Сравнение различных видов психотерапии

Нет никаких сомнений в том, что пациенты, получающие психоте­рапию, в среднем чувствуют себя лучше, чем больные, которые не лечатся. С этой точки зрения психотерапия работает. Но, как мы уже убедились, существуют различные виды психотерапии. Какие из них наиболее эффек­тивны? Этот вопрос горячо обсуждается психотерапевтами. Приверженцы психодинамической терапии придерживаются мнения, что их поведенчес­кие и когнитивные коллеги делают лишь «временную работу». А те, в свою

¹ В качестве примера подобной дискуссии см.: Hollon S.D. The efficacy and effectiveness of psychotherapy relative to medications // American Psychologist. 1996. 51. P. 1025-1030; Jacobson N.S., Christenson A. Studying of effectiveness of psychotherapy // American Psychologist. 1996. 51. P. 1931-1039; Mintz J., Drake Д., Crist-Cristoph P. The efficacy and effectiveness of psychotherapy: Two paradigms, one science // American Psychologist. 1996. 51. P. 1084-1085; Strupp H. The tripartite model and theConsumer Reports study // American Psychologist. 1996. 51. P. 1017-1024; Dineen T. Psychotherapy: The snake oil of the 90s? // Skeptic. 1998. 6. P. 54-63; Seligman M.E.P. Science as an ally of practice // American Psychologist. 1996. 51. P. 1072-1079.

Глейтман Г., Фридлунд А, РайсбергД. Оценка эффективности терапии

1 2 3

Время лечения, месяцы

Рис. 1. Вердикт Додо

На рисунке представлены результаты исследования 279 пациентов, страдаю­щих депрессией; они получали лечение в рамках когнитивной терапии, межлич­ностной терапии¹, получали антидепрес­санты (тофранил) или плацебо. Резуль­таты 4-месячного лечения показали, что по сравнению с группой, принимавшей плацебо (штриховая линия), все осталь­ные пациенты продемонстрировали большее улучшение, хотя существенных различий между уровнем их улучше­ния все же выявлено не было²

очередь, полагают, что сторонники классического психоанализа использу­ют методы, основанные на псевдонаучных теориях. Кто же из них прав?

Ответ, полученный при сравнении результатов исследований различ­ных видов психотерапии, не дает преимущества сторонникам какой-либо одной школы. Большинство этих исследований показывают, что различные виды психотерапии эффективны примерно одинаково. Это утверждение иногда называют вердиктом Додо (по имени персонажа сказки «Алиса в Стране чудес», организовавшего соревнование среди различных созданий этой страны и заключившего, что «каждый победил и все должны получить призы»³. В то время как одни исследователи полагают, что поведенческий и когнитивный виды психотерапии имеют некоторое преимущество⁴, мно­гие другие полагают, что различия слишком незначительны⁵.

¹ См.: Klerman G.L., Weissman М.М., Rounsaville B.J., Chevron E.S. Interpersonal
psychotherapy of depression. N. Y.: Basic Books, 1984.

² См.: Gibbons RX>., Hedeker D., Elkin I et al. Some conceptual and statistical issues in analysis
of longitudinal psychiatric data. Application to the NIMH treatment of depression Collaborative
Research Program dataset // Archives of General Psychiatry. 1993. 50. P. 739-750.

³ См.: Luborshy L.I., Singer В., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapies //
Archives of General Psychiatry. 1975. 20. P. 84-88.

⁴ См.: Shapiro DA., Shapiro D. Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A
replication and refinement // Psychological Bulletin. 1982. 92. P. 581-604.

⁵ См.: Sloane R.B.,Staples F.R.,Cristol A.H.,Yorkston NJ.,Whipple K. Psychotherapy vs.
behavior therapy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1975; Smith M.L., Glass G.V.,
Miller R.I. Tile benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1980; Elkin I.,
Shea M.T., Watkins J.T., Imber S.D. et al. National Institute of Mental Health treatment of
depression collaborative research program: General effectiveness of treatments // Archives
of General Psychiatry. 1989. 46. P. 971-982; Shear M.K., Pilkonis PA., Cloitre M., LeonA.C.
Cognitive behavioral treatment compared with nonprescriptive treatment of panic disorder //
Archives of General Psychiatry. 1994. 51. P. 395-401; Wampold B. E., Mondin G. W., Moody M.,
Stich F., Benson K., Ahn H. A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide
psychotherapies: Empirically, «all must have prizes» // Psychological Bulletin. 1997. 122.
P. 203-216.

