Кафедра анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф

Сердечно-лёгочная реанимация

Основные вопросы.

Учебное пособие для студентов

Казань, 2016

УДК 616:89-03

ББК 56.14:53.5

У 80

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители:

Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ

доктор медицинских наук, профессор

Баялиева АйнагульЖолдошевна

Ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ

Устимов Дмитрий Юрьевич

Доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины ПетрГУ

Спасова Арина Павловна

Рецензенты:

Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ

кандидат медицинских наук

Шпанер Роман Яковлевич

Зав. кафедрой скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения КГМА

доктор медицинских наук, профессор

Анисимов Андрей Юрьевич

Сердечно-лёгочная реанимация. Основные вопросы: учебное пособие для врачей /А.Ж. Баялиева, Д.Ю. Устимов, А.П. Спасова – Казань: КГМУ, 2016. – 40 с.

В учебном пособии приведены основные принципы проведения сердечно-лёгочной реанимации на основании последних международных рекомендаций. Представлены и описаны основные манипуляции, позволяющие студенту освоить базовые практические навыки поддержания жизни на догоспитальном и госпитальном этапах.

Учебное пособие предназначено для студентов 3 – 6-го курсов специальностей «Лечебное дело» 31.05.01, «Педиатрия» 31.05.03, «Стоматология» 31.05.03

©Казанский государственный медицинский университет, 2016

Авторы выражают глубокую благодарность и признательность коллективу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины Петрозаводского государственного университета, за предоставленные материалы для подготовки методического пособия.

Оглавление

Введение. 6

Клиническая и биологическая смерть. 7

Когда проводить СЛР. 8

Основные принципы проведения СЛР. 8

Виды прекращения кровотока и остановка кровообращения. 9

Этапы умирания. 10

Обоснование важности ранних реанимационных мероприятий. 11

Новый комплекс мероприятий рекомендованный АНА.. 12

Ключевые аспекты успешной СЛР. 13

Закрытый массаж сердца. 14

Обструкция.Методы обеспечения проходимостидыхательных путей. 16

Методы поддержания проходимости ВДП.. 17

Искусственная вентиляция легких: 24

Виды прекращения кровотока. 25

Дефибрилляция. 26

Наджелудочковыетахиаритмии, кардиоверсия. 28

Кардиостимуляция. 29

Искусственные водители ритма. 29

Электрокардиостимуляция. 29

Фармакология. 29

Алгоритм действий при различных видахостановки кровообращения. 32

Алгоритм устранения рефрактерной ФЖ... 32

Открытый (прямой) массаж сердца. 32

Условия прекращения и отказа от проведения СЛР. 33

Постреанимационная болезнь. 34

Основные задачи на начальноми последующих этапах после остановки сердца. 34

Приложения. 35

Контрольно-обучающий тест. 37

Ситуационные задачи. 40

Основная литература. 45

Список сокращений

АНД – автоматический наружный дефибриллятор

БРМ – базовые реанимационные мероприятия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ОК – остановка кровообращения

PPM – расширенные реанимационные мероприятия

СЛР – сердечно–легочная реанимация

ФЖ – фибрилляция желудочков

ЭМД – электромеханическая диссоциация

ЭЭГ – электроэнцефалография

Введение

Актуальность.

СЛР является одним из основных видов оказания помощи. СЛР должны выполнять не только врачи клиницисты, но и люди, которые оказались возле человека с остановкой дыхания и кровообращения. Поэтому данное учебное пособие направлено на освоение теоретического курса по оказанию СЛР. В учебном пособие описаны алгоритм и техника выполнения СЛР.

На освоение темы:

Интенсивная терапия острых нарушений кровообращения. Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца в условиях многопрофильного стационара и приемного покоя. Интенсивная терапия и реанимация при острой дыхательной недостаточности.

Отводится часов:

Всего 28.

На лекции 4 часа.

На практические занятия 16 часов.

На самостоятельное обучение 8 часов.

При освоении темы проводится:

1. Дискуссия,

2. Индивидуальное собеседование,

3. Решение ситуационных задач,

4. Демонстрация практических навыков.

5. Реферативное сообщение.

6. Решение тестовых вопросов.

