Особенности резекции желудка при раке

Методика резекции желудка при раке его характеризуется необходимостью удаления возможно большей части желудка независимо от локализации и распространения процесса. Кроме

того, вместе с резекцией желудка приходится производить удаление всего большого сальника, а также по возможности и клетчатки малого сальника, поскольку даже в самых ранних случаях здесь могут быть метастазы в лимфатические узлы.

Удаление сальника должно производиться независимо от наличия видимых изменений в лимфатических узлах, так как возможны и микроскопические метастазы.

Многочисленными гистологическими исследованиями уста­новлено, что раковые клетки могут находиться в стенке же­лудка на значительном расстоянии от макроскопически опре­деляемых границ опухоли. Это расстояние в сторону кардии иногда достигает 7 см. На двенадцатиперстную кишку рак желудка обычно не распространяется.

Поэтому при раке желудок должен быть резецирован не менее как на 5—7 см выше опухоли. При поражении приврат-никового отдела необходимо также удалять участок начальной части двенадцатиперстной кишки длиною 1—2 см.

Чем обширнее резецированный участок желудка, чем дальше от опухоли прошла линия разреза, тем больше уверенности в том, что резекция произведена действительно в здоровых тканях. Поэтому даже в случаях локализации рака в приврат-никовом отделе следует делать высокую резекцию, отсекая желудок на 2—3 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних ветвей a. gastroepiploicae dextrae — по большой кривизне.

Резекция желудка в указанных пределах всегда позволяет применить описанную выше методику с теми изменениями, которые сейчас будут изложены. Более обширная резекция требует иной, более сложной, методики, которая будет рас­смотрена ниже.

Вскрытие брюшной полости для резекции желудка по. по­воду рака производится так же, как при операции по поводу язвенной болезни. Когда установлена возможность резекции желудка и удаления всех видимо пораженных раком тканей, приступают к отделению большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку извлекают из раны. Запрокидывая свободный край саль­ника вверх так, чтобы обнажить место прикрепления его к по­перечной ободочной кишке, хирург и первый ассистент растя­гивают сальник и кишку в разные стороны так, чтобы натянулось место их соединения. При этом через прозрачные листки брю­шины и нежные тяжики соединительной ткани, связывающей сальник с поперечной ободочной кишкой, просвечивают: снизу — ветви сосудов, идущих к кишке из ее брыжейки, сверху — ветви сосудов, принадлежащих сальнику. При небольшом количестве жировой ткани в сальнике очень легко провести между ними четкую границу, так как сосуды сальника обычно на кишку не переходят. Связь между указанными двумя систе-

мами сосудов осуществляется только немногочисленными тон­кими ветвями, из которых обычно только одна или две требуют _при рассечении наложения лигатуры. При обильном же отло­жении жира в сальнике нахождение бессосудистого простран­ства между сальниковыми и кишечными сосудами требует большого внимания и осторожности. Необходимо отделить сальник от кишки путем рассечения имеющихся между этими органами связей в бессосудистых местах — между ветвями кишечных сосудов, с одной стороны, и ветвями сальниковых сосудов — с другой. Начинать отделение сальника от кишки удобнее слева от середины поперечной ободочной кишки, так как в этом месте сальник обычно срастается с кишкой на меньшем протяжении. Растягивая сальник и кишку в разные стороны, удается легко при помощи ножниц или ножа отсечь сальник от кишки, не повредив питающие их сосуды (рис. 66).^х

Осторожно рассекают нежные соединительнотканные тяжи между сальником и кишкой, ведя нож к селезеночному углу кишки, где поверхность сращения обычно несколько более обширна. Левый край сальника на уровне селезенки, широко срастаясь с толстой кишкой и верхней поверхностью самого левого края ее брыжейки, продолжается к воротам селезенки, образуя здесь lig. gastrolienale, в верхнем отделе которой про­ходят от селезенки к желудку аа. gastricae breves, а в нижнем — конечная ветвь селезеночной артерии — a. gastroepiploica sin. Последняя, направляясь ' основным стволом в сальник, отдает несколько более или менее мощных ветвей к желудку.

