Когда можно заподозрить тубулопатию?

ü Рахит, резистентный к обычным дозам вит.Д

ü Полиурия, полидипсия

ü Задержка роста и развития

ü Нефрокальциноз

ü Мочекаменная болезнь

ü Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса

ü Кристаллурия

Базовые исследования при подозрении на тубулопатию

ü Ca и P в моче и плазме

ü pH, бикарбонаты

ü Осмоляльность мочи и плазмы

ü Глюкозурия, аминоацидурия

ü В моче: рН, бикарбонат натрия, К, глюкозу, креатинин (для расчета фракционной экскреции), белка и по возможности аминокислоты.

ü В крови: Na, К, Cl, Mg, креатинин, мочевую кислоту, ЩФ, глюкозу

ü Ультразвуковое исследование почек – для исключения нефрокальциноза.

ü Молекулярно-генетическое исследование

ü Определение скорости клубочковой фильтрации.

Специальные исследования (предпочтительно до начала лечения):

В сыворотке крови важно определение натрия, калия, хлорида, магния, кальция, бикарбоната, мочевины, креатинина, альбумина (как показатели почечной функции и гидрататации).

Натрийв норме этот показатель составляет 135-145 ммоль/л

Гипонатриемия –о почечной потере натрия может свидетельствовать его концентрация в моче, превышающая 20 ммоль/л и фракционная экскреция более 1%.

Осмоляльность плазмы (Рosm)при отсутствии возможности определения осмоляльности плазмы, ее можно ориентировочно рассчитать по формуле, в которой все показатели учитываются в ммоль/л:

Рosm (мОсм/кг)= [2хNa] + глюкоза + мочевина

Нормальный диапазон составляет 280-300 мОсм/кг

Расчет дефицита Na:

· Na mEg = ([Na желаемый] - [Na фактический]) x TBW (общая вода тела);

· TBW = 0,5 или 0,6 x масса тела в кг (взрослые), у недоношенных – 0,8хмасса тела (кг), у детей TBW = 0,6хмасса тела (кг)+0,7;

· 1г NaCl содержит 17,2 мэкв Na;

· 1 литр 3% раствора NaCl содержит 513 ммоль натрия;

· 1литр 0,9% раствора NaCl содержит 154 ммоль натрия.

Задание 7

В почке человека образуется приблизительно 180 л фильтрата в сутки. Так как натрий, мочевина и глюкоза свободно фильтруются из клубочковых капилляров в боуменово пространство, рассчитайте количество этих соединений, фильтруемых за сутки. Молекулярная масса натрия 23, а концентрация мочевины и глюкоз 140 и 1000 мг/л соответственно.

Ответ

Количество фильтруемого натрия:

(23 мг/ммоль)х(151ммоль/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=625 г/сутки

Количество фильтруемой глюкозы:

(1000 мг/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=180 г/сутки

Количество фильтруемой мочевины:

(140 мг/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=25,2 г/сутки

Обычно почки человека выделяют лишь 3 г натрия в сутки. Поэтому более 99,5% всего фильтруемого натрия реабсорбируются. Глюкоза реабсорбируется еще эффективнее. Конечный продукт азотистого обмена – мочевина реабсорбируется менее эффективно. За сутки выделяется примерно 50% фильтруемой мочевины, то есть примерно 12 г, что указывает на высокую избирательность почек в отношении веществ, реабсорбируемых после фильтрации.

Исследование канальцевых функций(таблица 16):

Проксимальный каналец

Глюкоза, обнаруженная тест-полоской (глюкозоосидазный метод) в моче, при нормальном уровне гликемии предполагает наличие ренальной глюкозурии и требует количественного подтверждения химическим методом. Аминокислоты: цистин может быть выявлен цианид-нитропруссидным тестом. Количественным хроматографическими методами можно выявить генерализованную аминоацидурию.

Тубулярные протеины. Низкомолекулярные протеины (<40 кД) проходят через гломерулярный фильтр и полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах. Обнаружение в моче таких низкомолекулярных белков, как ретинол-связывающий протеин (РСП, 21 кД) или b2-микроглобулин (b2М, 12 кД) является доказательством канальцевой дисфункции. Нормальные уровни для детей старше 1 года и для взрослых составляет: РСП<25 мг/моль креатинина и b2М<52 мг/моль креатинина.