7. Отработка практических навыков СЛР на манекенах в ЦПУ.

Критерии оценивания:

1. Активное участие в дискуссии.

2. Ответы на вопросы при индивидуальном собеседовании

3. Не менее 70% правильно решенных ситуационных задач.

4. Усвоение всех практических навыков.

5. Сданное реферативное сообщение

6. Решение не менее 70% тестовых вопросов.

7. Зачет по практическим навыкам СЛР на манекенах в ЦПУ.

Профессиональные компетенции (ПК-6): способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра.

В результате освоения профессиональной компетенции (ПК-6) студент должен:

Знать: Особенности синдромов недостаточности жизненно-важных функций, свойственные всем неотложным и терминальным состояниям.

Уметь: диагностировать состояние клинической смерти; диагностировать обморок, коллапс, кому; определять показания и противопоказания к проведению реанимации;

Владеть: алгоритмом последовательного оказания лечебных мероприятий при основных неотложных остро развившихся сидромах.

Профессиональные компетенции (ПК-11): готовностью к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

В результате освоения профессиональной компетенции (ПК-11) студент должен

Знать: патофизиологические аспекты критических состояний. Особенности синдромов недостаточности жизненно-важных функций, свойственные всем неотложным и терминальным состояниям.

Принципы интенсивной терапии и реанимации при критических состояниях.

Особенности различных медикаментов и инфузионных сред, применяемых в реанимации и интенсивной терапии

Уметь: определять последовательность лечебных мероприятий в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний

Владеть: методами оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний

Когда проводить СЛР

1. Отсутствие сознания

2. Пострадавший не дышит или дышит неправильно (задыхается). У человека с остановкой сердца могут наблюдаться конвульсии эпилептического характера, агональное дыхание. Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключён пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». 10 секунд, чтобы убедиться, что дыхание отсутствует.

3. Не удаётся определить пульс в течение 10 сек (только для медицинского персонала).

Предвестники остановки.

1. Прогрессирующая ДН

· остановка дыхания,

· ЧД менее 6 или более 36 в мин.

2. Прогрессирующий шок:

· ЧСС менее 40 или более 170 уд/мин;

· систолическое АД <90 мм рт. ст.

3. Грубые неврологические изменения.

4. Прогрессирующая ПОН.

У 80% больных с развившейся внутрибольничной остановкой имелись клинические признаки ухудшения:

· тахипноэ,

· тахикардия,

· гипотензия,

· снижение уровня сознания.

Этапы умирания

Остановка кровообращения приводит к потере сознания в течение 15–30 сек, появлению изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 15–30 сек, агональному дыханию, апноэ и максимальному расширению зрачков в течение 30–60 сек.

В процессе умирания выделяют несколько стадий:

· • Предагония– характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при ОК вследствие ФЖ предагония почти отсутствует, а при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов.

· Терминальная пауза– состояние, продолжающееся 1–4 мин. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

· Агония(от древнегреческого–борьба)– последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типичным признаком агонии является агональное дыхание– слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2–6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища – голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание. В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид “маски Гиппократа".

· Клиническая смерть –обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти (Неговский В.А., 1951). Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков(развивается в течение 1 мин после ОК), арефлексия(отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная бледность/цианоз кожных покровов.Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4–6 мин,в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Но может быть и второй срок клинической смерти,с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.)

· При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть– необратимый этап умирания. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные(отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все видыраздражителей),инструментальные(электроэнцефалографические, ангиографические),биологические(максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела)признаки и трупные изменения.Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние – отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом "кошачьего глаза"; поздние – трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга [‘‘Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга",приказ М3 РФ от 20.12.01 № 460].

Контрольные вопросы:

1. Что именуется терминальным состоянием?

2. Какие состояния относятся к терминальным?

3. Перечислите симптомы предагонального состояния.

4. Перечислите симптомы агонального состояния.

5. Перечислите признаки клинической смерти.

6. Перечислите признаки смерти мозга.

7. Что такое реанимация?

Закрытый массаж сердца

Задачи.

· Поддержание перфузии мозга

· Поддержание коронарного кровотока (для восстановления спонтанной активности)

В основе лежит теория грудного насоса.

