Как организовать уход за больным

Глава I

ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ

В переводе с латыни инсульт означает «удар». Как видно, в самом названии заложена внезапность данного явления. Внешне так оно и есть. Только что человек говорил, ходил, работал — и вдруг ему стало плохо, закружилась голова, час­тично, а то и полностью, исчезло сознание. Налицо тяжелые последствия, которые в быту нередко называют «парализаци­ей» (от слова «паралич» — исчезновение движения). Нередко приходится слышать не совсем правильное, но бытующее оп­ределение состояния больного: «парализацияруки», «парали­зация ноги», «парализация речи». Более грамотно говорить паралич или парез (частичный паралич) руки, ноги. Следует обратить внимание на то, что не всегда инсульт лишает боль­ного и движения и речи одновременно. Бывает, что страдает рука или нога, или только речь. Хотя чаще всего при инсуль­тах нарушается движение и того, и другого.

Почему же инсульт и черепно-мозговая травма имеют та­кие тяжелые последствия? Инсульт — это результат сосудисто­го заболевания головного мозга. Черепно-мозговая травма — результат механического воздействия на череп, приводящего к тому или иному повреждению вещества мозга. Как извест­но, мозг человека — это самый сложный вид живой материи. Именно он обеспечивает человеку возможность видеть, слы­шать, двигаться, ориентироваться в действительности, в том числе и в пространстве, говорить, читать, считать. Благодаря работе мозга человек может мыслить, чувствовать, создавать прекрасные произведения искусства и т.п.

Ученые всегда проявляли большой интерес к структуре и функциям мозга. Высокое развитие техники открывает колос­сальные возможности в этом направлении. Существует аппа­ратура, способная регистрировать биотоки мозга, измерять скорость прохождения нервных импульсов и даже «заглянуть» внутрь мозга (компьютерная томография — ТГ, ядерно-маг­нитный резонанс — ЯМР и др.). Появляется все больше и боль­ше сведений о строении нервных клеток, о механических, фи­зических, химических и других процессах, происходящих в них. Ученые научились понимать «языки» мозга, регистри­ровать и анализировать их.

Известно, что мозг состоит из двух полушарий. Каждое из них выполняет свою собственную работу и действует по сво­им, лишь ему присущим законам. Но только совместная, строго отрегулированная работа обоих полушарий мозга мо­жет обеспечить нормальное протекание процессов высшей не­рвной деятельности. Если в осуществлении отдельных функ­ций преимущественное участие принимает одно из полуша­рий, то второе по отношению именно к этой функции являет­ся «вспомогательным». Так, речь, чтение, письмо, счет — эти виды деятельности находятся в основном в ведении левого полушария, а например, музыкальные способности — пре­имущественно правого. У большинства людей левое полуша­рие обладает способностью к аналитической деятельности — вычленению отдельных признаков предмета (форма, размер, цвет, количественные параметры и т.п.), сопоставлению их между собой, улавливанию смысловых признаков понятий. Правое же полушарие отражает действительность в чувствен­ных образах. Наиболее ценные результаты работы левого по­лушария, достигнутые человечеством, выражаются в зако­нах, формулах, схемах, предназначенных для всех, т.е. но­сящих универсальный характер. Правое полушарие дарит людям неповторимые произведения искусства, обнажающие глубины внутреннего мира творца, т.е. продукцию, носящую индивидуальный характер.

Следует иметь в виду, что сведения по этому вопросу из­ложены в самом общем, упрощенном виде.

Причины инсульта

Человеческий мозг — это предельно сложный механизм, и малейшее нарушение его работы может привести к самым серьезным последствиям, которые не всегда удается до конца Устранить.

Если кровоснабжение мозга нарушается, наступает его голодание (ишемия). За несколько минут оно приводит к ги­бели ткани (инфаркту).

Инфаркт мозга, или ишемический инсульт, возникает при заболеваниях сосудистой стенки — это прежде всего атероск­лероз, ревматизм, эндортерит и др.

Атеросклероз принято считать неизбежным спутником ста­рости. Однако известны случаи склеротических бляшек у слу­чайно погибших молодых людей (15-18-летних). С другой сторо­ны, и в пожилом возрасте сосуды могут остаться сохранными.

