Тема. фоновые процессы, предрак и рак шейки матки.

3.1. Цель занятия.

Ознакомить студентов с этиопатогенезом, классификацией, клиникой, методами диагностики и лечения фоновых процессов, предрака и рака шейки матки.

Студент должен знать:

- этиологические факторы

- классификацию

- клинические проявления в зависимости от характера процесса

- методы диагностики

- принципы и виды лечения

- особенности диспансерного наблюдения

- профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития рака шейки матки

Студент должен уметь:

- собрать общий и гинекологический анамнез

- провести осмотр шейки матки в зеркалах

- провести бимануальное обследование

- провести пробу Шиллера

- оценить результаты цитологии и бактериоскопии мазков

- оценить результаты гистологического исследования при биопсии шейки матки

- оценить данные кольпоскопии (простая и расширенная)

Базисные разделы для повторения.

Для усвоения тематики настоящего занятия необходимо повторить:

- Анатомические особенности строения матки (учебник «Акушерство» под ред. Э.К. Айламазяна, 1997.-с.44-41)

- Пропедевтика гинекологических заболеваний. Общие принципы и методы терапии (учебник «Гинекология» под ред. Л.В. Василевской, 1985.-с.31-64).

Содержание обучения.

3.2.1. Список сокращений

- ВПГ2 - вирус простого герпеса

- ВПЧ - вирус папилломы человека

- РШМ - рак шейки матки

- УЗД - ультразвуковая диагностика

Рак шейки матки (РШМ) среди злокачественных новообразований у женщин развивающихся стран занимает первое место, а в развитых странах заболеваемость РШМ переместилась на 2-3 место, уступая раку молочной железы и раку тела матки. РШМ составляет 46-70,5%, причем, по данным ВОЗ, больные с преинвазивным и микроинвазивным раком составляют не более 20-30%.

Профилактика РШМ состоит в своевременном выявлении и лечении больных с патологическим состоянием шейки матки.

Патологические состояния шейки матки условно принято делить на так называемые фоновые и предраковые.

К фоновым заболеваниям (процессам) относятся - различные по этиологии патологические состояния (воспалительные, посттравматические и дисгормональные). Они отличаются хроническим течением, неэффективностью консервативных методов лечения, частым рецидивированием.

Морфологически при этих заболеваниях отсутствуют признаки пролиферативных и атипических изменений эпителия.

К предракам относятся патологические состояния, проявляющиеся развитием пролиферативных изменений эпителия и некоторой анаплазии его клеточных элементов.

3.2.2. Клинико-морфологическая классификация патологических процессов (Бохман Я.В.)

I. Фоновые процессы

1. истинная эрозия

2. псевдоэрозия

3. эрозированный эктропион

4. полипы

5. лейкоплакия

6. эритроплакии

7. плоские кандиломы

II. Предраковый процесс - дисплазия

1. слабая

2. умеренная

3. тяжелая

III Преинвазивный рак

IУ Микроинвазивный рак

У. Инвазивный рак

1. плоскоклеточный ороговевающий

2. плоскоклеточный неороговевающий

3. аденокарцинома

4. диморфный железисто-плоскоклеточный

5. низкодифференцированный

Истинная эрозия – приобретенный процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате образуется раневая поверхность (дефект слизистой).

Истинная эрозия возникает в результате травмы и воспалительного процесса (эндоцервицит, кольпит)

Псевдоэрозия (эктопия) это распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала на влагалищную часть шейки матки.

Псевдоэрозии, характеризующиеся развитием железистых ходов (и кист), называются фолликулярными (железистыми).

Если на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, то такие псевдоэрозии называются папиллярными.

В этиологии псевдоэрозий играет роль воспалительный процесс и дисгормоноз (нарушение баланса половых гормонов).

Эктропион это выворот слизистой цервикального канала в результате травматического повреждения шейки матки.

Полипы разрастания слизистой оболочки канала шейки матки. Полипы развиваются в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса.