С самого начала применения закрытого массажа считалось, что при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении сердце сжимается между твёрдыми поверхностями грудины и позвоночника, и благодаря тем же однонаправленным клапанам происходит искусственная систола – кровь поступает в аорту. Расправление грудной клетки и желудочков сердца в силу их эластичности создаёт искусственную диастолу, когда кровь возвращается по полым венам в правые отделы сердца и по лёгочным – в левые отделы. Такая концепция искусственного кровотока совпадает с концепцией кровотока при прямом массаже сердца.

Однако в 70-е гг. текущего столетия возникли сомнения в правильности такой концепции, связанные главным образом с тем, что при повышении внутригрудного давления клапаны не должны работать, так как по обе их стороны давление должно быть одинаковым, а мозговой кровоток, как и кровоток других органов, не может происходить, так как при сжатии грудной клетки давление в венах не должно отличаться от давления в артериях.

В 1980 г. были опубликованы исследования M. T. Rudikoff и соавт., из которых стало очевидно, что при закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан со сжатием не только сердца, но и всех внутригрудных структур.

Кроме того, лёгкие – более сжимаемые, содержащие больше крови и расположенные между правым и левым отделами сердца.

1. Масса крови при сжатии грудной клетки движется из малого круга кровообращения в большой.

2. Мозговой кровоток осуществляется, т.к. внутригрудное давление при сжатии грудной клетки не передаётся на венозную систему головного мозга из–за строения ярёмной вены и наличия клапанов.

3. При расширении грудной клетки после сжатия сохраняется градиент давления между аортой и ПП – осуществляется коронарный кровоток.

Для определения точки давления пальпируют основание мечевидного отростка, кладут два поперечных пальца над этой точкой на нижнюю часть грудины, вплотную к ним помещают другую руку (проксимальную часть ладони); это и будет тем местом на нижней половине грудины, на которое следует оказывать давление.

Альтернативный метод:пальпируют одной рукой основание мечевидного отростка, другой – ярёмную вырезку, расстояние между ними делят пополам. Руки реаниматолога должны находиться в вертикальном положении с зафиксированными локтями. Применяют не только силу мышц рук, но и всю тяжесть тела, опирающегося на выпрямленные в локтях руки. Сдавление грудины проиводят проксимальной частью ладони.

Методика закрытого массажа

1. Встаньте с той или другой стороны больного, лежащего на спине горизонтально на твёрдой поверхности. Найдите рёберный край.

2. Определите мечевидный отросток.

3. Определите положение руки на грудине.

4. Поместите проксимальную часть ладони вашей другой руки на первую руку. Выполняйте компрессионные сжатия.

Также для проведения активной компрессии, а также декомпрессии можно использовать кардиопапмп. По данным группы исследователей при использовании данного метода в 3 раза увеличивается коронарное перфузионное давление по сравнению со стандартной СЛР. Реанимационный насос Ambu®CardioPump состоит из мягкой вакуумной присоски из силиконовой резины, смонтированной на круглой рукоятке. Присоска сконструирована так, чтобы подходить по форме к грудным клеткам различной формы, мокрым, покрытым волосами. В основе метод активной компрессии-декомпрессии. КардиоПамп снабжён манометром со шкалой, вмонтированным в ручку. Шкала указывает правильное давление для грудных клеток с «мягкой», «нормальной» и «жесткой» характеристиками. Сжатия, осуществляемые в соответствии с этими указаниями, имеют глубину от 4 до 5 см. На шкале также указаны правильные значения декомпрессии (10–15 кг).

Контрольные вопросы:

1. Опишите методику закрытого массажа сердца.

2. Как необходимо разместить руки на грудной клетке?

3. Как использовать кардиопамп?

Ларингеальную маску

Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего необходимо наличие для каждого пациента, по крайней мере, 3 размеров маски.

Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед, для чего используют плоскую подушку высотой 7–10 см. Из обтуратора маски удаляют воздух и придают ему плоскую форму с отвернутым назад передним краем. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем. Маску вставляют в рот пациента, левый указательный палец размещают на верхней поверхности маски – между маской и твердым небом. Продвигают маску до контакта с задней стенкой глотки. Скользящими движениями правой руки продвигают маску. Указательный палец левой руки, поднятый вперед, облегчает продвижение маски и предупреждает возможность изгиба и заворота кончика маски. Маску продвигают до появления характерного ощущения сопротивления при вклинивании кончика маски в верхний пищеводный сфинктер, после чего раздувают манжету.