Читатель, очевидно, достаточно хорошо осведомлен о фак­торах риска, ускоряющих дряхление сосудов, а также знаком с рекомендациями врачей сбалансировать диету, включить в распорядок дня активную мышечную деятельность, избавить­ся от ядов (никотин, алкоголь), соразмерять эмоции. Однако несмотря на это, большинство людей продолжают испытывать «на прочность» сосудистую стенку, уповая только на могуще­ство таблетки. Стенка все чаще «утомляется», межклеточные щели расширяются. В них появляются кусочки жироподоб-ных веществ. С течением времени в них могут попасть кровя­ные шарики, которые распадаются, обрастают нитями фибри­на, образуя склеротическую бляшку. В начальной стадии бляшка еще может регрессировать, «промыться» током кро­ви. Со временем в нее прорастает соединительная ткань, от­кладываются соли кальция (известь) — сосуд из эластичного, активно помогающего сердцу органа превращается в хрупкую пассивную трубочку, через которую кровь может пройти толь­ко при повышенном давлении. Каждому человеку следует знать, что атеросклероз — это одна из наиболее частых при­чин гипертонии. Гипертония, в свою очередь, — одна из наи­более частых причин инсульта, т.к. высокое внутричерепное давление может привести к разрывам стенки сосуда. Опасность этого особенно возрастает ночью. С наступлением сна сердеч­ная деятельность сокращается, урежается частота пульса, часть крови уходит в «кровяное депо», и давление крови в со­судистом русле снижается. Склерозированный сосуд не в со­стоянии обеспечить кровоснабжение соответствующего учас­тка мозговой ткани, и он гибнет.

Иногда бывает, что сосуд закупоривается кусочком склеро­тической бляшки, ревматического узелка, комочком жира, боль­ного органа, попадающими в кровоток. Это называется эмболией.

Случается, что на стенке сосуда (возле склеротической бляшки) образуется тромб — сгусток свернувшейся крови, препятствующий свободному току крови. Увеличиваясь в раз­мере или во время сосудистого спазма (сжатия), тромб может полностью перекрыть сосуд. Результат понятен.

Вы познакомились с основными причинами инсульта, или иначе, инфаркта мозга (ишемического инсульта): гипертони­ей, эмболией, тромбозом артерий. Разумеется, они далеко не исчерпывают всех возможных факторов, лежащих в основе инсульта. Однако в рамках настоящей беседы более подробное освещение вопроса вряд ли является необходимым

Понятие о параличе (парезе)

Представим себе, что одна из приведенных выше причин вызвала омертвение участка головного мозга, где расположе­ны нервные клетки (нейроны), посылающие импульсы-прика­зы мышцам правой руки. Наступающая в результате этого полная обездвиженность данной конечности носит название паралича, а частичная — пареза. Параличи и парезы бывают спастическими и вялыми.

Спастический парез характеризуется напряженностью мышц. При этом сгибатели на конечностях мощнее разгибате­лей, поэтому пальцы, например, паретичной руки, согнуты, собраны в кулак и разогнуть их больной не в состоянии. При­ходится приложить силу, и порой значительную, чтобы вып­рямить парализованные пальцы больного или разогнуть руку в локтевом суставе.

На ноге, напротив, мощнее разгибатели, поэтому нога ра­зогнута во всех суставах, носок стремится упереться в пол. Таким образом, одна часть мышц (в частности, руки) постоян­но находится в состоянии максимального сокращения, а дру­гая (в частности, ноги) — в состоянии максимального растя­жения. И в тех и в других мышцах со временем наступает ре­акция перерождения, они теряют свою сократительную спо­собность. Перерождению подвержены, и бездействующие сус­тавы, движения в них становятся невозможными (анкиллоз), появляются мучительные суставные боли.

Нарушение движений (параличи и парезы) у больных с афази­ей, возникшей в результате перенесенных инсульта или травмы мозга, отмечается, как правило, с одной стороны — правой. Отсут­ствие или ограничение двигательных функций в правой руке и ноге носит название правостороннего гемипареза (или паралича).

В каждом из полушарий берет начало свой двигательный путь, идущий к исполнительным органам противоположной полушарию стороны тела. Это обусловлено тем, что в опреде­ленных местах мозга двигательные пути делают перекрест (рис. 1). А поскольку афазия чаще всего возникает при левопо-лушарных очагах поражения, движения у данной группы больных расстраиваются в правой половине тела: только в руке или только в ноге, или же в руке и ноге одновременно.