Различают: железистые, железисто-фиброзные, эпидермизирующие и аденоматозные полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются обилием желез, примыкающих друг к другу. Полипы могут быть одиночными и множественными.

Лейкоплакия – относится к дискератозам и характеризуется утолщением и разной степенью ороговевания покровного эпителия. Утолщение слоя эпителия происходит за счет герминативных элементов базального слоя, появления кератогиалинового и рогового слоев.

Выделяют плоскую (простая) и бородавчатую (лейкокератоз) формы лейкоплакии.

Гистологически при простой форме лейкоплакии отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет базального и зернистого слоев, явления паракератоза и гиперкератоза.

При бородавчатой форме – утолщение эпителия происходит за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперактивность), отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии. Эта форма лейкоплакии относится к предраковым процессам.

Лейкоплакия имеет вид пленок и бляшек белого, серовато-белого цвета.

Эритроплакия – дискератоз в виде темно-красных образований округлой или неправильной формы на фоне нормальной слизистой шейки матки. При эритроплакии происходит уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии поверхностного и большей части промежуточного слоев.

Иногда наблюдается гиперплазия базальных и парабазальных клеток с атипией, такую форму эритроплакии относят к предракам.

Кандиломы шейки матки – очаговые разрастания покровного многослойного эпителия с явлениями ороговения, совместно с подлежащей соединительной тканью. Они могут быть одиночными или множественными.

Наблюдаются у инфицированных вирусом папилломы человека (ВПИ), чаще во время беременности.

Дисплазия шейки матки (цервикальная внутриэпителиальная неоплазия) – характеризуется интенсивной пролиферацией и структуральной перестройкой базальных и парабазальных клеток многослойного эпителия.

Цитологическим эквивалентом дисплазии шейки матки является дискариоз.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, дискариоз легкой степени в пределах 1/3 толщи многослойного эпителия, полярность расположения клеток сохранена.

При умеренной дисплазии изменения более выражены и захватывают ½ или 2/3 эпителиального пласта.

При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них накапливается хроматин. Атипические клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта.

У молодых женщин дисплазия развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки (эктоцервиксе), у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических проявлений. Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрозированного эктропиона, лейкоплакии, кандилом.

Рак шейки матки.

Этиология.

А. Вирусная этиология (ВПГ и ВПЧ)

Б. Фаторы риска

- раннее начало половой жизни (15-16 лет)

- большое количество половых партнеров

- первые роды (до 20 лет)

- венерические заболевания в анамнезе

- применение оральных контрацептивов

- травматизм в родах, абортах, большое количество абортов (> 5)

- запоздалая беременность и роды (позже 28 лет)

Классификация рака шейки матки по стадиям.

0 стадия – преинвазивный рак (Ca in situ)

I а стадия – микроинвазивный рак – опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм.

I б стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.

II а стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.

II б стадия – рак инфильтрирует парметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза.

III а стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют.

III б стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза или определяется гидронефроз и нефункциональная почка.

IУ а стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IУ б стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Анатомические формы роста: экзофитная, эндофитная и смешанная.

3.2.3.Методы диагностики патологии шейки матки.

1. Анамнез, жалобы

2. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал

3. Мазки на флору

4. Цитологический метод исследования.

Данный метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки.

Исследуются мазки-отпечатки с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Классификация результатов цитологического исследования по Папаниколау включает в себя 5 классов.

1-й – нормальная цитологическая картина

2-й – изменения морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом

3-й – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (наблюдается при дисплазии)

4-й – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления

5-й – большое число типично раковых клеток.

5. Люминисцентная микроскопия – свечение оранжево-красного цвета характерно для раковых клеток.

6. Простая и расширенная кольпоскопия (хромокольпоскопия, флюоросцентная кольпоскопия, кольпомикроскопия, кольпоцервикоскопия).

7. Прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (при подозрении на рак) с последующим гистологическим исследованием.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для установления окончательного диагноза.