Преимущества:

· скорость и простота установки,

· наличие разных размеров,

· более эффективная вентиляция по сравнению с лицевой маской,

· позволяет избежать ларингоскопию.

Ограничения:

· не защищает от аспирации,

· не подходит в ситуациях, когда требуется использование высокого давления на вдохе,

· невозможно санировать нижние ДП.

Комбитьюб

Комбитьюб представляет собой трубку, которую вслепую вводят и чаще всего попадают в пищевод. Этот метод использует персонал, не способный или не имеющий возможности выполнить интубацию трахеи. Дистальная манжета раздувается в пищеводе, проксимальная в ротоглотке, через множественные отверстия на уровне гортаноглотки воздух попадает в гортань и трахею.

Преимущества:

· Скорость и простота установки

· Позволяет избежать ларингоскопию

· Предотвращает аспирацию (?)

· Можно использовать, когда давление на вдохе высокое

Ограничения:

· доступны только 2 размера,

· есть риск вентиляции через желудочный просвет,

· повреждение манжет при установке,

· травма во время установки,

· только для одноразового использования.

Интубационную трубку

Эндотрахеальная трубка позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращает аспирацию, обеспечивает вентиляцию, оксигенацию, позволяет проводить санацию.

1. Подберите соответствующий размер трубки и клинка ларингоскопа.

2. Положите больного на спину.

3. Проведите преоксигенацию в течение 3–5 минут.

4. Откройте рот больного правой рукой. Возьмите ларингоскоп в левую руку и введите клинок в ротовую полость, сместив язык. Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперёд, осмотрите рот, язычок, глотку и надгортанник. Поднимите надгортанник, отдавливая его основание. Осмотрите черпаловидные хрящи и вход в гортань, голосовую щель.

5. Введите интубационную трубку, раздуйте манжету.

6. Убедитесь в правильной установке трубки, выполнив аускультацию.

7. Зафиксируйте трубку, проводите вентиляцию.

Интубацию трахеи должен выполнять только обученный персонал, т.к. этот метод имеет ряд особенностей, осложнений.

Преимущества

· Позволяет повысить FiO2до 100%.

· Изолирует ДП, предотвращая аспирацию.

· Позволяет санировать ДП.

· Альтернативный путь для введения препаратов.

Ограничения

· Обучение и опыт абсолютно необходимы

· Неудавшаяся попытка, пищеводная интубация

· Риск ухудшения повреждения спинного и головного мозга во время ларингоскопии.

Коникотиреостомию.

Показание: невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей любым другим методом.

Осложнения

1. Смещение канюли:

· эмфизема,

· кровотечение,

· перфорация пищевода.

2. Гиповентиляция.

3. Баротравма.

Контрольные вопросы:

1. Как определить обструкцию дыхательных путей?

2. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

3. Как оценить качество дыхания пациента?

4. Правила искусственного дыхания «рот в рот».

5. Когда производится дыхание «рот в нос»?

6. Преимущества использования воздуховодов.

7. Методика интубации трахеи

Искусственная вентиляция легких:

· лицевая маска – при проведении ИВЛ маской следует обеспечивать плотное ее прилегание ко рту пострадавшего;

· дыхательный самозаполняющийся мешок – можно использовать с маской, ларингеальной маской, интубационной трубкой и др. Дыхательный самозаполняющийся мешок снабжен нереверсивым клапаном, обеспечивающим однонаправленный поток газовой смеси. Дыхательный мешок может быть снабжен также дополнительным мешком, создающим повышенную концентрацию кислорода. Масочная вентиляция может служить подготовительным этапом к интубации трахеи;

· аппараты ИВЛ.

Вентиляция мешком АМВU

Преимущества

· Позволяет избежать прямой контакт.

· Позволяет повысить концентрацию О2 – до 85%.

· Может быть использована с лицевой маской, ЛМА, Combitube, эндотрахеальной трубкой.