Сказанное выше о двигательных функциях конечностей справедливо и для органов артикуляции. Эти органы не явля­ются парными, как руки и ноги, но они состоят из двух поло­вин. Каждая половина снабжается нервной энергией (иннер-вируется) и управляется также противоположным полушари­ем мозга. Поэтому явления паралича и пареза могут быть вы­ражены преимущественно в одной половине органа артикуля­ции, например, языка, и в этом случае наблюдается отклоне­ние его вбок (как правило, вправо, потому что мышцы правой половины ослабевают, а слева натягиваются).

Аналогичным образом расстраивается чувствитель­ность мышц конечностей, лица, органов артикуляции. Раз­личие состоит в том, что очаг поражения охватывает в этих случаях не двигательные, а чувствительные нервные пути. Нарушение чувствительности в одной из половин тела ощуща­ется как онемение. Оно может быть выражено только на одной половине лица или какой-нибудь его части, только в руке (или отдельных пальцах), только в ноге (или ее части), а может рас­пространяться на всю половину тела.

Расстройства двигательных и чувствительных функций могут сочетаться (т.е. выступать на одной из половин тела од­новременно) или же проявляться изолированно (страдают только движения или только чувствительность).

Если же очаг поражения располагается в правом полуша­рии мозга, то отмечается расстройство движений и чувстви­тельности в левой половине тела. У таких больных, как пра­вило, нарушения речи отсутствуют или же выступают в гораз­до более легкой форме.

Методы восстановления гемипараличей и гемипарезов сложны и в значительной мере отличаются от методов, направ­ленных на разработку движений вообще.

Болезнь и психика

Длительная болезнь всегда в той или иной степени влияет на психику больного (тем более это справедливо для такого тяжелого заболевания как инсульт). Выделяется четыре пери­ода, в зависимости от фона настроения больного.

1-й период — это психическое состояние больного непос­редственно после выхода из острого состояния. Очень важно, чтобы в это время больной был активен: ему разрешается встать с постели, если позволяют общие показатели здоровья, ходить. Появляется возможность есть сидя, умываться в ванной, пользоваться туалетом. Это в значительной мере поддержива­ет волю больного.

2-й период — появляется надежда на выздоровление, крепнет сознание того, что самое страшное позади. Этот пери­од характеризуется подъемом настроения. Иногда он бывает даже чрезмерным. Больной может быть слишком уверен в себе. Оценка им своих возможностей, притязания на скорейшее воз­вращение в жизнь могут быть не совсем оправданными.

3-й период. Проходит месяц, другой. Больной осознает тяжесть последствий инсульта, их длительность. Многие боль­ные переходят на инвалидность. Осознается утрата социаль­ного статуса, часто возникают сложности в быту, семье. Этот период характеризуется потерей надежды, подавленным на­строением, «уходом в себя», утратой жизненных интересов, случаются попытки ухода из жизни.

4-й период. Оценивается как период адаптации к стойко­му дефекту. Происходит стабилизация состояния. Больной как бы свыкается с параличом (парезом), речевым дефектом или адекватно (по срокам и конечному результату) оценивает пер­спективу его преодоления. Обретаются навыки, помогающие в той или иной мере компенсировать недостающие функции. Больной находит свое место в новой социальной ситуации, при­обретает навыки самообслуживания. Средний фон настроения в этот период заболевания более ровный, спокойный. Вместе с тем у некоторых больных наблюдаются и не столь благополуч­ные варианты восстановления: снижается активность в рабо­те над устранением последствий болезни. Больной удовлетво­ряется достигнутым.

В целом конечный результат «выхода» из инсульта или травмы мозга у разных больных различен. Одни больные идут по пути все лучшей адаптации, у других усиливается выражен­ность психических расстройств.