Отсекая сальник вместе с заложенными в нем a. et v. gas­troepiploicae от кишки (рис. 67), рассекают между двумя зажи­мами основной ствол a. gastroepiploicae и соответствующие вены. При высоком делении сосудов приходится таким же путем пересечь ветви их (рис. 68 и 69). Если же сосуды де­лятся ниже места пересечения основного ствола, для освобо­ждения сальника и большой кривизны желудка слева доста­точно наложения только одной лигатуры на основной ствол.

Таким же образом производят отделение правой половины сальника до привратника (рис. 70). Здесь выделение сальника наиболее трудно в связи с тем, что на уровне привратника, а иногда и значительно выше, листки lig. gastrocolicum расхо­дятся и задний листок связки срастается не только с толстой кишкой и верхней поверхностью ее брыжейки, но и с передней поверхностью поджелудочной железы, покрывая спереди часть ее головки. Пространство между листками lig. gastrocolicum здесь заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходит

¹ Очень удобно здесь пользоваться маленькой электролампочкой в соот­ветствующем патроне или цистоскопом, который помещается в сальниковой сумке,освещая связку сзади. В проходящем через связку свете видны даже самыемельчайшие сосуды.

a. gastroepiploica dextra, располагающаяся в непосредственной близости от сосудов брыжейки толстой кишки. Сальник должен быть отделен вместе со всей указанной выше клетчаткой и со всеми заключенными в ней ветвями желудочно-сальниковых сосудов. Крайне осторожно натягивая сальник вверх, то тупым, то острым путем отделяют связку от брыжейки толстой кишки и поджелудочной железы. При этом обнажается основной ствол a. gastroepiploicae dextrae, расположенный у задне-нижней поверхности привратника и двенадцатиперстной кишки.

При отделении связки от брыжейки нужно быть очень внимательным, так как здесь можно легко ранить брыжеечные сосуды. Если при отделении сосудов сальника от сосудов тол­стой кишки возникают какие-либо сомнения в том, к какому органу относится данный сосуд, нужно растянуть брыжейку толстой кишки так, чтобы с нижней поверхности ее хорошо были бы видны все проходящие в ней сосуды. Потягивая за сальник и за вызвавший сомнения сосуд, легко определяют его принадлежность к тому или другому органу, учитывая, что все сосуды, принадлежащие брыжейке, при определенном ее растяжении хорошо видны с нижней ее поверхности.

После отделения сальника и всей клетчатки, заключенной между листками lig. gastrocollcum, выделяют основной ствол a. gastroepiploicae dextrae (рис. 71) и перевязывают его после рассечения между двумя зажимами. Затем описанным выше способом освобождают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

В результате проведенных манипуляций осуществляется мобилизация большой кривизны желудка вместе с большим сальником, всеми его сосудами и клетчаткой.

Дальнейшие этапы операции только при определенных благоприятных условиях могут производиться в последователь­ности, изложенной в предыдущей главе. Для этого необходимо, чтобы в результате большой смещаемое™ желудка или низ­кого расположения основного ствола a. gastricae sin. подход к нему спереди через малый сальник не вызывал больших затруднений. При резекции, производимой по поводу язвенной болезни, перевязка a. gastricae sin. производится на предпола­гаемом уровне отсечения желудка. При раке же основной ствол артерии всегда должен быть перевязан в lig. gastropan-creaticum до перехода на малую кривизну желудка. Только перевязка сосуда на этом уровне дает возможность удалить всю клетчатку малого сальника кверху до самого пищевода и клетчатку lig. gastropancreatici до поджелудочной железы — кзади. При низко расположенных (антральных или привратниковых) опухолях, освобождая малую кривизну, выгоднее сна­чала перевязать левую желудочную артерию, так как после , этого желудок делается достаточно подвижным, что чрезвычайно упрощает все дальнейшие манипуляции. Поэтому, если

перевязка артерии через малый сальник не сопряжена с боль­шими трудностями, всегда удобнее произвести ее именно этим способом.

Сильно натягивая верхний отдел желудка вниз и несколько влево и по возможности широко открывая зеркалами малую кривизну, рассекают малый сальник в бессосудистом месте. Проводя палец левой руки вверх между задней поверхностью желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, концом пальца захватывают lig. gastropancreaticum вместе с a. et v. gastricae sin. и, смещая ее вправо, пальцем выводят основные стволы сосудов из-за желудка. Подведя под них зажим (рис. 72), рассекают их между двумя надежно наложен­ными кровоостанавливающими зажимами и тотчас же на оба конца накладывают прочные лигатуры.

