Лечение и критерии излеченности гонореи у женщин

Общеизвестными препаратами выбора при лечении гонореи являют­ся антибиотики группы пенициллинов (полусинтетические пенициллины), которыми на протяжении не одного десятка лет пользуются врачи акуше­ры-гинекологи, венерологи и т.д.

Однако, начиная с 70-х гг., в мировой литературе появ­ляются сообщения о выявлении гонококков, резистентных к пенициллину и тетрациклину, а с начала 90-х гг.- и к фторхинолонам.

В исследованиях Л.С.Страчунского и соавт.(1999) доказано, что

• пенициллин обладает низкой активностью в отношении исследованных штаммов N. gonorrhoeae (резистентны 78% изучаемых штаммов) и не может быть рекомендован для терапии гонококковой инфекции. Это же относится к ампициллину, амоксициллину, ампиоксу, бициллинам;

• высокой активностью к гонококку (чувствительны 98% штаммов) обла­дает ципрофлоксацин (ципробай), который может быть назначен в ка­честве альтернативного препарата взрослым пациенткам;

• наиболее высокой противогонококковой активностью обладает цефа-лоспорин III поколения - цефтриаксон (лонгацеф), к которому чувстви­тельны все исследуемые штаммы гонококков. Цефтриаксон может рассматриваться как препарат выбора для терапии инфекций, вызванных N. gonorrhoeae.

На основании вышеизложенного, мы позволим себе привести схемы лечения гонококковой инфекции препаратами фторхинолонового ряда и цефалоспоринами, макролидами, аминогликозидами и т.д.

Фторированные хинолоны:

Свежая острая неосложненная гонорея:

• абактал (пефлоксацин) - однократно 600 мг;

• максаквин (ломефлоксацин) - 600 мг 1 раз в сутки, курсовая доза 2,4 г;

• сифлокс - однократно 750 мг.

Свежая осложненная и хроническая гонорея:

• абактал - 600 мг 1 раз в сутки, на курс -2400 мг;

• максаквин - 600 мг 1 раз в сутки; на курс - 2400 мг;

• сифлокс - по 500 мг каждые 12 часов, на курс - 4,0 г;

• ципробай (ципрофлоксацин) - первый прием - 500 мг, затем по 250 мг каждые 12 часов, на курс -1, 25 г;

• таривид (офлоксацин) - первый прием - 400 мг, затем по 200 мг каждые 12 часов, на курс - 1,6 г.

Цефалоспорины:

• цефалексин (кларцеф) - в первые 2 дня по 500 мг 4 раза в день, с третьего дня - по 250 мг 4 раза в день; курсовая доза при свежей неос­ложненной гонорее - 5,0 г; при осложненной и хронической - 7,0.

• цефобид вводится внутримышечно по 1,0 г в день; на курс лечения при свежих формах - 3,0 г; при всех остальных - 5,0 г.

• цефтриаксон (лонгацеф) - разовая доза составляет 1,0-2,0 г; курсовая -2,0-4,0 г.

Макролиды:

• эритромицин - при острой гонорее нижнего отдела назначается по 400000 ЕД 6 раз в сутки, в первые два дня, затем по 400000 ЕД 5 раз в сутки; курсовая доза - 8,8 млн ЕД; при остальных формах гонореи -курсовая доза составляет 12,8 млн ЕД.

• эрициклин - с острым и подострым течением заболевания препарат на­значают по 0,25 г 5 раз в день после еды; на курс - 3,0 г; при остальных формах заболевания - 6,0 г; осложненная форма -7,0 г;

• азитромицин (сумамед) - при лечении свежей гонореи назначается по 1,5-2,0 г однократно либо в 2 приема по 1,0 г; при свежей торпидной и хронической форме гонореи суммарная доза составляет 2,0 г - первый прием по 1,0 г, затем каждые 24 часа по 250 мг до достижения курсо­вой дозы.

