Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация). Классификация, клиническое течение, диагностика, лечение.

ПЕРФОРАЦИЯ

- возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.

Классификация перфораций:

1. в свободную бр. пол.

2. прикрытая перфорация

3. атипичная перфорация

Этиология: 1.Перфорация хронической язвы; 2.перфорация острой язвы.

Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода.

1.период шока- внезапные, интенсивные (по типу кижальных), постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку, надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния (возбуждение, бледность кожных покровов и видимых слиз., холодный пот, выражение лица страдальческое испуганное, положение вынужденное, изменение положения тела приводит к усилению болей, дыхание частое, поверхностное, темп. нормальная или субфибрильная, пульс учащен, АД снижено, язык влажный, живот втянут, имеет ладьевидную форму, не участвует в акте дыхания, напряжен, пальпация живота болезнена)

Сочетание трех основных признаков заболевания - кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора.

Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера - положительны.

2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) - адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины.

Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.

3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.

Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. - сухие, дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст.

Диагностика.

1.жалобы; 2. язвенный анамнез; 3.обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота; 4.пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки); 5.влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены ; 6.лабор. м-ды исслед.; 7.инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия

Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)

Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.

К. Имеет две фазы:

1. перфорация - клиника типичной прободной язвы

2. угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)

· снижение напряжения мышц живота

· снижение выраженности и специфических симптомов

· снижение интенсивности болей

Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)

Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.

Лечение.Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.

Методы хир. лечения:

· ушивание перфоративной язвы

· резекция жел.

· ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями

· ваготомия с экономной резекцией жел.

При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в:

· в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд

· комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия

· парентеральное питание

· коррекция водно-солевых нарушений