После пересечения a. et v. gastricae sin. желудок удается значительно больше сместить вниз, что во многих случаях позволяет без труда удалить всю клетчатку, окружающую верхние ветви пересеченных сосудов, до самого пищевода. Для этого приходится дополнительно перевязать и отсечь от желудка указанные сосудистые ветви.

Техника перевязки верхних ветвей левой желудочной артерии вне зависимости от вариантов ее деления заключается в следующем. Кровоостанавливающим зажимом пережимают основной ствол сосуда у малой кривизны на уровне предпола­гаемого отсечения желудка, захватывают зажимами и пересе­кают все короткие ветви, отходящие от выше расположенного отдела сосуда к желудку (рис. 73). Таким образом, весь уча­сток малой кривизны, расположенный выше предполагаемого места отсечения, оказывается совершенно освобожденным от прилежащей к нему клетчатки малого сальника. Последняя отодвигается вниз вместе с отсеченными от желудка сосуди­стыми ветвями, которые она окружает, и в дальнейшем уда­ляется вместе с резецируемой частью желудка. Захватывать сосудистые ветви следует, несколько отступя от стенки желудка, иначе лигатура будет плохо держаться на короткой культе сосуда.

Дальнейший ход операции в общем "не отличается от опи­санного в предыдущей главе. Отличным является только то, что резекция всегда должна быть по возможности высокой, а при раках области привратника обязательно должно быть удалено 1—2 см начальной части двенадцатиперстной кишки.

Если опухоль захватывает верхние отделы малой кривизны, перевязку левых желудочных сосудов приходится отложить, изменить порядок операции и перевязать сначала правые желудочные сосуды, а к перевязке левых сосудов приступить лишь после пересечения двенадцатиперстной кишки и ушива­ния ее культи.

Для этого отворачивают выведенный в рану нижний отдел

желудка кверху так, чтобы открыть его заднюю поверхность и идущую к ней от поджелудочной железы lig. gastropan-creaticum. Указанная связка соединяет заднюю стенку желудка и переднюю поверхность поджелудочной железы. Начинаясь у самого пищевода, она тянется косо вниз справа налево, иногда достигая большой кривизны у антрального отдела. В нижних отделах связка состоит из спаявшихся двух листков брюшины и не содержит сосудов. В верхнем отделе, у малой кривизны, листки, образующие связку, расходятся, в заклю­ченной между ними клетчатке проходят левые желудочные сосуды. Осторожно рассекая передний листок связки (рис. 74), обнажают левые желудочные сосуды. Подведя конец пальца под верхнюю часть связки, включающую в себя сосуды, сги­бают палец и, натягивая на нем сосуды, захватывают их двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают между ними (рис. 75 и 76).

Кровотечение из левой желудочной артерии в результате ранения ее при выделении или в результате соскальзывания с культи ее зажима или лигатуры является крайне тяжелым осложнением. Поэтому выделять указанный сосуд нужно, соблюдая предельную осторожность. Рассекать нижнюю часть связки можно только тогда, когда она тонка, что позволяет ясно видеть отсутствие в ней сосудов. Если связка утолщена, рассекать ее следует только между предварительно наложен­ными зажимами.

Необходимо еще раз подчеркнуть то, что пересечение сосудов между двумя зажимами допустимо только при наличии надежных инструментов. Если в распоряжении хирурга имеются только зажимы Кохера или Пеана, к этому приему никогда не следует прибегать, так как указанные инструменты держат весьма ненадежно. В таком случае безопаснее предварительно перевязать сосуд и пересечь его между двумя лигатурами. Последнее очень усложняет технику операции, но является единственным выходом при отсутствии соответствующих инстру­ментов.

Пользуясь изогнутыми зажимами, которые изготовляет завод „Красногвардеец" под № 04-59 и 04-61, мы никогда не прибегаем к предварительному наложению лигатур.

После перевязки пересеченной a. gastricae sin. приступают к отделению клетчатки, прилежащей к верхнему отделу малой кривизны желудка, только что описанным способом.

Изложенную технику перевязки a. gastricae sin. при под­ходе к ней через сальниковую сумку приходится иногда при­менять и пру высоко расположенных язвах малой кривизны. Конечно, при этом не производится удаления клетчатки малого сальника.