Ограничения

· При использовании с лицевой маской:

· риск неадекватной вентиляции,

· риск раздувания желудка.

Контрольные вопросы:

1. Методики ИВЛ.

2. Преимущества ИВЛ.

Виды прекращения кровотока

Фибрилляция желудочков

Неопределенные нерегулярные волны

· Нераспознаваемые комплексы QRS.

· Произвольная частота и амплитуда.

· Некоординированная электрическая активность.

· Крупно/мелковолновая.

· Исключить артефакты –движение.

Желудочковая тахикардия

Мономорфная ЖТ

· Ритм с широкими комплексами

· Высокая частота

· Постоянная морфология QRS

ПолиморфнаяЖТ

· Torsadedepointe.

Асистолия

· Отсутствует активность желудочков(комплекс QRS)

· Активность предсердий (зубец P) может быть

· Редко прямая линия

· Возможность мелковолновой ФЖ.

ЭМД

· Клиника остановки кровообращения

· На ЭКГ присутствует электрическая активность.

Контрольные вопросы:

1. Виды прекращения кровотока.

2. Отличия фибрилляции желудочков от желудочковой тахикардии.

3. Характеристика асистолии

4. Что такое ЭМД?

Дефибрилляция

Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.

Рекомендация для негоспитальной реанимации: сначала 2 мин непрямого массажа сердца, затем дефибрилляция. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» выполнения СЛР перед дефибрилляциейпри внезапной остановке кровообращения вне медицинского учреждения. Однако, интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда не должна превышать 3 мин, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. Продолжительная ФЖ истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит ФЖ, спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. Исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5–3 мин до подачи разряда не увеличивают общий уровень выживаемости при ФЖ, но увеличивают уровень выживаемости при ФЖ, если интервал между вызовом бригады врачей и её прибытием составляет более 4 мин.

Данные показали значительное повышение выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения ФЖ, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР принесёт большую пользу.

Правила дефибрилляции

Бифазные импульсы – 120–200Дж или 360Дж в зависимости от модели. Второй и последующие разрядные импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы – 360Дж.

Наложение электродов – стандартное передне-боковое. Можно использовать передне-заднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное.

Механизм действия

· Деполяризуется вся масса миокарда

· Естественные пейсмейкеры возобновляют работу

Успех зависит от прохождения через миокард максимальной энергии разряда, что определяется:

· Расположением электродов

· Трансторакальным сопротивлением

· Энергией разряда

· Массой тела.

Трансторакальное сопротивление зависит от:

· Размера электродов

· Степени контакта с кожей

· Прилагаемого давления

· Фазы вдоха (дефибрилляцию лучше выполнять на выдохе).

Дефибрилляторы

Типы:

· ручной

· автоматический

· монофазный или бифазный

Бифазные дефибрилляторы:

· требуют меньше энергии для работы

· меньше конденсаторы и батареи

· легче и более транспортабельны

Повторные бифазные разряды с энергией < 200 Дж. более эффективны в прекращении ФЖ/ЖТ чем нарастающие монофазные разряды.

Для того, чтобы провести дефибилляцию, необходимо:

· включить дефибриллятор в режим монитора,

· на пластины нанести гель,

· расположить пластины правильно: sternum– справа на верхней половине грудины ниже ключицы, apex– в область верхушки сердца, ниже левого соска,

· обе пластины сильно прижать к грудной клетке,

· выбрать заряд, произвести дефибрилляциюнажатием соответствующих кнопок,

· в течение 5 минут проводить комплекс СЛР, после чего оценить эффект.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при ФЖ, желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

Для детей:первый разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж∕кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4Дж∕кг и выше, но не более 10Дж ∕кг или не выше значения энергии для взрослых.

При проведении непрямого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс повторной фибрилляции не увеличивается. При наличии асистолии массаж может оказаться полезным, трансформируя её в ФЖ.

Существуют наружные автоматические дефибрилляторы, которые анализируют сердечный ритм, если ритм является шокогенным (т.е. вызывает остановку кровообращения), то выполняется разряд. Специфичность распознавания ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.