При подозрении на рак шейки матки проводятся обязательные исследования:

- ректоскопия

- экскреторная урография

- цистоскопия

- R-графия грудной клетки

- УЗД, пиелография, ренография

Необязательные исследования

- компьютерная томография

- доплерометрия

- лимфография

- магнитно-резонансная томография

- опухолевые маркеры

3.2.4. Лечение больных с патологией шейки матки.

Лечение больных с патологией шейки матки проводится индивидуально с учетом характера патологического процесса, возраста больной, сопутствующей гинекологической патологии.

При наличии кольпита, эндоцервицита показана противовоспалительная терапия с учетом возбудителя (хламидии, гонококки, трихомонады и т.д.)

При лечении псевдоэрозии методом выбора могут быть диатермокоагуляция, диатермоэксцизия, криокоагуляция (криодеструкция), лазеротерапия (васпоризация лучом СО2 лазера), ножевая ампутация шейки матки.

Основными методами лечения эрозированного эктропиона являются диатермоконизация, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластические операции (операция Эмета).

При ограниченных лейкоплакиях методом выбора является иссечение их в пределах здоровой ткани или солкагин, при обширных лейкоплакиях – диатермоконизация (эксцизия), лазеротерапия, криодеструкция, ампутация шейки матки.

При простых лейкоплакиях допускается тщательное наблюдение с обязательным кольпоскопическим контролем.

При лечении эритроплакии используются выше перечисленные методы.

Лечение дисплазии осуществляется с учетом характера сопутствующих заболеваний (псевдоэрозия, лейкоплакия и др.) и формы дисплазии.

При тяжелой дисплазии производят более радикальные вмешательства: лазеротерапия, криодеструкция, электроконизация, ампутация шейки матки. При переходе процесса на эндоцервикс показана экстрипация матки.

Лечение рака шейки матки зависит от возраста больной, общего состояния здоровья и клинической стадии.

Существует следующие методы лечения:

а) комбинированное лечение (хирургическое и лучевое)

б) сочетанная лучевая терапия

в) хирургическое лечение

Хирургическое лечение –(операция Вертгейма или модификация Бохмана) включает удаление единым блоком матки, верхней трети влагалища, придатков матки, параметральной клетчатки с тазовыми лимфоузлами.

Лучевая терапия возможна на всех стадиях рака шейки матки как для излечения, так и с поллиативной целью. Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой терапии для контроля местного рецидива или отдаленных метастазов опухоли.

При 0 стадии рака шейки матки у молодых женщин при локализации процесса на эктоцервиксе показана диатермоконизация, у пожилых женщин производится экстирпация матки.

При I а стадии – производится экстирпация матки с верхней третью влагалища.

При I б и II (маточный вариант) показано комбинированное лечение. При общих противопоказаниях к операции проводится сочетанная лучевая терапия.

При II-III стадии – сочетанная лучевая терапия

При IУ стадии – дистанционное облучение таза + химиотерапия при наличии отдаленных метастазов.

Клинические группы:

I – больные с подозрением на рак (дисплазия, лейкоплакия)

II – больные с гистологически установленным раком в процессе комплексного лечения

III – больные после радикального лечения

IУ – больные с IУ стадией рака

Профилактика.

1. Ежегодные профилактические осмотры женского населения 2 раза в год с обязательным цитологическим исследованием мазков-отпечатков. и кольпоскопией

2. Рациональное ведение пациенток группы риска.

3.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

План работы.

3.3.1. Беседа с пациенткой.

- сбор данных гинекологического анамнеза (начало половой жизни, особенности генеративной функции, наличие гинекологических заболеваний и т.д.)

- сбор соматического анамнеза

3.3.2. Объективный осмотр.

- осмотр молочных желез

- осмотр шейки матки в зеркалах

- взятие мазков на флору, с шейки матки и цервикального канала на цитологию

- ректо-вагинальное исследование

- кольпоскопия

3.3.3. Оценка данных лабораторного обследования

- анализ крови

- мазок на атипические клетки

- ректоскопия, цитоскопия

- УЗИ органов малого таза

- рентгенография легких

- биопсия шейки матки

3.3.4. Провести дифференциальный диагноз и обосновать его.

