Протокол оценки грушевидной мышцы по Митчеллу.

Митчелл рекомендует проводить оценку относительной силы и укорочения наружных ротаторов бедра при помощи следующей серии (см. следующее упражнение):

Пациент лежит на животе, колени согнуты. Вы захватываете и разводите лодыжки и приводите бедра в состояние полного пассивного вращения внутрь. Затем вы можете сравнить диапазон возможной подвижности (степень движения от средней линии) без применения излишнего усилия (пассивный диапазон).

Равное вращение указывает на отсутствие дисбаланса.

Неравномерность может означать жесткость с одной стороны и слабость с другой.

Затем вы должны встать в конце стола, между ногами пациента. Его колени должны быть согнуты под прямым углом. Вы стабилизируете нижние части ног на пределе диапазона подвижности поворота бедер внутрь и просите пациента привести лодыжки к средней линии, преодолевая ваше сопротивление. Это действие стимулирует разворот бедер наружу.

Вам надо оценить относительную силу движения пациента.

Если с одной стороны имеются признаки укорочения при отсутствии очевидной слабости со стороны противоположной грушевидной мышцы, то укорочение следует лечить с использованием техник мышечной энергии по Митчеллу.

КОММЕНТАРИЙ

Укорочение грушевидной мышцы может приводить к разрушению срамного нерва и тяжелым нарушениям кровоснабжения, вследствие чего у пациентов обоих полов могут возникать серьезные проблемы с гениталиями, равно как это может вызывать у женщин во время полового акта очень сильные болевые ощущения, связанные с положением ног.

Упражнение 8.41.

Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.

Проведите всю серию диагностики грушевидной мышцы в следующей последовательности:

Проведите осмотр на укорочение и вращение наружу (пациент лежит на спине).

Выполните пальпацию места прикрепления грушевидной мышцы на чувствительность (пациент лежит на боку, точка прикрепления находится там, где линия от ПГВПК к седалищному бугру пересекается с линией, идущей от ЗГВПК к вертелу).

Оцените относительную свободу поворота ноги внутрь и наружу (пациент лежит на спине).

Проведите оценку пассивного диапазона подвижности при повороте бедра внутрь (пациент лежит на животе) и относительной слабости из того же положения (по описываемому выше методу Митчелла).

Пациент лежит на спине. Перекрестите ногу с подозрительной стороны над выпрямленной другой ногой; стопа ставится сбоку от колена, угол бедра тестируемой стороны – около 60°.

Примените медиальное давление для растяжения грушевидной мышцы. Любая возникающая за вертелом боль указывает на укорочение грушевидной мышцы.

Пользуйтесь указаниями из Тематической вставки 4, в которой обсуждаются способы оценки мышечного или суставного происхождения боли.

Вызывают ли боль пассивные и активные движения в противоположных направлениях?

Вызывает ли боль растяжение мышцы?

Осмотрите ориентиры на крестце. Совпадают ли они с тем, что говорит о дисфункции грушевидной мышцы (см. примечания выше)?

Если при подъеме прямой ноги есть седалищная боль, то пропадает ли она при повороте наружу? (Если да, то вероятно вовлечение грушевидной мышцы).

Проведя всю эту работу и выполнив различные тесты, связанные с проблемами короткой/длинной ноги, как описано выше (эти тесты основаны на работах и лекциях различных специалистов), а также оценив при помощи пальпации и осмотра связанные проблемы участия тазовой и постуральной мускулатуры, вы получаете возможность оценить, какой широкий диапазон навыков пальпации и осмотра обсуждается в данной главе.

Упражнение 8.42.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Это последнее в главе упражнение основано на работе У.Л. Джонстона (W. L. Johnston, 1982). Джонстон выбрал несколько областей и методов, которые использовал для того, чтобы создать «начальное впечатление» во время наружного осмотра и скрининга признаком дисфункции в отдельных областях. Любое доказательство, получаемое при этом грубом обследовании, подлежит более подробному исследованию. Эти тесты указывают на то, где-то непорядок, но не говорят, в чем именно.

Примечание: Джонстон использует термин «активный», когда подразумевает нечто, инициированное врачом, а не самим пациентом (в Европе такое действие обычно рассматривается как пассивное, потому что там исходят из роли пациента во время теста).

Он отбирал свои методы, во-первых, для получения первичного впечатления о степени подвижности каждой из областей тела и, во-вторых, для создания представления о главных паттернах движения тела. Например:

· Врач выполняет вращательное движение головы/шеи и плеч у сидящего пациента и бедер у стоящего.

· Врач проводит наклон головы в сторону с фиксированными плечами, слегка надавливая со стороны, противоположной направлению наклона, одновременно проводится надавливание на плечи, направленное вниз.

· Движения сдвига из стороны в сторону осуществляются направлением через вертелы. Пациент находится в положении стоя.

· Отведение вбок ноги лежащего на спине пациента, за которым идет

· Пассивный подъем рук (лежа на спине), который завершает серию пробных движений для каждой из областей позвоночника и конечностей.

Джонстон утверждает, что:

Сотрудничество пациента лучше, если врач предварительно объясняет процедуру и просит пациента… следовать его стимуляции и не оказывать сопротивления.

Руки накладываются очень легко, и… активная роль врача состоит в том, чтобы только инициировать движение и направлять его; это, кроме того, помогает ощутить реакцию во время всего теста.

Позиция врача должна быть удобной и гибкой, чтобы минимизировать любые дополнительные проприорецептивные помехи при восприятии пальпаторных сигналов. Стимулы к движению не сбивают ощущение равновесия у пациента, так как врач привносит туда элемент координированной поддержки. Стимулы на изменение позы будут вызывать реакции… которые будут давать ложные позитивные отражения.

Критерии получения положительных результатов являются только пальпаторными. Если у врача развито чувство барьера нормального сопротивления, обычно присутствующего в конце диапазона движения, то он (она) будет использовать этот вид измерения с соблюдением синхронности и качества; дальнейшее движение за эту точку будет требовать дополнительного усилия со стороны врача. Например: пациент лежит на спине. Движутся ли ноги (удерживаемые врачом за лодыжки вместе и приподнятые чуть над топчаном) вправо и влево с легкостью, без аномальных ощущений сопротивления?