604 Тема 14. Развитие личности

Общие факторы

Одно из объяснений равной эффективности различных видов пси­хотерапии кроется в сходстве идей, лежащих в их основе. Сюда входят различные стремления терапевта: разряжать эмоциональные ситуации, способствовать межличностному научению, создавать доверительные отно­шения с другим человеком. Это, безусловно, положительные факторы, и они являются общими для различных школ; соответственно, мы можем ожи­дать и их равной эффективности (учитывая также общий для всех эффект плацебо).

По данным некоторых исследователей, разные виды лечения эф­фективны при лечении одних пациентов и состояний больше, чем дру­гих. Они убеждены, что тот или иной вид психотерапии помогает лучше, если он соответствует заболеванию пациента¹. Эта позиция иногда назы­вается условием предписания, поскольку она подразумевает, что опре­деленный вид терапии должен назначаться пациентам, страдающим кон­кретным психическим расстройством, подобно тому, как специфические лекарственные препараты выписываются при определенных соматичес­ких заболеваниях.

Условие предписания

Существует ряд факторов, которые не так-то легко выявить в ис­следованиях эффективности (по большей части мета-аналитических). Эти исследования предполагают, что все виды психотерапии эффективны при­мерно одинаково. Но настоящей проблемой является вопрос, какое ле­чение является наиболее подходящим для каждого пациента в данных конкретных обстоятельствах².

Мета-анализ, скорее всего, не даст ответа на этот вопрос, поскольку он объединяет различные заболевания. Очевидно, существуют весьма тонкие различия, когда одни терапевтические методы более подходят в одних слу­чаях, а другие — в других; эти различия могут быть проигнорированы мета-анализом. Конечно же, многие критики считают, что мета-анализ как раз и есть смешение яблок и апельсинов, предлагающий лишь одно поло­жительное решение в пользу фруктов.

¹ См.: Beutler L.E., Clarkin J. Systematic treatment selection: Toward targeted treatment
interventions. N. Y.: Brunner-Maazel, 1990; Norcross J.C. Prescriptive matching in
psychotherapy: Psychoanalysis for simple phobias? // Psychotherapy. 1991. 28. P. 439-443;
Norcross J.C, Freedheim D.K. Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy //
Freedheim D.K. (Ed.). History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological
Association, 1992.

² См.: Paul G.L. Insight versus desensitization in psychotherapy two years after termination
// Journal of Consulting Psychology. 1967. 31. P. 333-348.

Глейтман Г., Фридлунд А, РайсбергД Оценка эффективности терапии 605

Ответственность в психотерапии

Наряду с исследованиями эффективности психотерапии, важным является и вопрос ее экономической рентабельности. Начиная с 1970 г. частные страховые компании, которые на протяжении многих лет возме­щали пациентам затраты на лечение в стационаре и на амбулаторную психотерапию, стали подвергать сомнению затраты каждого. Поскольку организации медицинского обеспечения гарантировали охрану здоровья людей, они также начали требовать, чтобы психотерапевты доказали, что время, которое они потратили на пациента, соответствует оплате. В конце концов государственные организации поставили вопрос о том, следует ли финансировать психотерапию¹.

Действительно ли один вид психотерапии помогает пациенту больше, чем другой, а 12 лет терапии более эффективны, чем 12 недель? Эти во­просы, сказывающиеся на бумажнике как пациента, так и практикующего врача, привели к решительным переменам в практике психотерапии. Пси­хотерапевтам пришлось доказывать, что они улучшают состояние пациен­тов, используя все возможные факторы, и отвечать на самые разные вопро­сы. Как быстро может пациент прекратить терапию? Как скоро он может вернуться к работе? Как долго пациент сможет жить в дальнейшем без обращения за профессиональной помощью? Если терапия должна быть оп­лачена службой медицинского обеспечения или страховой компанией, они заинтересованы в том, чтобы терапия была эффективной. И если терапия не помогает пациенту, следует немедленно ее прекратить.