Следующим этапом операции является наложение жома на желудок соответственно предполагаемому месту его отсе-

чения и проведение всех последующих мероприятий в описан­ном ранее порядке.

В случае, если раковая опухоль расположена настолько высоко, что желудок приходится по малой кривизне удалять непосредственно у самого пищевода, описанная для язвенной болезни методика резекции неприемлема. Во-первых, остаю­щаяся часть желудка оказывается слишком короткой для того, чтобы наложить на нее жом, во-вторых, зашивание части культи со стороны малой кривизны, как это делается при обычных резекциях, здесь невыполнимо, так как швы сузят просвет кардиального отдела пищевода. В таких случаях при­ходится накладывать анастомоз между культей желудка и тощей кишкой во всю ширину культи и без применения жома. Техника такой операции заключается в следующем.

Мобилизованный и отсеченный от двенадцатиперстной кишки желудок сильно оттягивают вверх так, чтобы задняя его стенка была видна до самого пищевода. Проведенную через отверстие в брыжейке толстой кишки петлю тощей кишки подшивают серозно-мышечными швами к задней стенке желудка по всей линии предполагаемого отсечения желудка: приводящим кон­цом — к малой кривизне у самого пищевода, отводящим — к большой кривизне (рис. 77). Длина приводящего участка кишки должна соответствовать расстоянию от plica duodeno-jejunalis до нижнего конца пищевода так, чтобы после наложе­ния швов не было ни чрезмерного натяжения приводящей петли, ни излишка ее длины.

Когда кишка подшита к желудку, ее вскрывают вдоль всей линии шва —от большой до малой кривизны (рис. 78). Желу­док отсекают, отступя от линии шва на 4—5 мм, и сшивают стенки желудка со стенками кишки двухэтажным швом, как это было показано при описании обычной резекции, с той только разницей, что здесь анастомоз между кишкой и желудком получается во всю ширину культи просвета желудка.

После наложения последнего этажа швов на переднюю стенку соустья приводящий отдел кишки одним или двумя швами подшивается к правой поверхности пищевода непосред­ственно у анастомоза (рис. 79), аналогично тому, как при обычной резекции приводящая петля подшивается к культе желудка у малой кривизны. Это уменьшает нагрузку на швы анастомоза в результате возможного натяжения кишки и делает более прочным шов в самом ненадежном месте (между тощей кишкой и пищеводом, не покрытым брюшиной). Такое подши­вание обеспечивает также известный изгиб кишки, который в дальнейшем препятствует свободному выхождению содержи­мого желудка в приводящий отдел кишки. Отводящая петля фиксируется швами к краям отверстия в брыжейке толстой кишки. Правильно наложенный по этой методике анастомоз

не требует добавочного наложения межкишечного анастомоза по Брауну.

Технически такая операция очень трудна. Она требует зна­чительно больше времени и сил хирурга даже по сравнению с операцией полного удаления желудка, которое, как правило, технически много проще. Однако прочность швов анастомоза при такой методике большая, чем при наложении анастомоза между кишкой и пищеводом, так как здесь кишка в основном подшивается к покрытому брюшиной желудку. Кроме того, оставшийся, хотя и небольшой, участок желудка создает более благоприятные условия для дальнейшего существования боль­ного.

Поэтому в тех случаях, когда при помощи подобной (суб­тотальной) резекции может быть достигнута достаточная пол­нота удаления пораженных раком тканей, лучше произвести субтотальную резекцию по описанной только что методике, а не экстирпацию желудка.

ГЛАВА III

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

После особо трудных и продолжительных операций, а также больным, находящимся в тяжелом состоянии, следует про­должать капельное введение жидкостей внутривенно и после операции. Это необходимо делать до тех пор, пока состояние больного не перестанет внушать каких-либо опасений в отно­шении возможности падения кровяного давления в результате послеоперационного шока.

Если по истечении первой половины суток после операции состояние больного остается тяжелым, показано переливание крови, обычно значительно улучшающее течение послеопера­ционного периода. Целесообразно одновременное применение различных средств, повышающих сердечно-сосудистый тонус.

В течение первых суток после операции не следует вводить более 2000 мл глюкозы или физиологического раствора внутри­венно. Вместе с той жидкостью, которую больной уже полу­чил внутривенно во время операции (1000—1500 мл), это соста­вит более 3000 мл в сутки. У ослабленных больных введение больших количеств жидкости может привести к тяжелым последствиям, вплоть до отека легких.

