Травматическое повреждение пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация:

По уровню повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.

По локализации: передняя, задняя, левая или правая стенки, противоположные стенки, циркулярные.

По причине повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.

По сопутствующим повреждениям: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая картина:

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопии, бужирования пищевода, кардиодилатации, интубации трахеи во время наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявля.тся болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При медиастините ухудшается общее состояние больного , возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Диагностика:

Обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки, брюшной полости

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

При необходимости – фиброэзофагоскопию

Для уточнения – УЗИ плевральных полостей и сердца, КТ средостения, торакоскопия, лапароскопия.

Лечение:

Консервативное (при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее):

Исключение питания через рот ( проводят зондовое или парентеральное питание);

Массивная антибактериальная терапия;

Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль.

Оперативное лечение заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно проводить даже в поздние сроки, т.к. образование свища в этой области не является серьезной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство проводят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания необходимы проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундоплликацией (при повреждениях грудного и абдоминального отделов пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки проводят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжелом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией в целях исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка.

Хирургические доступы:

Чресшейный (на шейном, верзнегрудном отделах пищевода, также на верхней части средостения)

Чресбрюшинный (нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода, заднее средостение)

Торакотомный разрез (среднегрудной отдел пищевода)

Сочетание

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложненных медиастинитом.