Аналогичные вопросы возникают и в юридическом контексте. Мож­но ли обвинить терапевта в злоупотреблении служебным положением, если он не предлагает пациенту лучшее или, по крайней мере, апробированное лечение? Этот вопрос был поставлен в одном судебном разбирательстве, которое противопоставляло биологическое лечение депрессии психоана­литической терапии. Случай касался больного, страдавшего тяжелой деп­рессией и направленного в психоаналитически ориентированную частную клинику, где он не получал никаких антидепрессантов. За время пребыва­ния в больнице его состояние ухудшилось. Несмотря на это, курс психоте­рапии продолжался, а ухудшение состояния пациента интерпретировалось как отражение трудностей «в борьбе с психологической защитой». Через 7 месяцев семья больного начала беспокоиться, перевела его из этой клини­ки в другую, где было немедленно начато лечение антидепрессантами. Па­циент выздоровел в течение 3 месяцев и начал судебный процесс против первой клиники².

Этот инцидент встряхнул медицинское сообщество и заставил сфор­мировать набор критериев эффективного лечения. Одними из первых

¹ См.: Garfield S.L. Major issues in psychotherapy research // Freedheim D.K. (Ed.).
History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological Association, 1992.

² См.: Klerman G.L., Osheroff V. Chestunt Lodge. 1990.

606 Тема 14. Развитие личности

были разработаны критерии приемлемого лечения депрессии. Они пре­дусматривали, что лучшим лечением больных депрессией является со­четание медикаментозного лечения и психотерапии. Изолированно пси­хотерапия может применяться только в легких случаях и только если улучшение достигается очень быстро, иначе должно быть назначено лече­ние антидепрессантами¹. Аналогичные стандарты — правда, немного бо­лее мягкие в отношении психотерапии — были затем приняты как Аме­риканские правительственные руководящие принципы здравоохране­ния². Эти стандарты разработаны для регулирования деятельности всех практикующих врачей; сейчас разрабатываются стандарты и в отноше­нии других заболеваний.

Зная эти юридические и экономические факторы, большинство пси­хотерапевтов сегодня редко предлагают пациентам долгосрочную психо­аналитическую или гуманистическую терапию. Вместо этого они стара­ются разработать лечение, которое сработает быстро и наверняка. Содер­жание психотерапии сегодня — это не только ее теоретическая основа, но и прагматическое беспокойство о стоимости и целесообразности. Часто курс лечения состоит из коротких сеансов (посвященных, например, та­ким проблемам, как совладание со стрессом) и ограниченной по времени поведенческой терапии⁸.

Век терапии

Прошло уже более ста лет с тех пор, как Крафт-Эббинг открыл, что прогрессирующий паралич вызывается сифилисом, и со времени класси­ческого изучения истерии Фрейдом и Брейером. Что мы можем сказать сегодня о лечении психических расстройств?

Начнем с психотерапии. Нет никаких сомнений в том, что психоте­рапия обладает рядом серьезных достоинств. Она помогает людям обрести кого-то, кому они могут довериться, кто дает советы относительно беспоко­ящих вопросов, кто слушает их и вселяет надежду на улучшение. Крити­ки могут возразить, что подобные результаты — лишь отражение эффекта плацебо или чего-то в этом роде. Согласно этой точке зрения, положитель-

¹ См.: American Psychiatric Association. Practice guidelines for major depressive disorder
in adults // American Journal of Psychiatry. 1993. 150 (Supplement). P. 1-26.

² См.: Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline Number 5: Depression in
primacy care. 2: Treatment of major depression. AHCPR publication 93-0551. Rockville,
Md.: U. S. Dept. of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research.
1993; Persons J.B., Thase M.E., Crist-Christoph P. The role of psychotherapy in the treatment
of depression: Review of two practice guidelines // Archives of General Psychiatry. 1996.
53. P. 283-290.