Описанные выше мероприятия, направленные на повышение сердечно-сосудистого тонуса как во время операции, так и непосредственно после нее, как правило, предупреждают воз­никновение послеоперационного шока. Однако с этим осложне­нием в отдельных случаях все же приходится встречаться. Чаще шок развивается при обширных хирургических вмеша­тельствах, особенно тогда, когда операция производилась У ослабленных больных. Впрочем, явления шока иногда при­ходится наблюдать и у крепких людей после самой обычной резекции. Повидимому, это следует объяснить недостаточ­ным проведением указанных профилактических мероприятий в результате переоценки сил больного.

Шок может развиться как во время операции, так и непо­средственно после ее окончания или же в более поздние сроки — в течение первых суток и даже в первой половине

вторых. Рецидивы шока могут быть и в более отдаленное время. При недостаточном наблюдении за больным очень легко пропустить начальные признаки этого осложнения. Дело в том, что самочувствие больного при развитии шока не всегда отра­жает ухудшение общего состояния. Многие больные в таких случаях вообще не предъявляют каких-либо жалоб, а некото­рые даже заявляют, что им стало значительно лучше, несмотря J на явное ухудшение состояния. Поэтому в послеоперационном периоде нужно внимательнейшим образом следить за состоя­нием пульса и кровяного давления, систематически измеряя его. Мы считаем необходимым измерять кровяное давление тяжело больным каждый час в течение первых суток после S операции.

При падении кровяного давления следует сразу же начать проведение противошоковых мероприятий, интенсивность кото­рых должна соответствовать степени ухудшения состояния '-больного. Нужно всегда помнить о том, что чем раньше при­менены противошоковые мероприятия, тем они более эффек­тивны.

Первые меры, которые необходимо применять при начи­нающемся падении кровяного давления, — это подкожное вве­дение 5 мл камфорного масла и 1 мл 10% раствора кофеина. Одновременно внутривенно вводится 50 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 1—2 капель настойки строфанта или • 0,25—0,5 мл строфантина. Раствор нужно вводить медленно, не быстрее, чем за 3—4 минуты. При внутривенном введении строфант значительно усиливает сердечную деятельность, поэтому является весьма ценным средством в борьбе с паде­нием сердечно-сосудистого тонуса. Учитывая это, перед опе­рацией не следует назначать наперстянку, так как после ее применения парэнтеральное введение строфанта противопока­зано в течение 7—10 дней из-за возможности кумулятивного действия.

Естественно, что во всех случаях, где отмечаются явления развивающегося шока, прежде всего необходимо введение больному морфина.

Если описанные меры не приводят к желаемым результа­там, следует произвести капельное переливание крови, плазмы или кровяной сыворотки. Необходимо ввести внутривенно 20 мл винного спирта, разведенного в 50 мл 40% раствора глюкозы.

В особо тяжелых случаях нужно использовать все имею­щиеся противошоковые средства, применяя их повторно. Иногда приходится прибегать к обильным вливаниям изотони­ческих растворов глюкозы и поваренной соли, количественно далеко превосходящим указанные ранее цифры, хотя это и представляет значительную опасность. Нужно отметить, что некоторые больные прекрасно переносят внутривенное введе-

ние очень больших количеств жидкости. Однако мы не имеем каких-либо средств для того, чтобы предугадать подобную возможность или даже для того, чтобы во время введения жидкости установить тот момент, когда дальнейшее введение ее окажется вредоносным. Поэтому значительное превышение дозы вводимой внутривенно жидкости допустимо только в исключительных случаях, когда нет иных средств для под­держания достаточного для жизни кровяного давления. Впро­чем, и при этом вводить внутривенно более 4000 мл жидкости в сутки (с учетом того, что введено во время операции) не следует. Нужно стремиться получить необходимые результаты посредством введения тонизирующих средств и гипертониче­ских растворов (в частности, 40% раствора глюкозы). Послед­ние, повышая осмотическое давление крови, ведут к притоку жидкости из тканей в кровяное русло.

Следует здесь указать на то, что при правильной подго­товке к операции и при правильном проведении дальнейших профилактических мероприятий после резекции желудка необ­ходимости в столь энергичных мероприятиях мы не встретили

ни разу.