Глава II

Адаптация к жизни

Следует отметить, что даже перед теми больными, кото­рые хорошо адаптируются к дефекту, неотвратимо встают про­блемы, связанные с остающимися на долгое время последстви­ями мозговой катастрофы. Поэтому со временем все большее значение приобретает задача приспособления больного к жизни, столь неожиданно изменившейся для него. Усилия близ­ких в этом направлении протекают на фоне лечения, которое, конечно же, еще необходимо. Еще долго нужны будут лекар­ства, улучшающие обмен веществ в нервных клетках, повы­шающие активность сосудов, снижающие вязкость крови и тенденцию к склеиванию кровяных шариков* Необходимо удерживать на нормальном уровне кровяное давление и дру­гие физиологические параметры, для чего также необходимы лекарства, но удельный вес обучения со временем становится все значительней. Логопеды обучают приемам восстановления речи, инструкторы лечебной физкультуры — умению пользо­ваться остаточными двигательными возможностями, совер­шенствовать их. Если роль больного в процессе лечения отно­сительно пассивна, то обучение невозможно без активного за­интересованного участия пациента. Процесс этот длительный, ведь всегда остается возможность совершенствовать свои на­выки. Задача родственников — поддерживать у больного ин­терес к занятиям и тренировкам, помня, что их результат ска­зывается лишь со временем.

При всей схожести отдаленных последствий инсульта (па­резы, афазии и др.) у каждого больного они выражены по-сво­ему. Поэтому мы лишены возможности предложить здесь уни­версальные приемы, годные каждому конкретному больному. Мы хотим напомнить вам основные принципы, по которым строится комплекс восстановительных учебных и лечебных мероприятий. Важно также помнить, что не последнее место принадлежит рациональному режиму, что порой недооцени­вают больные и их родственники.

Первые недели после инсульта больной вынужден нахо­диться в постели. Длительное лежание уже само по себе ухуд­шает кровообмен. Даже здоровые люди, встав после длитель­ного лежания, могут ощутить легкое головокружение, вя­лость, разбитость. Поэтому необходимо, сообразуясь, конеч­но, с состоянием больного, как можно раньше начать активи­зировать его. Это следует делать постепенно наращивая интен­сивность нагрузки. Целесообразно постоянно обращать внимание больного на то, что сегодня ему разрешено больше, чем вчера, что он отвоевывает у болезни одну позицию за другой.

Где-то на третьей-четвертой неделе больному разрешают сидеть, затем — ходить у постели. К этому его следует подгото­вить психически и физически, имитируя ходьбу здоровой и па­рализованной ногой в положении на спине. В это время присту­пают к восстановлению бытовых навыков с обязательным при­влечением паретичной руки. Больной тренирует приемы умы­вания, бритья, еды, учится пользоваться, пусть совсем немно­го, пострадавшей рукой при одевании, уборке постели и т.п.

Как правило, через месяц-полтора со дня заболевания больной может быть выписан из стационара. К этому времени он уже обслуживает себя в пределах основных бытовых потреб­ностей. Родственники, получив у врача, логопеда, инструкто­ра лечебной гимнастики рекомендации по дальнейшему вос­становительному режиму, должны следить за тем, чтобы боль­ной выполнял их с охотой, регулярно, но не допускать утом­ления. При физических упражнениях нельзя допускать одыш­ки, учащения пульса более чем на 10-15 ударов в минуту, на-туживаний (в том числе и при дефекации).

Одежда не должна стеснять движений. Ее необходимо подбирать, сообразуясь с удобством больного, чтобы он без уси­лий мог одеться и раздеться. Особенно важно посоветоваться с врачом при подборе обуви. Жесткость ее элементов должна способствовать удержанию паретичной стопы под углом 90° к голени и препятствовать подворачиванию.

Повышаются требования к пищевому режиму. Кроме об­щегигиенических требований, его необходимо сбалансировать по калорийности и компонентам (жиры, белки, углеводы), до­статочной витаминной ценности, регулярности. Во-первых, следует помнить, что калорийность пищи больного должна быть несколько ниже общепринятой (2500-3000 кал), т.к. его двигательная активность уменьшается из-за паралича; во-вто­рых, следует уменьшить привычное количество животных жи­ров и белков в пользу растительных. Нужно найти ту золотую середину, которая бы, обеспечив потребности организма, ис­ключила переедание.

Большое значение имеет и трудовой режим. В благопри­ятных условиях через 3-6 месяцев после инсульта больные могvtвернуться к некоторым видам производственной дея­тельности. Но большинство наших больных из-за параличей конечностей и невозможности нормального речевого общения признаются инвалидами I-II группы. Мы уже упоминали о пси-хотравмирующем значении этого факта. Поэтому необходима так называемая терапия занятостью. Больной не должен чув­ствовать себя обузой, более того, ему необходимо ощущать свою полезность окружающим. Хорошо было бы, например, привле­кать выздоравливающих к посильным домашним обязаннос­тям, не забывая при этом выделить достаточное время для ло­гопедических занятий и упражнений по лечебной гимнасти­ке. Часть больных может приспособиться к определенным на­домным работам — сборка мелких изделий, картонажные по­делки, вязание на машинах, ткачество и т.п. Существуют на­блюдения, что привлечение парализованной правой кисти к труду, возрождение в ней целенаправленных движений спо­собствует нормализации речи (не потому ли еще наши бабуш­ки, обучая нас первым словам, играли с нами в ладушки и со­року-воровку).