⁸ См.: Vandenbos G.R., Cummings NA., DeLeon P.H. A century of psychotherapy: Economic and environmental influences // Freedheim D.K. (Ed.). History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological Association, 1992.

Глейтман Г., ФридлунА А, РайсбергД. Оценка эффективности терапии 607

ный эффект достигается не вследствие применения специфического психо­терапевтического метода; он вполне может быть достигнут мудрой тетуш­кой, понимающим семейным врачом или священнослужителем.

Даже если все это так, к делу это не относится. Мудрые тетушки сегодня — большой дефицит. Большие семьи, в которых тети, дяди, пле­мянники, племянницы и бабушки живут рядом, уже давно в прошлом. То же относится и к семейным врачам, которые фактически сошли со сце­ны. Сегодня люди очень редко обращаются к служителям церкви как к пожизненному доверенному лицу. Все это предполагает, что психотерапия появилась для того, чтобы заполнить социальный вакуум. Конечно, мно­гие психотерапевтические эффекты сродни эффекту плацебо, но это луч­ше, чем ничего. И в настоящее время психотерапевты официально име­ют право их применять.

Но психотерапия — это нечто гораздо большее, чем эффект плацебо. Помимо этого эффекта, есть ряд психотерапевтических методов, вызываю­щих улучшение (к сожалению, гораздо реже — полное излечение). Спе­цифические компоненты, обеспечивающие этот процесс, пока окончательно не выявлены, но, вероятнее всего, они включают в себя эмоциональную раз­рядку, межличностное научение и инсайты — все, что возникает в процес­се психотерапевтической сессии и определенным образом ассоциируется с жизненным опытом пациента.

А что можно сказать о биологическом лечении? Здесь прогресс на­лицо. Антипсихотические средства помогают при лечении наиболее тя­желых проявлений шизофрении. Антидепрессанты и антиманиакальные препараты (а где возможно, ЭСТ) весьма эффективны при лечении боль­ных с перепадами настроения, а анксиолитики — при лечении больных, страдающих от тревоги. Эти успехи, безусловно, еще далеки от полного триумфа. Лекарства начинают действовать не сразу, и у каждого из них есть побочные эффекты. Но никто не будет спорить с тем, что за столетие мы далеко продвинулись.

Насколько далеко? Как всегда, это зависит от точки отсчета. Если сравнивать современное лечение с лечением времен Американской граж­данской войны, когда Бенджамин Раш окунал своих пациентов в ледя­ную воду или вращал их, пока они не теряли сознание, то, конечно же, мы проделали долгий путь. Но если мы смотрим вперед, в некоторый диаг­ностический справочник будущего, в котором остались шизофрения, тре­вожные расстройства, нарушения настроения, а также все остальные рас­стройства, перечисленные в DSM-IV, где каждому аккуратно подобрана соответствующая терапия, мы должны признать, что намного более длин­ный путь нам еще предстоит пройти. И все-таки, оценивая наш прогресс за последние сто лет, нам есть что отпраздновать.

ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Тексты

В трех томах Том 2

Субъект деятельности

Книга 3

Редактор М.И. Черкасская Оформление обложки и верстка О.В. Кокоревой

УМК «Психология»

121069 г. Москва, Трубниковский пер., д. 22 стр. 2. Тел. (095)746-02-39, тел./факс (095)952-45-90

E-mail: [email protected]. Лицензия № 00451 от 15 ноября 1999 г.

Московский психолого-социальный институт

113191 г. Москва, 4-й Рощинский проезд, д. 9 А

Тел. (095) 234-43-15, 958-17-74 доб. 111, 117

E-mail: [email protected]

Подписано в печать 19.04.2004. Формат 70х 100/16. Тираж 3000. Бумага офсетная. Гарнитура SchoolBook. Усл. печ. л. 49,02.

Заказ № 1664

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов

на издательско-полиграфическом предприятии «Правда Севера»

163002 Архангельск, пр. Новгородский, 32.