Очень хорошее действие в начале операционного шока оказывает введение в вену новокаина. Медленное введение 50 мл 0,5% раствора не только уменьшает болевые ощуще­ния, испытываемые больным, но и значительно улучшает дея­тельность сердца и другие жизненные функции. Введение новокаина должно быть очень осторожным, так как индиви­дуальная чувствительность организма к нему различна.

При нормальном течении послеоперационного периода мы проводим его следующим образом.

В 1-е сутки больной через рот ничего не получает. Жид­кости вводятся под кожу в виде физиологического раствора пова­ренной соли и 5% раствора глюкозы общим количеством 3000 мл с добавлением новокаина до 0,1%. Последнее избавляет боль­ного от болей при введении больших количеств жидкости. Введение жидкости производится капельным способом сразу в оба бедра при помощи удвоенной системы трубок с иглами, соединенных между собою тройником.

Жидкость по трубкам идет самотеком из сосуда, располо­женного на 100—120 см выше койки больного. Регулируя количество капель в счетчике, можно вводить жидкость с лю­бой необходимой скоростью.

На 2-е сутки после операции мы разрешаем больному сде­лать два-три небольших глотка воды. Если после этого не появляется отрыжки или иных неприятных ощущений, через некоторое время введение воды через рот повторяется в не­сколько большем количестве. При отсутствии отрыжки после повторного введения воды через рот, больному разрешают выпить за сутки 400—500 мл воды небольшими порциями.

Одновременно больной получает 1500 мл жидкости под. I кожу и 1000 мл в прямую кишку.

На 3-й сутки больной получает через рот, в прямую кишку и подкожно по 1000 мл жидкости.

С 4-го дня все необходимое количество жидкости больной: получает через рот. С этого времени разрешаются бульон, кисель, фруктовые соки.

На 5-й день к диэте добавляется 50 г сливочного масла,. 2 сырых яйца или 50 г сметаны. С 6-го дня разрешается манная каша, протертые супы-пюре. На 7—8-й день больные перево­дятся на обычную диэту, предназначенную для язвенных больных.

При совершенно гладком течении с 6-го дня мы разрешаем: больному садиться, а с 10-го дня ходить. Швы с кожи сни­маем не ранее, чем на 15-й день.

После операции всем больным профилактически вводится внутримышечно пенициллин в течение 5—6 дней в количестве 250000—300000 ед. в сутки.

При описанной выше методике операции послеоперацион­ная отрыжка или рвота представляет собою исключительную-редкость. Это осложнение, являющееся следствием нарушения эвакуаторной способности желудка, нам приходилось наблю­дать только у тех больных, у которых во время операции выделение желудка или начальной части тощей кишки из. обширных сращений было связано со значительной травмой этих органов. В частности, это наблюдалось тогда, когда резек­ция производилась по поводу пептической язвы анастомоза: или иной „болезни оперированного желудка". Вообще же причиной застоя в желудке может являться излишняя травма стенок желудка и тощей кишки в месте их соединения. Внутри-стеночные кровоизлияния, происходящие в результате грубых манипуляций при наложении шва, и последующий отек области анастомоза препятствуют достаточному опорожнению желудка. Кроме того, здесь, несомненно, имеют место и чисто рефлек­торные расстройства моторной деятельности желудка, возни­кающие в ответ на раздражения, поступающие из места опе­рации. Эвакуаторные нарушения такого происхождения обычно^ непродолжительны и легко поддаются лечебным мероприятиям. Более тяжелыми являются нарушения эвакуации в результате непроходимости анастомоза, обусловленной перегибом отводя­щей кишечной петли или другими последствиями неправиль­ного подшивания кишки к желудку. Подобное осложнение может потребовать повторного хирургического вмешательства.

Наконец, отрыжка или рвота могут быть вызваны разви­тием явлений перитонита.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде появ­ляется отрыжка или рвота независимо от их происхождения, необходимо осторожно ввести зонд в желудок и откачать его-содержимое. Это нужно делать не откладывая, так как чем»

скорее желудок будет опорожнен, тем раньше восстановится его моторная способность. Введение зонда в желудок можно производить, уже начиная со вторых суток после операции. Если отрыжка или рвота приобретают упорный характер, нужно через нос ввести в желудок тонкий зонд и непрерывно отка­чивать содержимое желудка при помощи водоструйного насоса или иного приспособления. В таких случаях больному можно разрешить пить без ограничения, так как вся задерживающаяся в желудке жидкость будет удаляться через зонд. Водный баланс и питание при этом приходится поддерживать искус­ственными способами.