Рокситромицин, медекамицин, джосамицин применяют по 1,0 г однократ­но при лечении свежей неосложненной гонореи.

Аминогликозиды:

• канамицин при свежей острой и подострой гонорее назначается внут­римышечно по 1 млн. ЕД через 12 часов в курсовой дозе 3 млн ЕД; при

других формах гонореи - 6 млн ЕД.

Аминоциклиты:

• тробицин (спектиномицин) обладает антибактериальной активностью, направленной избирательно на N.gonorrhoeae; при неосложненной све­жей гонорее препарат вводится внутримышечно однократно по 2,0 г; при осложненной - 4,0 г.

Несмотря на наличие широкого спектра антибактериальных препа­ратов, оптимальный метод лечения гонококковой инфекции, позво­ляющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен характеризоваться следующим (М.М. Васильев, 1999):

• доза назначенного препарата должна быть стандартизована и едина как для женщин, так и для мужчин;

• метод должен быть доступным, экономическим и не вызывать токсиче­ских и аллергических реакций;

• не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов;

• используемый метод должен санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреаплазменную и т.д.);

• в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной;

• противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обес­печивать клиническую эффективность в одноразовой дозе (по отноше­нию ко всем штаммам микроорганизмов).

По последним данным ВОЗ, рекомендуется 4 схемы лечения острой гонореи:

• 500 мг ципрофлоксацина, per os;

• 250 мг цефтриаксона, внутримышечно;

• 400 мг цефиксима, per os;

• 2 г спектиномицина, внутримышечно.

Эти схемы предусматриваютоднократное назначение препарата.

Несмотря на появление продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, о чем мы отмечали выше, свою актуальность не потеряла груп­па препаратов пенициллина, особенно при лечении беременных женщин. Принципиально новыми свойствами обладают полусинтетические пенициллины: оксациллин, диклоксациллин и другие препараты изоксалиновой группы, которые устойчивы к действию желудочного сока, а также к пенициллиназе.

Эффективным является лечение острой гонореи путем однократной инъекции бициллина -3 в дозе 2400000 ЕД. При торпидной и хронической гонорее вводят в дозе 1200000 ЕД 1 раз в сутки в течение 4 дней.

Применение цефоперазона при неосложненной гонорее позволяет добиться 100% этиологического излечения, а цефалотина - 92%. Однако цефалоспорины не только сами теряют эффективность, но иногда способ­ствуют снижению чувствительности микрофлоры к другим препаратам.

В терапевтических концентрациях препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, хлортетрациклин, метациклин, доксициклин, морфоциклин) при лечении высокоактивны в отношении гонококков, при лечении гоно­реи указанные средства дают положительный результат в 98% случаев. Особенно выраженное действие на гонококки оказывает доксициклин. При лечении неосложненной гонореи доксициклином в курсовой дозе 1,5 г излеченность составляет 100%.

Азитромицин (антибиотик группы макролидов) при неосложненной гонорее в курсовой дозе 1 - 2 г (однократно) оказывает 95% эффект.

Наиболее эффективный из группы фторхинолонов является ломеф-локсацин (максаквин), при неосложненной гонорее препарат назначают в дозе 600 мг 1 раз в сутки, курсовая доза - 2,4 г, что позволяет добиться 100% терапевтического эффекта.

Лечение гонореи у женщин, желающих сохранить беременность, проводится в условиях стационара антибиотиками пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины) при любом сроке беременности. Во второй половине беременности курсовая доза увеличивается в 1,5-2 раза. Возможно лечение гонореи во время беременности эритромицином. Одна­ко эритромицин не устойчив в кислой среде желудка и относительно гепатотоксичен.

Критерии излеченности:

• отсутствие гонококков при исследовании выделений из уретры, шейки матки, прямой кишки;

• благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2-3 менструальных циклов;

• отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл. Излеченность определяют через 7-10 дней после окончания лечения анти­биотиками. При отсутствии гонококков в исследуемом материале проводят обследование с провокацией.