Преимущества

· Требуется меньшая подготовка –не нужна интерпретация ЭКГ

· Подходят для использования непрофессионалами

· Программа «Общественный доступ к дефибриллятору» (PAD)

Для выполнения:

· прикрепите клейкие электроды,

· следуйте звуковой и визуальной инструкции,

· автоматический анализ ЭКГ – не трогайте больного,

· автоматический разряд при соответствующем ритме,

· +/–ручная перегрузка.

При работе с автоматическими наружными дефибрилляторами обратите внимание на критерии распознаванияшокогенного ритма, процедуру выполнения для конкретного дефибриллятора.

Кардиостимуляция

· показана, когда естественный пейсмейкер слишком медленный или несостоятельный;

· редко успешна при асистолии «прямой линии»;

· в основе электрическая стимуляция.

Классификация

Неинвазивные

· ударная стимуляция

· чрезкожная стимуляция

Инвазивные

· временная трансвенозная стимуляция

· постоянный имплантируемый стимулятор

· имплантируемый кардиовертер –дефибриллятор.

Искусственный водитель ритма – надёжный метод лечения брадикардий.

При трансвенозной стимуляции требуется помощь специалиста

Используется при наличии неблагоприятных признаков или неэффективности медикаментозной терапии.

Электрокардиостимуляция

Чрескожная стимуляция:

· быстро применима,

· легко применима,

· нет рисков катетеризации центральных вен,

· применима сестрами, парамедиками, как и врачами,

· не показана пациентам с асистолией.

Методика проведения:

· выбрать требуемый режим;

· выбрать частоту(60–90 в мин);

· установить силу тока стимуляции на минимальный уровень;

· включить стимулятор;

· увеличить силу тока до электрического захвата(50–100 мА).

Если чрескожная ЭКС не приносит результата, есть показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматолог с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

Контрольные вопросы:

1. Механизм действия дефибрилляции.

2. Правила расположения электродов.

3. Как провести дефибрилляцию.

4. Что такое кардиостимуляция?

5. Что такое кардиоверсия?

Фармакология

Прежде всего необходимо обеспечить доступ к сосудистому руслу, это позволит не только в/в вводить препараты, но и проводить инфузионную терапию, набрать кровь для лабораторных исследований, проводить трансвенознуюкардиостимуляцию.

Препараты:

· в/в атропин – до 3 мг (только при терминальной брадикардии) = 1 мг + 1 мг +1 мг. Больше не рекомендован для терапии ЭМД, асистолии.

· в/в адреналин – 1 мг (2–3 мг на 10 мл физ. раствора – эндотрахеально)

· эпинефрин внутривенно/внутрикостно 1 мг каждые 3–5 мин.

· вазопрессин внутривенно/внутрикостно 40 ЕД вместо первой или второй дозы эпинефрина

· амиодарон внутривенно/внутрикостно 300, затем 150 мг.

Некоторые авторы ставят под сомнение внутрикостное введение препаратов на фоне остановки кровообращения, нарушенной перфузии, не всегда такая манипуляция осуществима. Альтернативой внутривенному введению является интратрахеальное введение.

Интратрахеальное введение препаратов:

· требуется введенная эндотрахеальная трубка;

· коррекция дозы и объёма;

· распределение в бронхиальном дереве.

Препараты, которые могут вводиться в трахею:

· адреналин,

· лидокаин,

· атропин,

· налоксон.

Препараты, которые не могут вводиться в трахею:

· амиодарон,

· бикарбонат натрия,

· кальций.

Адреналин:

Показания:

· любой ритм при остановке кровообращения;

· брадикардия;

· особое обстоятельство: анафилаксия.

Доза: 1 мг каждые 2–3 минуты в ходе реанимации.

Действие:

· α–агонист;

· артериальная вазоконстрикция;

· ↑ОПСС церебрального и коронарного кровотока

β–агонист

· ↑ЧСС;

· ↑ силы сердечных сокращений;

· ↑потребности миокарда в кислороде (может усилить ишемию).

Атропин:

Показания:

СЛР не проводится

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно–лёгочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2. «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487–1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

· при наличии признаков биологической смерти;

· при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно–лёгочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

· если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно–лёгочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

· при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

· при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в проце