Если моторные расстройства распространяются на весь кишечник, развивается картина так называемого послеопера­ционного пареза кишок. Этот термин не полностью отражает сущность имеющихся явлений. Правильнее говорить не о парезе, а о регуляторных расстройствах моторной деятельности кишеч­ника, приводящих к нарушению нормального процесса эва­куации кишечного содержимого. Действительно, у больных при наличии такого состояния, если оно не вызвано разлитым перитонитом, нередко отмечается периодически возникающая усиленная перистальтика, сопровождающаяся характерными шу­мами, схваткообразными болями и, однако, не приводящая к опорожнению кишечника.

Расстройство деятельности кишок может достигать значи­тельной сгепени и приводить к выраженному метеоризму. Боли в животе, частая отрыжка или рвота, присоединяющиеся реф­лекторные расстройства сердечной деятельности и дыхания весьма тягостны для больного и всегда вызывают законную тревогу у лечащего врача. До развития яркой клинической картины очень трудно бывает выяснить причину имеющихся явлений и никогда нельзя быть уверенным в том, что они не обусловлены инфекционным процессом в брюшной полости. Это понятно, так как описываемое состояние может быть пер­вым проявлением начинающегося перитонита.

В общем же при решении вопроса о характере осложнения нужно иметь в виду следующее. При асептическом течении расстройства моторной деятельности желудочно-кишечного тракта обычно не сопровождаются столь значительным учаще­нием пульса, которое свойственно перитониту. Язык остается влажным. При внимательной аускультации живота удается прослушать перистальтические шумы, иногда даже усиленные. Пальпация живота может быть очень болезненной, чаще — по ходу толстых кишок, а иногда и во всех отделах. Однако характерные перитонеальные явления отсутствуют. Я не при­даю какого-либо значения симптому Щеткина-Блюмберга. При наличии раны брюшной стенки осторожное, постепенно усили­вающееся давление рукой на живот будет менее болезненным, чем быстрое отнятие руки, вызывающее резкое сотрясение

поврежденной брюшной стенки даже тогда, когда никаких воспалительных явлений в брюшной полости нет. Здесь гораздо большее значение имеет исследование болезненности при пер­куссии живота. Осторожное постукивание концом пальца, вызывающее только локальное сотрясение брюшной стенки, всегда болезненно при перитоните и безболезненно при его отсутствии. К сожалению, все приведенные здесь признаки не имеют решающего значения. В трудных случаях только харак­тер течения процесса и успешность применяемых лечебных мероприятий позволяют разрешить этот вопрос. Впрочем иногда, даже по излечении больного, трудно бывает решить вопрос о том, какого происхождения была развившаяся у больного картина — явилась ли она результатом собственно операцион­ной травмы или же результатом раздражения брюшины под влиянием микрофлоры. Дело в том, что как бы асептично ни проводилась операция, в брюшную полость всегда попадают микроорганизмы. Это приводит к возникновению более или менее выраженной реакции со стороны больного, препятствую­щей развитию инфекционного процесса и в подавляющем большинстве случаев предотвращающей перитонит в хирурги­ческом понимании этого слова. Несомненно, послеоперацион­ный метеоризм во многих случаях обусловлен главным обра­зом указанной реакцией.

Лечебные мероприятия при метеоризме следует начинать с назначения раствора 1 :1000 атропина в количестве 1 мл под кожу 3 раза в день и стрихнина в той же дозе 1—2 раза в день. Кроме того, необходимо сразу же ввести в прямую кишку газоотводную трубку. Хорошее действие в отдельных случаях оказывает внутриЕенное вливание 20 мл 10% раствора поваренной соли. Если эти мероприятия не оказывают должного действия, в прямую кишку вводят гипертонический раствор поваренной соли в количестве 200—250 мл, производят промы­вание желудка (особенно в тех случаях, когда имеется отрыжка или рвота) и, наконец, прибегают к сифонным клизмам. Одно­временно следует увеличить дозу вводимого пенициллина, так как имеющиеся явления могут быть первыми признаками начи­нающегося перитонита. Нередко в подобных случаях хорошее действие оказывает околопочечная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Усовершенствование техники резекции желудка и введение в хирургическую практику антибиотиков и сульфаниламидов привело к тому, что послеоперационный перитонит после ре­зекции желудка стал исключительной редкостью. В настоящее время с этим осложнением приходится встречаться только у очень ослабленных больных и в тех случаях, когда имелись явные погрешности в технике операции.

