.К. Акушерство : учебник / Э. К. Айламазян. - 7-е изд.,доп. - СПб. : СпецЛит, 2010. - 543 с. Экземпляры: всего:5 - уч.аб.(5)

Акушерство: учебник/ Г.М. Савельева и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с.: ил. – 3 экз.

Дополнительная:

Акушерство.Клинические лекции : учеб. пособие / ред. О. В. Макаров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. Экземпляры: всего:6 - н.аб.(5), ч.з.(1)

«Узкий таз»

К числу наиболее частых причин нарушения физиологического течения родов относятся различные аномалии костного таза. До XVI в. существо­вало убеждение, что кости таза во время родов расходятся и плод рожда­ется, упираясь ножками в дно матки. В 1543 г. анатом Везалий, впервые описавший таз, установил, что лобковые кости соединены в симфизе не­подвижно. Аранций (1572) подтвердил мнение Везалия о неподвижности соединений костей таза и представил данные о его деформации. Начало учения об узком тазе принадлежит Девентеру (1701), который описал понятие общесуженный и плоский таз и отметил зависимость течения родов от формы и степени сужения таза. В дальнейшем (XVIII и XIX вв.) проблему узкого таза в нашей стране изучали Н.М. Максимович-Амбодик, А.Я. Крассовский, Н.Н. Феноменов, К.К. Скробанский, Г.Г. Гентер, М.С. Малиновский, Р.И. Калганова и др.

Несмотря на значительное снижение в последнее время частоты грубо деформированных тазов и резких степеней их сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности в связи с процессом акселерации, увеличением массо-ростовых показателей населения, увеличением смешанных форм узкого таза и массы тела новорожденных.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, материнской и перинатальной смертности.

Роды при узком тазе характеризуются несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Проблема аномалий таза почти полностью относится к узкому тазу, однако известное клиническое значение имеет широкий таз. Размеры его на 2—3 см превышают нормальный таз. Широкий таз наблюдается чаще у рослых, хорошо развитых женщин, он распознается обычными методами исследования (осмотр, измерение таза и др.)- При влагалищном исследовании определяют значительную емкость малого таза, недоступность мыса, увеличение расстояния между седалищными буграми, крестцом и мысом.

Роды при широком тазе в большинстве случаев протекают нормально, но период изгнания бывает ускоренным. Нередко возникают разгибательные предлежания, низкое поперечное стояние сагиттального шва, высокое пря­мое стояние головки. Второй период родов может протекать стремительно, в связи с чем часто возникают разрывы мягких тканей родовых путей и травмы плода. В связи с этим в родах необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода, характером родовых сил и особенностями механизма родов. У большинства женщин роды при широком тазе заканчиваются благоприятно и для матери, и для плода.

УЗКИЙ ТАЗ

Анатомически узким тазомпринято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.

▲ Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально,или клинически, узкий тазозначает несоответствие (не­соразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встре­чаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный (клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04—7,7 % случаев. Такой разброс показателей объясняется отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины. Существует много причин развития узкого таза: недостаточное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при автомобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечно суженного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за­медлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня­тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге способствует формированию поперечно суженного таза (напоминающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анатомически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором месте по распространенности — таз с уменьшенным размером широкой части полости малого таза.

В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности.

Классификация. Единая классификация форм анатомически уз­кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3.Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие
переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза (рис. 1):

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов.

Рис. 1.Основные формы таза.

I — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная. Линия, проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний — anterior (a) и задний — posterior (Р) сегменты.

Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна (см. рис. 1). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закругленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний — широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При платипеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские. Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени су­жения таза:

• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.

В современном иностранном руко­водстве “Williams Obstetrics” (1997) при­водится следующая классификация уз­ких тазов:

1. Сужение входа в таз.

2. Сужение полости таза.

3. Сужение выхода таза.

4. Общее сужение таза (комбина­ция всех сужений). Рис. 2. Поперечносуженный таз.

Иностранные авторы рассматрива­ют вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный — меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см, следует рас­сматривать как подозрение на узкий таз, а менее 8 см — как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением по­перечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Поперечносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя­ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степе­ни сужения поперечносуженного таза.

• I - 12,4-11,5 см;

• II - 11,4-10,5 см;

• III - менее 10,5 см.

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии.

Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разно­видности плоского таза:

• простой плоский таз;

• плоскорахитический таз;

• таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз (рис. 3). Характеризуется более глубоким вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследcтвие

Рис. 3. Простой плоский таз.

а — вид спереди; б — сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз­меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании в.ыявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор­мального (рис. 4, а, б). Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз­деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз — мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в поперечнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем
в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с
последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут
вперед) (см. рис. 4, б).

Рис. 4. Плоскорахитический таз.

а — вид спереди;

б — сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выраженных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы (рис. 5). При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, уве­личением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — прямой размер широкой части полости малого таза 12,4—11,5 см и II размер полости меньше 11,5 см.

Рис. 5. Форма крестцового ромба при узком тазе. 1 - нормальный таз;

2 - плоскорахитический; .3 - общеравномерносуженный; 4 - кососуженный.

Рис. 6. Общеравномерносуженный таз Рис. 7. Кососуженный (асимметричный) таз.

Данную форму некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости информативным является измерение лонно-крестцового размера — расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза лонно-крестцовый размер составляет 21,8 см. Размер менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, а менее 19,3 см — основание для предположения, что имеется выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости малого таза (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляция указан­ного лонно-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Общеравномерносуженный таз (рис. 6). Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно про­сторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. В табл. 1 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза.

Таблица 1. Основные наружные размеры узкого таза

Форма таза	D. spinarum, см	D. cristarum, см	D. trochan- terica, см	Conjugata externa, см
Нормальный Поперечносуженный Простой плоский Плоскорахитический Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости Общеравномерно-суженный таз	25-26 24-25	28-29 25-26	30-31 28-29