Трудовая деятельность должна регламентироваться сле­дующими принципами:

1. Работу за столом следует чередовать с двигательной раз­минкой.

2. Длительность рабочего времени определяется самочув­ствием пациента.

3. Характер труда должен исключать возможность травм и т.д.

4. Рабочее место должно быть удобным, хорошо освещенным.

5. Больной должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Важно правильно организовать распорядок дня больного. Пожилые люди с трудом приспосабливаются к сменам ритма жизни. Отсюда вытекает целесообразность постоянного распо­рядка дня: начало и окончание активного дня, часы приема пищи, прогулок, работы, занятий. Подвижную деятельность полезно чередовать с сидячей работой, памятуя слова И.П. Пав­лова о том, что отдых — это смена деятельности.

С возрастом меняется потребность в сне. У многих появ­ляется желание вздремнуть днем, у большинства укорачива­йся ночной сон. Иногда приходится слышать жалобы на «бес­сонницу». Проснувшись где-то в 3-4 часа, пациент мучитель­но пытается вновь заснуть, а спать вовсе не хочется, голова свежа, полна мыслей. Лишь к утру вновь одолевает дремота. Со временем появляется страх перед этими ночными бдения­ми. Возникает желание принять «снотворную» таблетку. А между тем она вредна, эта таблетка. Как правило сон у на­ших пациентов нормален, ведь в пожилом возрасте вполне до­статочно поспать 5-6 часов. Нужно только не мешать организ­му регулировать отношения между сном и бодрствованием (есть желание — спать, а нет — то и не нужно).

Напоминаем основные требования к организации полно­ценного ночного отдыха: сон в проветренном, нежарком поме­щении; ужин за полтора-два часа до сна (перед сном, при же­лании, можно выпить стакан кефира, простокваши, ряженки); непосредственно на ночь не следует допускать эмоциональных перегрузок (в том числе тревожных зрелищ, книг, споров). Очень полезны прогулки перед сном.

В настоящее время нейрофизиологи представляют себе сон как своеобразную деятельность нервной системы. Во сне го­ловной мозг не только продолжает руководить жизнедеятель­ностью организма, обеспечивая взаимодействие внутренней и внешней среды, но и обрабатывает огромный объем информа­ции, полученный во время бодрствования. Отдаленно это по­хоже на работу склада, во двор которого днем поступают раз­нообразные грузы, а ночью эти грузы распределяются по соот­ветствующим стеллажам, отсекам, четко кодируются и реги­стрируются. Перед сном полезны спокойные, приятные, рит­мичные занятия (вязание, систематизирование коллекций, ретушь фотографий, шахматные задачи и т.п.), мягкая музы­ка, легкое чтение. Убаюкивающе действуют тихие монотон­ные звуки (шум листвы, прибоя, капли дождя). Пациенту, про­снувшемуся среди ночи, мы советуем не напрягаться в попыт­ках тут же уснуть, а спокойно отдаться грезам. Сон, если в нем есть потребность, придет сам.

Итак, болезнь, ее последствия, а особенно двигательная и речевая неполноценность, резко нарушают жизнь больного. Он не в состоянии теперь делать по дому то, что делал раньше, не может больше общаться в том объеме, как прежде, с членами семьи и другими людьми. Такое положение дел приводит к напряжению сложившихся до болезни семейных отношений, Р _изменению положения больного в обществе. Те больные, ко-^К _то снимали положение главы семьи (лидера) или были ак-тивными членами общества, после болезни вынуждены быть целиком зависимыми от других членов семьи и общества. Это, как правило, крайне тяжело переживается ими.

