Исследования эффективности когнитивной терапии

За последние десятилетия в проблему изучения эффективности психотерапии именно когнитивная модель внесла наиболее суще­ственный вклад. Центральные направления эмпирических исследо­ваний решали задачи сравнения эффективности когнитивной тера­пии и других терапевтических систем и медикаментозных воздей­ствий; оценки эффективности когнитивной терапии применительно к конкретной психопатологии; разработки исследовательского ин­струментария, адекватного, статистически надежного и компакт­ного; сравнительной эффективности модифицированных моделей когнитивной ориентации (имеется не очень много данных). Дадим краткий обзор результатов проведенных исследований, выделив не­сколько наиболее типичных и «образцовых».

А.Раш, А.Бек, М.Ковач и др. (1977) сравнивали эффективность когнитивной терапии с применением антидепрессантов при лече­нии невротической депрессии. Результаты показали, что улучше­ния отмечаются в обеих группах и ведут к редукции депрессивной симптоматики, однако улучшения были более выражены у полу­чавших когнитивную, а не медикаментозную терапию; отсрочен­ный эффект психотерапии длился дольше; число повторных госпи­тализаций было в несколько раз больше в группе чисто медикамен­тозной терапии. Результаты в значительной мере расшатали усто­явшуюся точку зрения, что при лечении депрессии приоритетным должно быть медикаментозное лечение.

В том же году Б. Шоу опубликовал данные о сравнительной эф­фективности когнитивной, бихевиоральной и клиенто-центрированной терапии студентов с депрессивными расстройствами, причем при сравнении результатов учитывалось, что одна группа пациен­тов во время обследования вообще не получала никакого лечения. Результаты продемонстрировали наибольшую эффективность ког­нитивной терапии, измеряемой как опросником А. Бека (BDI), так

и психиатрической оценкой по окончании терапии; бихевиораль-ная и клиенто-центрированная терапия оказались эффективны при сравнении с группой, не получавшей никакого лечения, но никаких преимуществ той или другой терапии выявлено не было.

В 1983 г. Л.Миллер с соавторами опубликовал сравнительные данные, свидетельствующие о большей эффективности когнитив-но-бихевиоральной терапии по отношению к плацебо-эффекту и спонтанному улучшению состояния пациентов с тревожно-фоби­ческнми расстройствами, не получающими лечения. К.Добсон (1989) обобщил результаты оценки эффективности КТ депрессий с другими видами психотерапии; он изучил 28 опубликованных на эту тему исследований и пришел к выводу, что по всем замеряемым переменным КТ оказывается в 98 % случаев более эффективной, чем любая другая форма терапии, включая психофармакологию, пла­цебо-эффект и отсутствие лечения.

Проведенный Л.Робинсон, Дж.Берман и Р.Неймейер в 1990 г. мета-анализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении де­прессий и тревожно-фобических расстройств, подчеркнув, однако, некоторую некорректность исходных установок и гипотез исследо­вателей, априорно исходивших из постулата, что КТ более эффек­тивна, чем любая другая терапия.

Приблизительно такого же типа исследования проводились в от­ношении более «узких» психопатологических синдромов. Так, при исследовании панических атак Д.Кларк и др. (1993) нашли, что из 86% пациентов, проходивших КТ, 82% от них избавились; причем КТ показывает большую эффективность при сравнении с методами поддерживающей терапии и треннингом релаксации.

Применительно к расстройствам питания, булимии в частности, Г.Вильсон и К.Ферберн показали большую эффективность КТ при сравнении ее с лечением антидепрессантами и плацебо-эффектом; терапевтический эффект имел длительное последействие.

Д.Барлоу и А.Кларк (1992), а также Дж.Маграф (1992-1993) в недавних исследованиях катамнеза пациентов с тревожными рас­стройствами, социальными фобиями и паническими атаками дока­зали, что позитивный эффект КТ стабильно удерживается в тече­ние полутора-двух лет.

В серии из нескольких исследований, проведенных С. Бетлер (1991, 1993), определялись личностные факторы, ответственные за индивидуальные изменения в КТ. Оказалось, что многое зависит от особенностей копинговых стратегий (поведенческих стратегий контроля и совладания в стрессовых ситуациях) и стратегий психо­логической защиты. Так, депрессивные пациенты, использующие в большей мере экстернализацию, чем интернализацию, показывают большую эффективность при применении КТ, в то время как ис­пользующие интернальную стратегию показывают, лучшую дина­мику состояния при использовании поддерживающей терапии, па­циенты с менее защитными установками достигают больших улуч­шений в КТ. Эти результаты позволяют более обоснованно «назна­чать» КТ, учитывая индивидуальные особенности пациентов, и од­новременно прогнозировать результат, эффективность которого де­терминирована как спецификой самих терапевтических процедур, так и их релевантностью индивидуальным особенностям пациентов. Когнитивная терапия на сегодняшний день прочно завоевала репутацию наиболее научно обоснованной, эмпирически воспро­изводимой, хорошо структурированной терапевтической системы КТ хорошо комбинируется с медикаментозной терапией, в ряде случаев демонстрируя свое преимущество перед последней. Совре­менные тенденции в ее развитии доказали возможность концепту­ального рабочего альянса КТ с теорией коммуникаций и систем­ной семейной терапией (Н.Аккерман, М.Боуэн, С.Минухин, 1988; П.Вацлавик, В. Сатир), с психодинамической терапией и изучени­ем неосознаваемых ментальных и интерперсональных структур Я (Р.Тернер, 19936; М.Горовиц, 1989; П. Крис-Кристоф, Л.Люборски), с неоклассическим конструктивизмом (М.Мэхони, 1993; Р. Неймейер).

Упражнения и вопросы

Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших мыслей и чувств; помните, что, ка­кими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются и всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля: все, что выде­лаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если вы ре­шите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь использовать свежие выражения, метафоры или телесную экспрессию.