Критерии органной-системной дисфункции/недостаточности
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue et al. или шкалы SOFA (Табл. 1, 2).
Таблица 1.Критерии органной дисфункции при сепсисе
| Система \орган | Клинико-лабораторные критерии |
| Сердечно-сосудистая система | Систолическое АД £90 mm Hg или среднее АД £ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Мочевыделительная система | Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (Pa02/Fi02) < 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль\л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
| Свёртывающая система | Число тромбоцитов < 100.000 мм3 |
| или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней | |
| Метаболическая дисфункция | рН<7,3 |
| дефицит оснований > 5,0 мЭк/л | |
| лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы | |
| ЦНС | Балл по шале Глазго менее 15 |
Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование и большинстве отечественных лечебных учреждений.
Таблица 2.Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment
| Баллы | |||||
| Дыхание (Pa02/Fi02) | >400 | £400 | £300 | £200£100 с респираторной поддержкой | |
| Коагуляция (Тромбоцитопе- ния Х 10З) | >150 | £150 | £100 | £50 | £20 |
| Билирубин м моль/л | <20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 |
| Артериальная (гипотензия) | нет | АД ср <70мм рт.ст. | Допамин £5 или добутамин (любые дозы)* | Допамин >5 или адр-н £0,1 или норадр-н £0,1 | Допамин >5 или адр-н > 0,1 или норадр-н >0,1 |
| ЦНС, шкала Глазго | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 | |
| Почки (Креатинин, ммоль/л) или объем мочеотделения | <110 | 110-170 | 171-299 | 300-440 500 мл/день | >440 < 200 мл/день |
*введение препаратов не менее одного часа (мкг/кг/мин).
Бактериемия и сепсис
Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса.
Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжёлых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%.
Само по себе наличие бактериурии даже с полирезистентным штаммом возбудителя является недостаточным для постановки диагноза осложнённой ИМП (как госпитальной, так и негоспитальной); необходимо наличие анатомической или функциональной аномалии мочеполовых органов или сопутствующего заболевания, предрасполагающего к развитию инфекционно-воспалительного процесса.
При осложнённой ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биоплёночной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях, а также возможно и в слизистых оболочках нижних мочевых путей. Примечательно, что бактериальные факторы значительно более важны для развития неосложнённых ИМП, в то время как при осложнённых формах заболевания на первый план выходят факторы со стороны пациента.
Возбудителями «катетер-ассоциированной ИМП» в 40% случаев являются грам-отрицательные микроорганизмы, реже—энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить Е. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans и др..
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов Е. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1 типа (рili); Р-ворсинок (рар); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина 1 (afa 1); антигенов полисахаридной капсулы микроба. Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности слизистой мочевых путей и проникать в их ткани. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биоплёнок и повреждению клеток организма. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.
Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов («ДАРМИС», 2011г.), в которые были включены 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 28 центров 20 городов России, Беларуси и Казахстана (из России в исследование было включено 903 штамма), свидетельствовали о несколько меньшем удельном весе Е. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. Причём Е. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, при этом ее частота выделения существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложнёнными (62,1%) инфекциями. В целом, частота выделения других возбудителей также значимо не различалась у пациентов с осложнёнными и неосложненными ИМП (табл. 3).
Таблица 3.Структура возбудителей внебольничных ИМП
Возбудитель_________________________ %
Неосложнённые ИМП, п=294_____________
| Acinetobacter spp. | 1,02 | |
| Candida spp. | 1,02 | |
| Enterobacter spp. | 1,70 | |
| Enterococcus spp. | 6,46 | |
| Escherichia | coli | 64,63 |
| spp. | 0,34 | |
| Klebsiella | oxytoca | 1,02 |
| pneumoniae | 8,50 | |
| Leclercia adecarboxylata | 0,34 | |
| Morganella morganii | 1,02 | |
| Proteus mirabilis | 4,08 | |
| Pseudomonas aeruginosa | 2,72 | |
| Serratia marcescens | 0,68 | |
| Staphylococcus ssp. | 5,10 | |
| Streptococcus agalactiae | 1,36 |
Осложнённые ИМП, п=614
| Acinetobacter spp. | 0,64 | |
| Candida spp. | 0,88 | |
| Citrobacter spp. | 0,64 | |
| Enterobacter cloacae | 2,61 | |
| Enterococcus spp. | 4,39 | |
| Escherichia | coli | 62,05 |
| spp. | 0,16 | |
| Klebsiella | oxytoca | 0,65 |
| pneumoniae | 10,10 | |
| Leclercia adecarboxylata | 0,16 | |
| Morganella morganii | 0,81 | |
| Plesiomonas shigelloides | 0,16 | |
| Proteus | mirabilis | 5,21 |
| vulgaris | 0,49 | |
| Providencia stuartii | 0,33 | |
| Pseudomonas aeruginosa | 4,72 | |
| Raoultella ornitholytica | 0,16 | |
| Staphylococcus spp. | 4,39 | |
| Stenotrophomonas maltophilia | 0,16 | |
| Streptococcus agalactiae | 0,98 | |
| Trichosporon spp. | 0,16 |
Необходимо учитывать, что для эффективного назначения антимикробных препаратов — основного и обязательного компонента терапии ИМП, недостаточно данных о структуре возбудителей без данных о чувствительности уропатогенов в регионе.