Родственники, столкнувшись с таким фактом, часто не знают, как вести себя. Некоторые из них находят выход в чрез­мерной опеке больного. Они стараются все делать за него, даже то что в состоянии делать он сам, предупреждают каждый его шаг. Однако поступая таким образом, они не понимают, что унижают больного, постоянно подчеркивая его беспомощ­ность, замедляя, задерживая восстановление целого ряда уме­ний, которые помогли бы ему приспособиться к изменившим­ся условиям жизни. Нередко, к сожалению, приходится встре­чаться и с другим, обратным вариантом отношения родствен­ников к больному. Мы имеем в виду те случаи, когда больно­му не уделяется достаточного внимания, не оказывается необ­ходимой помощи в овладении теми или иными навыками.

Больной же нуждается в разумном к себе отношении. Ко­нечно, ему во многом надо помогать, но именно в том, в чем он беспомощен. Вместе с тем необходимо побуждать больного к самостоятельным действиям, обязательно отмечать их важ­ность для семьи.

Еще более важной задачей является привлечение больного к общению с членами семьи и другими людьми. Поскольку у больного с афазией нарушено речевое общение с окружающи­ми, наряду с накапливанием речевых навыков для использова­ния их в целях коммуникации иногда можно предложить «не­речевые» способы общения. К ним относятся жесты, рисунки, условные рисованные знаки. Эти «заменители» речи позволят хотя бы частично компенсировать утерянную способность об­щения. Как же организовать такое «неречевое» общение?

Во-первых, говорящие члены семьи могут попробовать Уясниться с больным жестами и рисунками, придав этому характер своеобразной игры. В процессе «игры» можно выяс­нить, насколько больной понимает неречевые средства общения. Если больной понимает их, ему предлагают самому попробовать объясниться. В случае успеха от «игры» переходят к использованию неречевых средств общения в жизни. При этом необходимо иметь в виду, что каждое неречевое действие (жест или рисунок) должны сопровождаться словами говорящего члена семьи. Такое параллельное употребление нерече­вого и речевого средств общения способствует «оживлению слова», что в конечном счете является основной целью работы по организации общения больного в быту. При появлении первых успехов следует предпринять попытки в расширении ра­мок общения. С этой целью можно пригласить в гости близ­ких друзей и незаметно для больного организовать беседу на близкие для него темы, имеющие положительную эмоциональ­ную окраску. Очень важно, чтобы друзья, находящиеся в гос­тях, «подыгрывали» больному, вселяли в него уверенность в том, что дела идут лучше.

Полезно совместить приход гостей с празднованием какой-либо даты. Хорошее растормаживающее действие оказывает рассматривание семейных альбомов, просмотр слайдов, видео­кассет, на которых запечатлены семейные торжества и т.д.

Налаживание быта обязательно предусматривает обучение больного какому-либо труду. Во-первых, это необходимо для общей активизации больного к приобретению полезных навы­ков, во-вторых, для того чтобы больной был занят.

Овладение доступным видом труда может приблизить боль­ного хотя бы к частичному решению одной из самых важных для него проблем, а именно, к проблеме участия в общественно-полезной работе. Формы этого участия могут быть разными: надомный труд, труд в специальных мастерских, труд в облег­ченных, щадящих условиях с изменением его профиля, и, на­конец, возвращение к прежнему виду труда. Родственники дол­жны исходить из реального положения дел, не переоценивать и не умалять трудовых возможностей больного. Не надо вселять в него необоснованных надежд, но и не надо убеждать, что от­ныне будет недоступен труд вообще. Всегда можно найти какое-нибудь дело, которое может стать основным занятием больного и позволит ему не чувствовать себя бесполезным.

Теперь перейдем к нарушению речи — последствию бо­лезни, очевидно, самому тяжелому для больного.

Глава III НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Афазия и ее формы

Речь это использование языка в целях общения. Сложная структура языка требует разных сложных речевых умений умения говорить и различать звуки речи, составлять из звуков слоги и слова, говорить и понимать их, умения составлять из слов предложения, используя правила грамматики,
читать, писать и т.д. Инсульт или травма мозга лишает больных этого.

Нарушения речи, состоящие в потере способности выра­жать свои мысли словами, проявляются главным образом в виде афазии и иногда дизартрии. Они могут различаться у раз­ных больных как по степени выраженности речевого расстрой­ства, так и по форме его проявления. Так, одни больные с афа­зией теряют речь полностью, становятся «безречевыми», в речи других много искажений, третьи испытывают лишь лег­кие затруднения в разговоре. Некоторые из них перестают даже понимать речь других людей. Таким образом, существу­ют разные формы афазии.