3.3.5.Выбор метода лечения.

3.3.6.Медицинская и трудовая реабилитация.

Технические средства для подготовки к занятиям.

- таблицы

- слайды по теме «Фоновые процессы и рак шейки матки»

3.4. Список литературы.

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.-1988.-с.179-274.

2. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки. Ж. Акуш. и гинек.-1998.-№ 6.- с.51-54.

3. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.И. Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического метода исследования. Ж. Акуш. и гинек.-1999.-№ 6.-с. 45-49.

4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.-1998.-с. 526-546.

5. Учебник гинекологии под ред. Л.Н. Василевской. М.-1985.-с. 214-230.

3.5. Эталоны самооценки уровня усвоения.

3.5.1. Тестовые задания.

1. Влагалищная часть шейки матки покрыта

1. цилиндрическим эпителием

2. однослойным многорядным эпителием

3. железистым эпителием

4. многослойным плоским неороговевающим эпителием

5. многослойным плоским ороговевающим эпителием

2. Ведущим клиническим симптомом рака шейки матки является

1. слизисто-гнойные бели

2. контактные кровотечения

3. тазовая боль

4. диспареуния

5. гиперполименорея

3. К предраку шейки матки относится

1. простая лейкоплакия

2. эритроплакия

3. эктропион

4. дисплазия

5. рецидивирующие полипы цервикального канала

4. Выворот слизистой оболочки шейки матки называется ______________

5. Микрокарцинома соответствует ______ стадии рака шейки матки.

6. Наиболее частой гистологической формой рака цервикального канала шейки матки является

1. аденоакантома

2. солидный

3. аденокарцинома

4. плоскоклеточный ороговевающий

5. плоскоклеточный неороговевающий

7. Предраковые заболевания и рак шейки матки наиболее часто развиваются

1. в канале шейки матки

2. на передней губе шейки матки

3. на задней губе шейки матки

4. на границе с влагалищными сводами

5. в «переходной зоне», на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия

8. К скрининг-тесту для ранней диагностики рака шейки матки относится

1. простая кольпоскопия

2. цитологическое исследование биоптата шейки матки

3. цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки и канала шейки матки

4. расширенная кольпоскопия

5. цитологическое исследование эндометриального аспирата

9. К современному методу лечения псевдоэрозии шейки матки относится

1. диатермокоагуляция

2. лазеротерапия

3. высокая ампутация шейки матки

4. электроконизация

5. конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

10. Псевдоэрозия – это эктопия _____________ эпителия.

3.5.2. Целевые задачи

1. Больной 52 лет произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии – 5 мм.

А. Определите стадию заболевания.

1. 0

2. I-а

3. I-б

4. II

5. III

В. Первым этапом лимфогенного метастазирования при раке шейки матки являются

1. наружные и внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы

2. общие подвздошные лимфатические узлы

3. поясничные лимфатические узлы

4. парааортальные лимфатические узлы

5. верхние и нижние ягодичные лимфоузлы

С. Определите объем и тактику лечения больной

1. электроконизация шейки матки

2. операция Вертгейма с последующей гормональной терапией

3. симптоматическое лечение

4. операция Вертгейма с последующей лучевой терапией

5. экстирпация матки с придатками с последующей полихимиотерапией

2. Больная 36 лет предъявляет жалобы на слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения. В анамнезе 2 родов и 8 медицинских абортов. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов. Матка и придатки без патологических изменений.

А. С целью уточнения диагноза больной необходимо провести

1. цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности влагалищной части шейки матки

2. углубленное бактериологическое и вирусологическое исследование

3. биопсию шейки матки с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки

4. определение содержания опухолевых маркеров (СА-125) в крови

5. простую кольпоскопию

В. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной

1. травма шейки матки в родах

2. воспалительные заболевания шейки матки

3. медицинские аборты

4. все вышеперечисленное

С. Тактика лечения больной.