Тема: Этапы сестринского процесса. Понятие о стандартах сестринской деятельности.

Цель: познакомить студентов со структурой сестринского процесса

Студенты должны знать:

· Основные понятия и термины

· Цель сестринского процесса

· Этапы сестринского процесса их взаимосвязь и содержание каждого этапа

· Значение стандартных планов ухода за пациентом

Понятие о сестринском процессе.

Сестринский процесс – это систематический метод определения ситуации, в которой находится пациент и медицинская сестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Все модели сестринского дела включают в себя 4 аспекта сестринского дела:

1. пациент
2. сестринское дело
3. окружающая среда
4. здоровье

Сестринский процесс включает 5 этапов:

1. Сестринское обследование или сбор информации
2. постановка сестринских диагноза или выявление проблем
3. планирование
4. реализация плана
5. оценка эффективности труда. Переоценка состояния пациента.

I. Этап – сбор информации о состоянии пациента.

Цель: собрать, проверить и фиксировать в сестринской истории болезни сведения о пациенте с целью формирования базы данных для организации индивидуального ухода.

Основные действия: сбор данных для сестринской истории болезни с точки зрения нарушения удовлетворения 14 основных человеческих потребностей (по Маслоу).

Источники информации о пациенте:

1) Расспрос пациента

2) Физическое исследование пациента по органам и системам

3) Знакомство с медицинской историей болезни

4) Беседа с врачом

5) Беседа с родственниками пациента

6) Чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу

Обследование.

Субъективное объективное

Основной метод – опрос, который Состоит из основного метода и

проводится по схеме вспомогательного

1. Инспекция или осмотр

1. Выясняются основные жалобы 2. пальпация
2. Выясняется история заболевания 3. Аускультация
• Детализация жалоб 4. Перкуссия
• Опрос по системе, на которую

указана жалоба

· Опрос по остальной системе

· Динамика заболевания

1. История жизни.

· Условия, в которых рос и развивался

· Бытовые условия раньше и сейчас

· Профессиональные вредности

· Здоровье членов семьи

· Наследственные заболевания

· Состояние аллергической статности

· Наличие вредных привычек

II. Этап – постановка сестринских проблем.

Сестринский диагноз – симптоматичный или синдромный диагноз, ориентированный на удовлетворение жизненноважных физиологических и психологических потребностей пациента.

В центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой – либо потребности.

Каждый диагноз медсестра должна по возможности увязать с конкретным пациентом. Сестринский диагноз поэтому обычно состоит из 2-х частей.

Например: «Тревога, Связанная с социальной изоляцией пациента»

______ ______________________________________

1 2

Цель: сформулировать сестринские проблемы

Основные действия:

1. Интерпретация данных:

• Оценка значимости данных
• Формирование групп данных

1. Формулирование сестринского диагноза
2. Выбор приоритетных проблем

Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть: (приложение №2)

1. физиологическая
2. психологическая и духовная
3. социальная

	настоящие		потенциальные

(те проблемы, возникновение которых

Может быть предотвращено при условии

Организации качественного ухода)

		проблемы

симптомы

синдромы

Приоритеты – это первоочередные проблемы пациента, то что наиболее тяготит в настоящий момент, является для него главным сейчас, самым мучительным. Приоритетами могут быть как настоящие (одышка, головная боль, отёки и т.д.), так и потенциальные (риск суицидальной попытки, риск развития лёгочного кровотечения и т.д.) проблемы пациента.

III. Этап – планирование.

Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода.

Постановка целей необходима по двум причинам:

1. они дают направление для индивидуального сестринского вмешательства
2. используются для определения степени эффективности вмешательства

Требования к постановке целей:

1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
2. необходимо установить конкретно сроки достижения каждой цели.

По срокам цели делят на:

· краткосрочные (меньше одной недели)

· долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

1. Цели должны находится в пределах сестринской компетентности
2. Цель должна формулироваться в пределах сестринской компетентности

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей и ухода. План должен быть конкретным.

При составлении плана медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

Стандарт– перечень мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по данной сестринской проблеме.

Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо наоборот – дополнить план действия, не предусмотренными стандартом, но она должна уметь обосновать точку зрения по каждому пункту.

IV. Этап – реализация плана ухода.

Цель: сделать всё необходимое для выполнения плана.

Основные действия: выполнение постоянных задач.

Всё что медсестра наметила на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь – самостоятельно или с помощью технической медсестры.

Сестринские действия подразумевают сестринских вмешательств:

1. зависимое
2. независимое
3. взаимозависимое

Зависимое вмешательство – это такие м/с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру: инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

Однако м/с обязана определить правильно ли определена доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т.д.

Прояснения указаний входит в компетенцию м/с. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально не компетентна и в той же степени ответственна за последствия ошибки.

Независимое вмешательство – это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе и руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача.

Примеры:

1. оказание помощи в самообслуживании,
2. наблюдение за реакцией пациента на болезнь и за его адаптацией к болезни,
3. наблюдение за реакцией лечения и за адаптацией к лечению,
4. обучение пациента приёмам лечения и ухода за собой, например: самомассажу, гигиене,
5. советы пациенту относительно его здоровья,
6. рекомендации пациенту относительно восстановительной активности и отдыха в течение дня,
7. планирование мероприятий ухода вместе с пациентом для развития у пациента чувства уверенности в своих силах и возможностях,
8. организация досуга пациента

Взаимозависимое вмешательство – это сотрудничество с врачом или другим специалистом в области здравоохранения, например: с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда сила 2-х сторон одинаково ценится обеими сторонами.

Например: реанимационные мероприятия – один осуществляет искусственную вентиляцию лёгких, другой – непрямой массаж сердца.