Главным проявлением афазии в большинстве случаев яв­ляется то, что при ней грубо нарушена устная речь. При этом в одних случаях больным трудно произносить отдельные звуки речи, т.е. совершать необходимые для этого движения языком, губами и другими органами артикуляции, в других случаях они произносят отдельные звуки, но не могут подобрать нуж­ные слова, в третьих — не могут объединить слова в связные предложения.

Большинству больных не удается ни прочитать, ни напи­сать звуки и слова, которые они не могут произносить или про­бой произносят с ошибками. Артикуляция и буква связаны между собой и наглядно демонстрирует тот факт, что ребенок учится писать. Усиленно проговаривая то, что хочет получить на листе бумаги.

Если до заболевания способность писать была та очень высоко, то артикуляция может и не играть решающей роли. Однако чтобы это преимущество было исполь­зовано, необходима также сохранность автоматизмов письма, т.е. чтобы рука писала как бы сама. У больных же с афазией, как уже говорилось, часто именно пишущая рука (правая) бывает парализованной или паретичной. Это не дает им воз­можности писать за счет упроченного навыка руки. Некото­рое исключение в степени зависимости письма от состояния речи составляют левши, но «чистых» левшей вообще немного и поэтому способность писать при афазии сохраняется редко. Обычно это удивляет окружающих. Видя, что больной не мо­жет сказать, ему дают карандаш и просят изложить письмен­но то, что он хотел бы сказать устно. Вот тут и обнаруживает­ся, что больной так же (если не более) беспомощен в письме, как и в устной речи. В том-то и состоит суть постигшей боль­ного трагедии, что речевое общение становится невозможным практически никаким доступным прежде способом — ни уст­ным, ни письменным.

Некоторые больные, как уже упоминалось, не только не говорят и не пишут, но и не понимают многое из того, что слы­шат от окружающих, хотя, как известно, понимать всегда лег­че, чем говорить. Не в состоянии они и прочитать адресован­ное им сообщение (по той же причине, что и не могут писать). Вы, вероятно, испытывали это на себе, если Вам приходилось общаться на иностранном языке, который знаете не очень хо­рошо. Когда говорят другие, почти все понятно: а сказать са­мому трудно. Так бывает и при определенных формах афазии.

Таким образом, афазия — это не просто потеря способнос­ти говорить, выражать свои мысли устно, но и невозможность писать, читать, понимать речь.

Афазия принимает различные формы в зависимости от локализации* очага поражения и кроме того по-разному про­является у разных больных. Это связано с тем, что язык, ко­торым мы пользуемся, имеет сложную структуру, а именно состоит из звуков, слов, разнообразных грамматических средств. Каждая из этих частей языка осуществляется опре­деленной, своей собственной зоной мозга, т.е. имеет разную локализацию в нем: звуки речи в одних участках мозговой коры, слова — в других, грамматические средства — в третьих. Кроме того, за то чтобы звук речи, слово или предложе­ние были услышаны, отвечают одни участки мозга, за то что­бы они были сказаны, другие, а за то чтобы были написаны или прочитаны — третьи.

* Расположение в мозге.

На рис. 2 и 3* обозначены границы так называемой рече­вой области мозга, т.е. тех участков коры, которые имеют пря­мое отношение к осуществлению речевой функции.

Многие из известных в настоящее время форм афазии были описаны еще в прошлом веке знаменитыми неврологами раз­ных стран, например, Брока, Вернике. На базе этих описаний и собственных фундаментальных исследований выдающимся оте­чественным ученым А.Р. Лурия создана наиболее распростра­ненная не только в нашей стране, но и за рубежом классифика­ция афазий. В ней показано, что при локализации очага пора­жения в одной зоне мозга непосредственно из-за гибели нервных клеток, т.е. первично, теряются одни речевые навыки, а при его локализации в другой зоне — другие. Остальные стороны речи страдают вторично, т.е. как следствие первичного дефекта. Та­ким образом, при одних формах афазии первично страдают зву­ки речи, а слова вторично, а при других, первично — слова, а вторично, допустим, способность построить предложение и т.д.

Рассмотрим это подробнее, исходя из того, какова суть разных элементов языка с точки зрения их лингвистических особенностей и осуществления мозгом.