Фосфор, мочевая кислота, натрий, калий, магний, креатинин (для расчета фракционной экскреции). Эти вещества всегда присутствуют в конечной моче, в отличие от глюкозы и аминокислот, поэтому должны определяться их концентрации в моче и сыворотке.

Таблица 16 - Методы исследования канальцевых функций

Проксимальные канальцы
Нарушение реабсорбции Тест Клинический пример
Глюкоза Глюкоза в моче при нормальной глюкозе в крови Ренальная глюкозурия (изолированная или с-м Фанкони)
Аминокислоты Специфический анализ, н-р цистин Цистинурия
Тубулярные протеины Низкомолекулярные протеины (РСП, b2М) Болезнь Дента
Фосфор % TRP Гипофосфатемический рахит
Натрий Фракционная экскреция Острое почечное повреждение
Бикарбонат рН мочи <5,5 после нагрузки хлоридом аммония Проксимальный тубулярный ацидоз
Все и большинство перечисленных в-в Несколько тестов Синдром Фанкони, н-р при цистинозе
Дистальные канальцы/собирательные трубочки
Способность концентрировать мочу снижена Тест на концентрацию мочи (с или без десмопрессина) Несахарный диабет (центральный или нефрогенный); канальцевые повреждения (гидронефроз, нефронофтиз)
Н+ - секреция (градиент) снижен рН мочи и бикарбонат сыворотки Дистальный ренальный тубулярный ацидоз


Практическое значение имеют показатели фракционной экскреции (FE – процент экскретированного вещества от профильтровавшегося) и тубулярной реабсорбции (TR) в частности натрия:

FE Na= % экскретир. = U Na x V

профильтров. СКФ х S Na

Не требуется повременного сбора мочи, поскольку объем мочи в минуту в формуле сокращается, а проба мочи собирается сразу после взятия крови.

%FE Na = U Na x S cr

U cr x S Na

Исследования уровней фосфора и аминокислот у пациента проводятся натощак. Принято выражать (фракционную) тубулярную реабсорбцию TR как процент от профильтровавшегося количества (%TR):

%TR = 100 - %FE (нормальная %TR) фосфора (%TRP) = 85-95%).

Пример. Двухлетний мальчик с рахитом. Фосфор сыворотки (Sp)1,0 ммоль/л, в моче (Up) 25 ммоль/л. Креатинин сыворотки Scr 60 мкмоль/л = 0,06 ммоль/л, d моче (Ucr) 3,6 ммоль/л.

FEpi = 25 х 0,06/3,6 x 1 = 0,42, или 42% и %TRP = 100% - 42% - 58%.

%TRP очень низкий, следовательно, у данного пациента не классический рахит, а специфическая потеря фосфора с мочой как при гипофосфатемическом рахите или синдроме Фанкони.

Экскреция химических веществ. При определении химических веществ в моче, чтобы нивелировать ее различную концентрацию, рекомендуется использовать в качестве исходной величины, вещество, выделение которой в течение суток остается постоянной величиной. Используется креатинин, так называемый креатининовый коэффициент, то есть отношение определяемого вещества (ммоль) к уровню креатинина в моче (ммоль), либо протеина (мг) к креатинину (ммоль) (табл. 17).

Таблица 17 – Экскреция химических веществ в моче по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й центиль)

Вещество/креатинин ммоль/ммоль Возраст (в годах)
1/12 1-2 2-3 3-5 5-7 7-10 10-14 14-17
Натрий/креатинин
Калий/креатинин
Кальций/креатинин 2,2 1,5 1,4 1,1 0,8 0,7 0,7 0,7
Магний/креатинин 2,2 1,7 1,6 1,3 0,9 0,7 0,6
Фосфор/креатинин 3,6 3,2 2,7
Оксалат/креатинин 0,17 0,13 0,1 0,08 0,07 0,06 0,06 0,06
Мочевая кислота/ креатинин 1,5 1,4 1,3 1,1 0,8 0,56 0,44 0,4

Определение электролитов в моче должно всегда сопровождаться параллельным измерением электролитов в сыворотке крови. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как его увеличение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза или нефролитиаза.

Наши рекомендации