Послеоперационный перитонит может быть следствием инфицирования брюшной полости в момент операции, следствием

несостоятельности швов или же следствием грубого механи­ческого повреждения органов, приводящего к их непосредствен­ному разрушению на отдельных участках или же к нарушению их кровоснабжения с последующим некрозом и перфорацией стенки.

Если причиной перитонита является инфицирование брюшной полости в момент операции, обычно все явления нарастают постепенно. К описанной картине моторных расстройств более или менее быстро начинают присоединяться явления, характер­ные для перитонита. Язык становится сухим, пульс значительно учащается, появляются постоянные сильные боли в животе, и вздутие его нарастает. Брюшная стенка напрягается и делается болезненной при малейшем прикосновении. Появляется частая рвота. Стул и газы задержаны. Иногда может быть скудный зловонный стул. Состояние больного быстро ухудшается, и по прошествии нескольких дней наступает смерть.

Перитонит первоначально может протекать только местно, с образованием скоплений экссудата, ограниченных верхним этажом брюшной полости. Для такого течения характерны боли в верхнем отделе живота, напряжение и болезненность верхних отделов брюшной стенки, изредка — наличие опреде­ляемых на ощупь болезненных инфильтратов в подреберье, явления застоя в желудке, иногда метеоризм и, как правило, известное повышение температуры. Совершенно такую же кар­тину дает нагноение предбрюшинной клетчатки в области раны. Отличить эти два осложнения можно только по расположению инфильтрата, если он пальпируется.

Наличие ясно прощупываемого инфильтрата в верхнем от­деле живота всегда указывает на хорошее отграничение про­цесса. Если отграничение недостаточно прочно, соответствующая реакция со стороны париетальной брюшины препятствует прощу­пыванию инфильтрата из-за напряжения мышц брюшной стенки. Хорошо прощупываемые инфильтраты редко приводят к развитию разлитого перитонита. Обычно они постепенно рас­сасываются, в отдельных случаях могут самостоятельно вскры­ваться через брюшную рану и только крайне редко, при про­грессирующем течении, требуют оперативного вскрытия.

В тех случаях, когда происходит распространение перво­начально ограниченного процесса на всю брюшную полость, внезапно развивается картина бурно текущего разлитого пери­тонита, быстро приводящего к смерти.

У сильно истощенных и ослабленных больных симптомы перитонита могут быть настолько стертыми, что до последних часов жизни больного ухудшение его состояния объясняют самыми различными причинами: сердечной слабостью, пневмо­нией, нарушением проходимости анастомоза и т. д. Действи­тельная же причина смерти — разлитой перитонит — выясняется только во время вскрытия.

При несостоятельности швов анастомоза или культи две-

надцатиперстной кишки явления разлитого перитонита могут развиться внезапно. Главная причина расхождения швов — не­достаточно тщательное наложение их при операции. Недоста­точность швов проявляется в течение первых же дней после операции, иногда непосредственно после ее окончания.

У ослабленных больных расхождение швов может наблю­даться и при безупречной технике операции в результате за­медленной регенерации. При этом сшитые между собою участки тканей еще не успевают достаточно прочно срастись к тому моменту, когда швы, постепенно прорезаясь сквозь стягиваемые ими ткани, уже сами по себе перестают держать. В таких случаях недостаточность швов может проявиться поздно. Не­сомненно, что большое значение имеет здесь и интенсивность разыгрывающегося в области шва инфекционного процесса, нарушающего нормальное течение процессов регенерации.

Явления перитонита и характер его начала при несостоя­тельности швов могут весьма напоминать картину перфорации язвы желудка. Однако, как правило, при перитоните все явле­ния нарастают гораздо быстрее и общее состояние больного делается крайне тяжелым в течение ближайшего времени. Впрочем, в отдельных случаях перит