ЗВУКИ РЕЧИ

Наша речь состоит из звуков. Иногда ее называют звуча­щей речью, в отличие от других видов коммуникации, напри­мер, от жестовой. Жестовая речь предшествовала звучащей. В настоящее время она сохранилась в языке глухонемых. Жесты до сих пор широко используются и говорящими людь­ми, как вспомогательное средство общения. С развитием моз­га, а следовательно и мышления, «язык рук» перестал удов­летворять человека, поскольку набор жестов не может быть безграничным, а число понятий, смыслов, их оттенков прак­тически бесконечно. Потребовался другой способ их обозначе­ния, более вместительный, подвижный и «экономный». Тако­вым оказался способ звукового обозначения (кодирования) ин­формации. В соответствии с потребностями звучащей речи у человека стали развиваться органы артикуляции и одновре­менно участки мозга, отвечающие за их работу. Сформирова­лись звуки речи, выработались правила их сочетания в слова, за отдельными предметами закрепились определенные соче­тания звуков, образующие те или иные слова. Чтобы произне­сти слово, необходимо совершить множество действий, кото­рые настолько привычны для нас, что мы не замечаем всей их сложности. На самом же деле, речь — один из наиболее слож­ных, но вместе с тем прочных и автоматизированных навыков, и сознание, контролирующее речь, не включается каждый раз в полную силу, а стоит лишь на страже, проверяя, все ли ска­зано правильно.

Говорящий должен уметь правильно произносить звуки речи, т.е. знать, как их артикулировать: что должны делать язык, губы, голосовые связки. Здесь необходим не обычный

физический слух, а слух на звуки речи, который называется фонематическим. Кроме того, необходимо включение тактиль­ного (осязательного) чувства. Ребенок, благодаря фонематичес­кому слуху запоминает и затем прочно усваивает как звучит тот или иной язык и «подгоняет» под это звучание свою арти­куляцию. Благодаря же тактильному чувству он запоминает положение органов артикуляции в момент произнесения зву­ка. Кроме того, произнесение слов и фраз требует умения со­единять звуки речи между собой в серии. Произнести слово «стол» совсем не одно и то же, что произнести каждый из со­ставляющих его звуков, поскольку необходимо осуществить сложные переключения с одной артикуляции на другую.

В результате длительных научных исследований выясне­но, что слуховой образ звука речи обеспечивается специаль­ными клетками мозга.

Сенсорная афазия

При этой, часто встречающейся форме афазии распадает­ся представление о звуках, умение различать их на слух. Боль­ной может принять один звук за другой, спутать их и в резуль­тате не разобрать звучания слова. В русском языке особенно легко смешиваются между собой такие сходные звуки как «п» и «б», «д» и «т», «з» и «с» и т.д. (слово «почка» больной вос­принимает как «бочка», а слово «дочка» —как «точка» и т.п.). Физический слух, т.е. способность слышать вообще, остается при этом сохранной. В результате страдает понимание речи: больной слышит одно, а воспринимает другое. Такая форма афазии, при которой больной плохо понимает речь, носит на­звание афазии Вернике — по имени немецкого ученого, впер­вые описавшего ее. В настоящее время ее чаще называют сен-сорной афазией. Больные с сенсорной афазией, как правило, сами говорят много, торопливо, сбивчиво, с разнообразными ошибками. Они не контролируют (не слышат) того, что произ­носят, и пытаются восполнить это многоречием (вдруг что-ни­будь да окажется «в точку»). Не в состоянии они и написать то, что хотели бы сказать. Такая афазия обусловлена пораже­нием височной доли мозга (рис. 4а).

Рис. 4.

Моторная афазия

Существует еще одна распространенная форма афазии, которая проявляется в том, что больные теряют способность говорить, т.е. не могут произносить звуки речи и слова. Она носит название моторной. Ее называют также афазией Бро­ка — по имени ученого, впервые описавшего ее.

Больные с моторной афазией либо совсем не говорят, либо ис­кажают звуки речи, либо заменяют один на другой из-за того, что органы артикуляции принимают неправильное положение в поло­сти рта. В этом случае распадаются сами схемы артикуляции. Речь больных, потерявших артикуляционные схемы звуков, прерыва­ется паузами (поиски артикуляционной позы). В ней много оши­бочных звуков, затрудняющих понимание окружающими того, что говорит больной. Иногда, замечая свои ошибки, больной либо рез­ко сокращает попытки говорить, либо вовсе отказывается от речи.

Почему же органы артикуляции — язык, губы, челюст